周围神经病的评估
周围神经损伤的评定与康复
(二)临床特点 肘关节水平损伤时，临床上表现为拇指、
示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及 环指桡侧半感觉消失。 若在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只有 拇指外展和对掌功能障碍。
正中神经损伤将使手的精细功能受到严重影
响，丧失技巧性活动的能力，如系鞋带、写 字等。
(三)康复治疗 对于感觉减退可以让病人触摸各种不同
之间失去平衡等因素，常易出现肌肉萎缩、肌肉挛缩、关节变形，预
防极为重要。 早期应做受累肢体各关节的被动活动，每天至少一 次．以保持受累各关节的正常关节活动度。对垂腕、垂足应使用夹板
将肋关节固定于功能位、踩关节背屈90度位。
3．继发性外伤 由于受果肢体的感觉缺失、易继发外伤，应注意对受累 部位的保护。若出现外伤，应选择适当的理疗因子进行理疗，以促进 伤口愈合。
• 诊断步骤： 1.首先确定有无臂丛损伤。 2.进一步区分根、干、束、支的损伤。 3.对根部损伤再区分节前节后损伤，因为 节前损伤表明预后不良，无自发恢复的 可能。 4.确定损伤的范围和程度。 5.功能状况评定。
(三)康复治疗
1．减轻局部炎症水肿，促进神经再生。 2．止痛治疗。 3．感觉重建。 4．增强肌力。
(二)临床特点
1.运动障碍 肩关节外展幅度减小。 2.三角肌区皮肤感觉障碍。 3.三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外 观，肩峰突出，形成“方形肩”。
(三)康复治疗
综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动 外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经 肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗 等）、药物等促进神经再生，增加肌力，促进肩 部感觉恢复。
促进神经再生 药物：神经营养因子、 神经节苷酯也有促进神经再 生作用 理疗：温热疗法 、激光疗法 、水疗法
「神经康复」周围神经损伤及康复评定方案
「神经康复」周围神经损伤及康复评定方案周围神经分为脑神经，脊神经和自主神经，遍及全身皮肤，黏膜，肌肉，肌肉，骨关节，血管及内脏等。
周围性神经损伤是指周围神经干或分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。
周围神经多为混合性神经，包括运动神经，感觉神经和自主神经。
损伤后的典型表现为运动障碍，感觉障碍和自主神经功能障碍。
损伤的原因造成周围神经损伤的原因有很多，大多可分为两大类：1、解剖因素：周围神经在解剖学通道内，有一段或一点受某些坚硬的，狭窄的组织结构压迫或肢体活动中，神经不断遭受摩擦而致神经损伤。
2、损伤因素：主要指外力导致的周围神经损伤。
周围神经损伤的分类周围神经可因切割，牵拉挤压等而损伤，使其功能丧失，按损伤程度，可分三类：1、神经功能障碍：神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性病变。
临床表现为无运动障碍，持续钝痛，数日或数周内恢复，无后遗症。
2、轴突断裂：神经受钝性损伤或持续性压迫，轴突断裂导致远端轴突和髓鞘发生变性，神经内膜管完整。
临床表现为神经分布区感觉运动丧失，肌肉萎缩，但多能自愈。
3、神经断裂：神经完全断离，神经功能完全丧失，需手术恢复。
临床表现周围神经损伤后，主要临床特点为受损伤神经支配的运动，感觉，交感神经及反射等功能出现不同程度的障碍。
1、运动功能障碍：周围神经损伤，其所支配的肌肉呈迟缓性瘫痪，主动运动、肌张力及反射均消失，随着时间延长，肌肉逐渐发生萎缩，程度和范围与神经损伤的程度和部位有关。
2、感觉功能障碍：可因神经损伤的部位和程度不同而有不同的表现。
如局部麻木，刺痛，灼痛、感觉过敏、感觉减退、感觉消失或实体感消失等。
3、疼痛：是周围神经损伤后的主要临床特点之一，可发生在神经损伤后的各个阶段。
主要表现有：灼性神经痛，刺激性神经痛，还有幻觉痛及神经瘤引起的残端疼痛等。
4、皮肤营养性改变：神经损伤后，其支配区皮肤无汗，光泽消失，表面粗糙并开出现脱屑，指甲可发生嵴状突起。
5、血管功能障碍：周围神经损伤后由于交感纤维同时受到了损伤，损伤神经支配的肢体血管的收缩及舒张功能减弱。
周围神经麻痹的中西医评定及疗效标准
4.3气血两虚：日久不愈，手足仍活动不灵，手足疼痛， 气血两虚：日久不愈，手足仍活动不灵，手足疼痛， 气血两虚
可见麻木肿胀，患者气短懒言，肌肉瘦削，舌绛或淡红， 可见麻木肿胀 ， 患者气短懒言 ， 肌肉瘦削 ， 舌绛或淡红 ， 苔白。脉细或弱。 苔白。脉细或弱。
1.常见病因 1.常见病因 2.单神经麻 2.单神经麻 痹的诊断要 点及评定标 准 3.肌电图检 3.肌电图检 查 4.中医分型 4.中医分型 5.疗效评定 5.疗效评定 标准
2.2.2评定标准 评定标准
评分 屈腕肌力 屈指 拇指对掌对指 感觉
5 4 3 2 1
Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ 0~Ⅰ
90%以上 75%-90% 50%-75% 25%-75% <25%
1.常见病因 1.常见病因 2.单神经麻 2.单神经麻 痹的诊断要 点及评定标 准 3.肌电图检 3.肌电图检 查 4.中医分型 4.中医分型 5.疗效评定 5.疗效评定 标准
2.4.2评定标准 评定标准
评分 足跖屈角度 足屈肌群肌力 感觉
4 3 2 1
>50º 病因 2.单神经麻 2.单神经麻 痹的诊断要 点及评定标 准 3.肌电图检 3.肌电图检 查 4.中医分型 4.中医分型 5.疗效评定 5.疗效评定 标准
2.1.2评定标准 评定标准
评 伸 桡 指 伸 力 拇 伸 力 分 腕 偏 总 肌 长 肌 拇指主动活动度 示中环指活动度 （ ） TAM （ ） TAM
4.1气滞血淤：损伤早期，局部肌肉乏力，肿胀淤血，偶 气滞血淤：损伤早期，局部肌肉乏力，肿胀淤血， 气滞血淤
周围神经炎诊断标准
周围神经炎诊断标准
周围神经炎是一种周围神经系统的疾病，其诊断标准通常包括以下几个方面：
1.症状和体征：周围神经炎的症状和体征包括肢体麻木、刺痛、灼痛、无力、肌肉萎缩、感觉异常等。
这些症状通常呈对称性，逐渐加重。
2.神经系统检查：医生会进行详细的神经系统检查，包括检查肌力、肌张力、反射、感觉等。
周围神经炎可能导致肌力减弱、肌张力降低、反射减弱或消失，以及感觉减退或丧失。
3.电生理检查：电生理检查如神经传导速度和肌电图检查可以帮助评估周围神经的功能。
这些检查可以检测神经传导速度的减慢或异常，以及肌肉的异常活动。
4.实验室检查：一些实验室检查可以帮助排除其他潜在的病因。
例如，全血细胞计数、血糖、维生素B12水
平等检查可以排除贫血、糖尿病、维生素缺乏等可能导致周围神经炎的疾病。
5.影像学检查：在某些情况下，医生可能会进行影像学检查，如磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT），以排除神经受压或其他结构性病变的可能性。
6.排除其他疾病：为了确诊周围神经炎，医生会排除其他可能引起类似症状的疾病，如颈椎病、腰椎病、多发性硬化等。
需要注意的是，周围神经炎的诊断需要综合考虑症状、体征、电生理检查和实验室检查结果，并排除其他可能的病因。
周围神经病模式及其电生理评估
• 苍白或青紫；无汗或多汗、指（趾）甲粗糙、溃烂； 阳痿、尿便障碍；直立性低血压、心率改变；等
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4
脊神经及其组成示意图
腹（前）侧和背（后）侧小根丝在神经孔内结合 ，形成混合的脊神经。脊神经分为前支和后支， 出椎间孔发出周围神经，分别支配肢体和椎旁肌肉。脊神经在分为前、后支之前，有交感神经纤维加 入，所以，脊神经为包含运动、感觉和交感纤维的混合神经
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13
脱髓鞘为主
l 沿神经行程多灶脱髓鞘
- 起病时；或病程早期 - 远、近端均受累
l 临床上
- 远端+近端 - 无力、感觉障碍
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14
脱髓鞘的电生理表现
① 潜伏期延迟/NCV减慢 ② 传导阻滞
近端波幅低于远端波幅(>50%)
③ 异常波幅离散
Abnormal temporal dispersion
1
2
3
4或5
5/6/2021
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33
检查原则
双侧检查，先检查一侧，再检查另一侧， 如果不对称，记录较差侧的最高评分
5/6/2021
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34
不同程度活动困难的具体定义
轻度困难：患者自觉轻度肢体无力，不影响日常的工
作和生活
中度困难：肢体无力困难，已经影响到日常的工作和
血管炎性神经病
混合性结缔组织病；结节性多动脉炎；类风湿性关节炎；系统性红斑狼疮
肿瘤性和副蛋白血症性神经病
肿瘤压迫及浸润；副肿瘤综合征；副蛋白血症；淀粉样变性
药物和中毒性神经病
酒精；其他药物；毒素；有机化合物（六碳、有机磷）；重金属（砷、铅、铊、金、铂/白金）；色氨酸
周围神经病诊断标准
周围神经病诊断标准
一、症状与体征
1. 感觉障碍：周围神经病患者通常会出现感觉障碍，包括感觉缺失、感觉过敏、感觉异常等症状。
2. 运动障碍：周围神经病患者可能会出现运动障碍，包括肌无力、肌肉萎缩、肌肉震颤等症状。
3. 反射异常：周围神经病患者可能会出现反射异常，包括反射亢进、反射减弱等症状。
4. 自主神经功能障碍：周围神经病患者可能会出现自主神经功能障碍，包括皮肤潮红、皮肤温度异常、心动过速等症状。
二、神经电生理检查
神经电生理检查包括肌电图和神经传导速度等检查，可以检测到周围神经病的神经电生理异常，如神经传导速度减慢、肌肉萎缩等。
三、神经影像学检查
神经影像学检查包括CT、MRI等检查，可以检测到周围神经病的神经结构异常，如神经根病变、脊髓病变等。
四、血液检查
血液检查可以检测到周围神经病的血液学异常，如维生素B12缺乏、甲状腺激素水平异常等。
五、病史与家族史
了解患者的病史和家族史，可以帮助诊断周围神经病。
例如，遗传性疾病引起的周围神经病通常有家族史。
六、病理学检查
对于一些难以诊断的周围神经病，需要进行病理学检查，以确定病变的性质和原因。
病理学检查包括肌肉活检和神经活检等。
周围神经病变评分标准
周围神经病变评分标准
一、感觉功能评估
感觉功能评估主要通过检查患者的感觉阈值是否正常来判断。
具体评估内容包括痛觉、温度觉、触觉、位置觉和振动觉等。
在每个测试点上，患者需对不同刺激强度进行感觉并作出反应，评估人员根据患者的反应判断其感觉功能状态。
二、运动功能评估
运动功能评估主要通过检查患者的肌肉力量、肌肉萎缩程度和肌张力等方面进行评估。
评估人员需对患者的各组肌肉进行力量测试，观察肌肉的形态，并检查肌肉的主动和被动活动状态。
根据检查结果，评估患者的运动功能状态。
三、自主神经功能评估
自主神经功能评估主要通过观察患者的排汗、皮肤温度、血管舒缩等方面进行评估。
评估人员可通过观察患者皮肤温度和出汗情况，了解其排汗功能是否正常。
同时，观察患者的皮肤颜色和血管充盈情况，了解其血管舒缩功能是否正常。
四、神经传导速度测定
神经传导速度测定是通过电刺激神经纤维，记录神经冲动的传导速度，以了解神经传导功能是否正常。
评估人员可对患者的正中神经、尺神经、腓总神经等常用神经进行传导速度测定，根据测定结果判断患者的神经传导功能状态。
五、神经病理学检查
神经病理学检查是一种通过病理组织学检查来了解周围神经病变的性质和程度的方法。
通过取患者的神经组织进行显微镜检查，可以观察到神经纤维的变性、坏死、再生等病理变化，从而对周围神经病变进行定性诊断。
六、症状评估
症状评估主要通过了解患者的病史和临床表现来进行评估。
评估人员需详细询问患者疼痛的性质、分布范围、伴随症状等方面的情况，并根据患者的自述进行症状评估。
同时，评估人员需注意排除其他类似疾病的可能性。
周围神经病评分量表的研究进展
选 用不 同的神经 病评分量 表进行评 估 。以下对各类 主要神 经病评 分量表进行介绍 ， 并对其应用 于周围神经病变研究 的
适用 范围、 局 限 陛和优缺点作一综 述。
靠的评估手段 。
２ 总神 经病评分与腓骨肌萎缩症神经病变评分 （ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ｓ ｃ ｏ ｒ ｅ ， Ｔ Ｎ Ｓ ） 是一种 综合 患者主观症状及 客观检查 的评估工具 】 。最初 的 Ｔ Ｎ Ｓ 版本通
性神经 病 （ ｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ｉ ｎ ｌ ｆ ａ ｍ ｍａ ｔ ｏ ｒ ｙ ｄ ｅ ｍｙ ｅ ｌ ｉ ｎ ａ ｔ ｉ ｎ ｇ ｐ ｏ ｌ ｙ ｒ ａ ｄ ｉ ｃ ｕ ｌ ｏ ｐ —
很好地 反映 Ｃ Ｉ Ｐ Ｎ的严 重程度及病 情变化 ， 对 糖尿病周 围 神 经病 （ ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｉ ｃ ｐ ｅ ｒ ｉ ｐ ｈ ｅ ｒ ａ ｌ ｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ，Ｄ Ｐ Ｎ） 的严 重程度 分 级、 病情变化 及实验研 究也 是一种可靠 的评估手段ｎ 。在随 后 的研 究 中临床 医师不断地简化 Ｔ Ｎ Ｓ ， 并 逐渐 出现 了去除 了 量化感 觉检 查及异 常运动症 状检查 的总神经病 评分精 简版 （ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｎ ｅ ｕ ｒ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ｓ ｃ ｏ ｒ ｅ — ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｅ ，Ｔ Ｎ Ｓ — ｒ ） 、 去 除 了神 经传 导检
过对 患者主 观的运动 、 感 觉和 自主神经症状 进行 问诊 ， 结 合 客观 的肌力 、 腱反 射 、 振动觉 、 量化 振动觉 、 量化 温度觉 和神 经 传导 检 查 ， 对 患 者 的周 围 神经 功 能情 况进 行 综合 评定 。 Ｔ Ｎ Ｓ 有ｌ １ 条评分项 目， 每条分为 ５ 级， 分别对 应 ｏ ＿ 分， 各项 目分数 之和为 总分 （ Ｏ —４ ＿ ４ 分） ， 总分越 高周 围神 经功能 障碍 症状越严 重 。Ｔ Ｎ Ｓ已广泛用 于化疗介导 的周 围神经病 （ ｃ ｈ ｅ —
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血压下降范围为 10mmHg,脉搏最 多增加10-12次/分
特发性直立性低血压和Shy-Drager综合征的患者，站立后收缩压降低≧20mmHg,舒 张压降低≧10mmHg，脉搏次数增加或减少超过10-12次/分，提示自主神经兴奋性增 高。
患者评估
时间过程： ①数天中急性发生的多发性神经病，通常与炎症性病变有关 ②数年逐渐进展的慢性病程，一般是一些遗传性或代谢性多发性神经病
GQ1
Miller Fisher综合征
90%以上的患者阳性
AMAN=急性运动轴突性神经病；GALOP=步态共济失调晚发起病的多发性神经病；MAG=髓鞘相关糖蛋白
2019/8/19
实验室检查
针对特定疾病的专门检测
结缔组织病和血管 炎
感染性病原体
抗核抗原谱、类风湿因子、抗Ro（SSA）、抗La（SSB）、抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA0谱、冷球蛋 白）
2019/8/19
郑秀
2019/8/19
主要内容
1
患者的临床表现
2
患者的评估
3
电诊断和实验室检查
4
糖尿病周围神经病的评估
知识回顾
神经系统
周围神经 中枢神经
脑神经 脊神经
2019/8/19
躯干神经 内脏神经
定义
一嗅 二视 三动眼 四滑 五叉 六外展 七面 八听 九舌咽 迷走 副神 舌下全
周围神经 =
2019/8/19
患者评估
发病年龄： ① 儿童期或成年早期发生的多发性神经病常常有遗传基础，也可能是潜在的炎症性病变
所致 ② 成年后期发生的多发性神经病，则代谢性、中毒性或炎症性疾病或原发性肿瘤的可能
性更大 ③ 新生儿期的单神经病，与发育异常或产伤有关 ④ 成年后期出现的单神经病，可能与嵌压或外伤有关
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病种 多发性单神经病 运动神经元变性 运动和感觉神经元变性 运动神经病 感觉神经病 自主神经病 多发性神经根神经病 多发性神经病 感觉运动性多发性神经病 其他
临床表现
感觉障碍：感觉纤维受累可引起麻木以及感觉受损。 ①疼痛 ②分离性感觉缺失：疼痛和温度受损，轻触、振动和关节位置保留。常提示脊髓损 害，周围神经病也可出现。
肱二头肌、肱三头肌腱检查
2019/8/19
膝腱检查
踝腱检查
临床表现
其他表现
① 自主神经功能障碍：包括体位性低血压、肢冷、体温调节性出汗障碍 、膀胱和直肠功能障碍以及阳痿。
② 神经增粗
2019/8/19
血压和脉搏的卧立位试验
体位
休息时间
测量内容
正常结果
卧位 直立位
数分钟 2分钟
脉搏、血压 脉搏、血压
家族背景
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电诊断
检测方法
腓神经运动（指短伸肌）
胫神经运动（拇展肌）
神经传导检 测（记录部
位）
腓肠神经 足底内侧神经 正中神经感觉（示指）
尺神经运动（小指展肌）
胫骨前肌，腓肠肌内侧头
拇展肌或第一背侧骨间肌（足）
针肌电图
阔筋膜张肌或臀中肌；臀大肌；腰骶段 棘旁肌
第一背侧骨间肌（手）
备注
脑神经(除嗅/视神经）
+ 脊神经（躯干/内脏神经）
类别 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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周围神经病的分类
病种 单脑神经病 多发性单脑神经病 多发性脑神经病 单神经根病 多发性单神经根病 多发性神经根病 单神经节病 多脑神经节病 臂丛神经病 单神经病
类别 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
代谢（空腹血糖/肾功能/肝功能）/甲状腺功能检查。免疫固定法进行血清蛋白电泳。 如欲观察糖耐量，可行糖化蛋白或葡萄糖耐量试验检测
尿液分析/免疫固定法进行尿蛋白电泳
胸部X线检查或胸部螺旋CT检查
2019/8/19
实验室检查
周围神经病变的自身抗体
类型 IgM/单克隆抗体
抗体 抗MAG
神经病的模式
注释
脱髓鞘性/远端/感觉为主的多发性神经病，CIDP病 50%血清蛋白电泳阳性
检查方法： 痛觉检查：用大头针的尖端和顿端交替轻刺皮肤，询问是否疼痛。 触觉检查：患者闭目，用棉花捻成细条轻触皮肤，询问触碰部位。 温度觉检查：用装冷水（0-10℃）和热水（40-50℃）的玻璃试管，分别接触皮肤，辨别冷、热感。
2019/8/19
临床表现
运动功能缺损：神经所支配肌肉的无力，严重病例可伴有肌萎缩及肌束震颤。 难以执行精细任务。
GALOP
感觉神经病伴步态共济失调
在诊断和治疗的作用不清
GD1
慢性感觉或感觉运动性多发性神经病
在诊断和治疗的作用不清
IgM抗体为主
抗硫脂类
慢性感觉性多发性神经病
血清蛋白电泳常阳性
GM1
多灶运动神经病
也见于运动神经元病
IgM抗体为主
GM1
AMAN,GBS
也见于运动神经元病
GD1
GBS/AMAN
在诊断和治疗的作用不清
2019/8/19
患者评估
职业史：沉重手工劳作者；重复性运动损伤者等 医疗史：代谢性疾病：糖尿病；原发性恶性肿瘤；结缔组织疾病：类风湿关节 炎，系统性红斑狼疮
2019/8/19
药物以及饮酒史
病种 感觉性神经病 以感觉性神经病为主 运动神经病 混合性感觉和运动神经病
患者评估
药物 氯霉素、顺铂、维生素B6、紫杉醇、多西他赛 乙胺丁醇、米索硝唑、甲硝唑 某些磺胺类 胺碘酮、氯喹、异烟肼、苯妥英、长春新碱
肌肉萎缩：是指横纹肌营养障碍，肌肉纤 维变细甚至消失等导致的肌肉体积缩小 2019/8/19
肌束震颤：是肌肉静息时由一个或多个运动单位自发性 放电导致肌肉颤动，呈短暂的单一收缩，见于各种下运 动神经元损伤疾病及某些正常人。
临床表现
腱反射（受损或消失）：反射弧中断 在多发性神经病患者中，踝反射通常最早消失，但健康老年人也可能缺如。
空肠弯曲菌、巨细胞病毒、肝炎全套、HIV、疱疹病毒、西尼罗河病毒检测、脑脊液分析
肠道疾病
腹腔疾病抗体（麦醇溶蛋白、谷氨酰胺转移酶、肌内膜）、维生素E水平、B族维生素水平；大多需要内镜 活检确认
结节病
血清血管紧张素转化酶、脑脊液分析
可在大多数患者进行 可在年龄<60岁或仅有轻微感觉症状的患者进行
可在下肢传导异常进行 可在大多数患者进行 可进行，旨在寻找远端受累的证据，或显示远端受累 的程度 如果远端肌肉异常，旨在评估腰骶神经根病或多发性 神经根病
2019/8/19
实验室检查
基本检测
血液学
生化和内分泌 尿 放射学
全血计数/红细胞沉降率或C反应蛋白/维生素B12/叶酸/维生素B12水平为正常低限时， 检测甲基丙二酸和同型半胱氨酸