术后随访样表
术后随访沟通制度
术后随访沟通制度目的：通过查阅病历直接观察病人并与病人交谈，了解病人恢复情况进行手术后康复指导，通过了解病人术中体会检查自己的工作，评价工作效果，总结经验，促进护理工作改进，通过加强与医生沟通，了解手术中护理工作不足之处，及时改进，提高手术护理质量，做到医、护、患三方满意。
访视对象：所有手术后住院病人及手术医生。
访视时间：手术后2-3 天访视人：手术巡回或器械护士。
访视内容：（一）继续服务保障，促进患者康复。
1、及时向患者报告手术成功的消息，告诉病人术中配合良好，以稳定患者情绪，乐观向上，加速康复。
2、了解术后异常情况，及时报告医生。
3、就现有不适，给予问候和疏导。
4、对手术历时长，特殊体位或身体虚弱者，重点观察局部皮肤有无破损，有无压伤等；及时发现并协助解决，观察切口情况，有无血肿渗液；身体恢复情况，有无呕吐、高热；腹部手术询问是否排气；颈部手术注意发音、吞咽情况；骨科手术注意肢体功能恢复情况，是否肿胀淤血；脑部手术注意瞳孔变化。
（二）解释病人提出的护理问题，重点是术后镇痛对肠蠕动的影响，留置管道对局部的刺激，植入假体的注意事项以及术后卧床的具体要求等，避免术后并发症发生（三）征求病人对护理服务质量的意见和建议，如手术间温度是否感觉舒适，接待是否热情，有助于评估术中护理效果。
请病人在访视表上打勾，针对问题与不足，制定措施，确保手术安全，促进病人尽早康复。
（四）征求医生对手术巡回及器械护士配合满意度、器械准备、器械完好率、手术间环境、温度、病人体位是否满意。
请医生在沟通表上打勾。
（五）每月收集术后随访沟通表进行分析总结、评价，提高手术室护理工作质量。
麻醉不良事件无责上报制度1 、医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、输液反应等。
2.麻醉机、监护仪、吸引器、中心供氧等故障。
3.非治疗意外跌倒、坠床、自残、自杀、猝死等，以及治安事件。
4.医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
以及因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
麻醉术后随访记录单
麻醉后随访记录单
麻醉术后再次访视记录
注：①NRS(数字分级法) 适用于文化程度较高的患者
0：无痛； 1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6：中度疼痛（睡眠受影响） 7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）
②Wong-banker(面部表情量表）用于急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者
0：非常愉快，无痛2：有一点疼痛；4.轻微疼痛；6.疼痛较明显8：疼痛严重10：剧烈痛
2
CPOT:0-8 ≥3就有意义
RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)
镇静目标–白天RASS0to-2，夜间-1to-3
Ramsay镇静评分：
1.不安静，烦躁
2.安静，合作
3.嗜睡，能听从指令
4.睡眠状态但可唤醒
5.呼吸反应迟钝
6.深睡状态，呼唤不醒。
活体肾移植供者手术前后生活状况随访调查
活体肾移植供者手术前后生活状况随访调查周文强;石炳毅;蔡明;钱叶勇;武洪文;匡国杰【摘要】To investigate the postoperative renal function and life quality of living donors in kidney transplantation , research included 68 donors who accepted living-donor kidney transplant in 309 hospital in 2008 and 68 random healthy people in the same period. Before the transplantation and at postoperation 7 days and 1 year, the health status of donors using the questionnaire survey and detected the renal function via clinical testing are studied It is resulted that life quality of living donors at preoperation, postoperation 7 days and 1 year is no significant difference compared to healthy people (P>0. 05). In the group of living-donors, the serum creatinine ( SCr) at postoperation 7 days, 24-hour proteinuria (24h SP) higher than those before operation, but not exceeding the normal range. Glomerular filtration rate (GFR) , creatinine clearance rate (CCr) significantly decreased. However, after operation 1 year the four indicators return to preoperative levels and there are no significant difference compared to healthy people (P >0. 05). It is conclused that renal function of living donors did not significantly decline after kidney transplantation. There are no significant difference between living donors and healthy people in the quality of live.%调查分析活体供肾供者术后的肾功能及生活质量情况.选取在309医院于2008年行亲属活体供肾移植的供者68例以及随机抽取的同期健康人68名为研究对象.于移植术前、术后7天和1年对研究对象采用调查问卷调查供者的健康状况和临床检验的方式分析肾功能的情况.结果供者术前、术后7d及1a的生活质量与健康人相比在统计学意义上无显著性的差异(P＞0.05)；供者术后7d血清肌酐(SCr)、24h蛋白尿(24 hSP)均高于术前,但未超过正常范围；肾小球滤过率(GFR)、肌酐清除率(CCr)均有所下降.但1 a后上述4个指标基本恢复到术前水平,而且与健康人相比在统计学意义上无显著性的差异(P＞0.05).活体供肾移植供者在切除单侧肾脏后肾功能未见减退,生活质量与健康人群相比显著性差异.【期刊名称】《科学技术与工程》【年(卷),期】2012(012)012【总页数】4页(P2929-2932)【关键词】肾移植;活体供者;生活状况;随访【作者】周文强;石炳毅;蔡明;钱叶勇;武洪文;匡国杰【作者单位】解放军第三零九医院全军器官移植中心,北京100091;解放军第三零九医院全军器官移植中心,北京100091;解放军第三零九医院全军器官移植中心,北京100091;解放军第三零九医院全军器官移植中心,北京100091;解放军第三零九医院全军器官移植中心,北京100091;解放军第三零九医院全军器官移植中心,北京100091【正文语种】中文【中图分类】R692肾移植是终末期肾病患者最佳的治疗方法，目前在世界各国肾移植已广泛开展，然而供体肾源的短缺一直是困扰肾移植的一大难题。
肿瘤科患者手术后随访记录表
肿瘤科患者手术后随访记录表随访记录表说明本随访记录表旨在详细记录肿瘤科患者手术后的恢复情况，以便医护人员对患者的病情变化进行持续监测和评估。
请根据患者的实际情况，准确、完整地填写以下信息。
患者基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____ 岁4. 住院号：________________5. 病历号：________________6. 手术日期：____ 年 __ 月 __ 日手术及病理信息1. 手术名称：________________2. 手术方式：________________3. 手术时间：____ 年 __ 月 __ 日4. 手术医生：________________5. 病理类型：________________6. 病理分级：________________7. 淋巴结清扫情况：________________ 随访信息第1次随访1. 随访日期：____ 年 __ 月 __ 日2. 随访医生：________________3. 体重：____ kg4. 身高：____ cm5. 血红蛋白：____ g/L6. 血小板：____ × 10^9/L7. 白细胞：____ × 10^9/L8. 肝功能：________________9. 肾功能：________________10. 不良反应：________________11. 康复情况：________________12. 下次随访日期：____ 年 __ 月 __ 日第2次随访（请参照第1次随访填写）第3次随访（请参照第1次随访填写）……特殊事件记录1. 手术并发症：________________2. 治疗相关不良反应：________________3. 疾病复发或进展：________________4. 家庭和社会支持情况：________________随访总结1. 患者目前总体状况：________________2. 后续治疗计划：________________3. 患者及家属注意事项：________________附录1. 患者手术前后影像学资料2. 患者手术前后病理资料3. 患者治疗方案及药物使用情况注：本随访记录表仅供参考，实际使用时请根据医院规定及患者病情调整。
中国肝移植术后随访技术规范(2019版)
■诊疗规范■中国肝移植术后随访技术规范（2019版）中华医学会器官移植学分会!摘要】随着肝移植受者数量的增加和生存时间的延长，加强术后随访对提高受者生存质量和移植肝长期存活至关重要。
为进一步规范肝移植术后随访，中华医学会器官移植学分会组织肝移植专家，总结国内外相关研究最新进展,并结合国际指南和临床实践，针对肝移植术后随访项目、随访频率、免疫抑制剂应用注意事项、生活指导和儿童受者生长发育监测等方面内容，制订《中国肝移植术后随访技术规范（2019版）》&!关键词】肝移植；随访；免疫抑制剂；生长发育1随访项目肝移植受者术后大多需终身服用免疫抑制剂，并定期监测肝功能和免疫抑制剂血药浓度等项目&移植医师通过定期随访了解受者康复情况，并根据相关指标变化做出综合判断，从而制订下一步治疗方案&1.1肝功能指标肝肝移植合疗的最指，包括总蛋白、白蛋白、ALT、AST、碱性磷酸酶、！谷氨酰转肽酶、直接胆红素、总胆红素和胆汁酸等&1.2目前，肝移植术后常用的免疫抑制剂主要有他克莫司、西罗莫司和环抱素&服用他克莫司和西罗莫司的受者需监测血药浓度谷值，服用环抱素的受者则需监测血药浓度谷值和峰值&1.3影像学检查肝移植术后随访影像学检查主要包括:胸部X 线、胸部和上腹部CT（酌情决定是否采用增强扫描）、MRI以及彩色多普勒超声检查&其中，彩色多普勒超声最常用于严密监测移植肝门静脉、肝静脉、下腔静脉、肝动脉以及胆道情况，超声难以诊断时,可进一步行CT或MRI检查&2随访频率肝移植术后3个月内每周随访1次,检查项目包括血常规、电解质、凝血功能、肝肾功能和免疫抑D0I：10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2019.04.005通信作者：夏强（上海交通大学医学院附属仁济医院，Email：xiaqiang@）制剂血药浓度&术后3个月时应全面复查，除以上项目外，增加乙型肝炎血清学五项指标、CMV和EB病毒DNA以及移植肝超声检查;成人肝移植受者还需行肺部CT,必要时行上腹部增强CT&术后3~6个月内,每2周随访1次&早期并发症常在术后6个月内发生，故此阶段随访频率较高&术后6~12个月，每月随访1次⑴&3免疫抑制剂应用注意事项（1）必须在规定的时间点服用免疫抑制剂,通常于6时和18时服用，变动范围不应超过20ml&（2）应空腹服用免疫抑制剂，服药前、后1h内不能进食&（3）—旦出现漏服、呕吐或腹泻，应及时报告移植医师，以调整和补充相应药物&漏服免疫抑制剂和服药后呕吐的处理措施见表1、2&表1肝移植术后漏服免疫抑制剂处理措施漏服药物距下次服药时间（h）处理措施<4立即补服全量，下次服药时间推迟2h4〜6尽早补服全量，下次服药剂量减半>6尽早补服半量，下次服药时间适当推后，两次服药间隔时间不能＜8h表2肝移植术后后呕吐处理措施服药后呕吐时间（min）处理措施0T<10加服全量10T<30加1c2量30T60加1c4量>60无需追加4生活指导4.1日常自我检查（1）注意观察食欲、体力和体质量的变化，学会检查脉搏、血压和体温等，观察睡眠及大小便情况,若出现精神萎靡、食欲差、头晕、乏力、发热、腹泻或便秘以及24h尿量＜400mL,应及时就诊。
出院病人随访登记本模板
出院病人随访登记本模板示例1:标题：出院病人随访登记本模板引言:出院后的随访是确保病人康复的重要环节，而随访登记本则是记录随访过程和结果的重要工具。
本文将提供一份出院病人随访登记本模板，供医疗机构和医护人员使用，以确保随访工作的规范性和信息的完整性。
正文:以下是出院病人随访登记本的模板，按照具体情况进行调整和补充。
出院病人随访登记表姓名：性别：年龄：住院号：职业：住址：联系电话：id号码：出院日期：随访日期：随访方式：随访者姓名及职务：主诉：生命体征（测量时间）：血压：脉搏：呼吸：体温：体重：复诊情况：复诊时间：复诊科室：结果：用药情况：药品名称用药剂量用药频率用药时长生活质量:饮食情况：睡眠情况：活动情况：日常生活能力：病情观察：症状改善程度：药物副作用：并发症情况：建议：饮食调整：锻炼建议：药物使用说明：其他建议：下次随访预约：日期：时间：随访科室：随访人员姓名及职务：结语:随访登记本的使用可以方便医护人员记录出院病人的康复情况，并提供指导和建议，以促进病人的康复和预防并发症的发生。
同时，这份模板也可以根据具体需求进行调整和补充，以适应不同医疗机构和病人的需要。
希望这份模板能够为医护人员提供一种便捷和规范的登记方式，从而提高出院病人的随访质量和医学管理水平。
参考资料:1. X医院出院病人随访管理手册2. Y医学杂志-出院病人随访登记本的设计与应用示例2:标题：出院病人随访登记本模板引言：出院病人的随访是医疗工作中必不可少的环节，可以有效监测病人康复情况和预防并发症的发生。
为了方便医务人员进行出院病人的随访工作，建立一份详细的出院病人随访登记本模板是非常有必要的。
本文将介绍一份简洁而又完整的出院病人随访登记本模板，帮助医务工作者们提高工作效率。
正文：I. 基本信息1. 病人姓名：2. 病案号：3. 性别：4. 年龄：5. 电话号码：6. 联系地址：II. 出院信息1. 入院时间：2. 出院时间：3. 主要诊断：5. 出院医嘱：III. 随访计划1. 随访时间：2. 随访方式：3. 随访人员：4. 随访地点：IV. 随访内容1. 一般情况- 体温：- 心率：- 呼吸：- 血压：- 体重：2. 病情恢复情况- 疼痛程度：- 活动能力：- 恢复进展：- 饮食情况：- 体力状况：3. 用药情况- 药物名称：- 用量：- 用法：- 不良反应：4. 检查结果- 化验结果：- 影像学检查结果：- 其他检查结果：V. 问题记录1. 出现的问题：2. 医生建议：3. 家属反馈：结论：出院病人随访登记本模板提供了一个系统化管理和记录出院病人随访情况的工具。
随访资料生存分析的统计学基础
2
25 19 19 23 20 29 19 154
3
23 18 16 21 16 26
4
19 18 14 18 16
5
18 18 14 16
6
17 16 13
7
17 16
8
17
120
85
66
46
33
17
1974年～1981年共手术243例，1974年手术29例，术后1年内死亡1例，活满 1年的28例，到1982年末，活满8年的17例。以次类推。
1 S (t ) SE[ S (t )] S (t ) nt dt
总体生存率的可信区间
假定生存率近似服从正态分布，某时点总体生存率的（1－a）％可 信区间，公式为：
S (t ) u / 2 SE[S (t )]
本例28月总体生存率的95％可信区间：
0.7144 1.96 0.1207
40 20
42 23
44+ 25
45 27
53 + 54 30 34
59 + 37 43 50
表3 肿瘤<3.0cm组生存率及标准误的计算
生存时间 t
14 19 26 28 29 32 36 40 42 44 45 53 54 59
死亡数 dt
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0
期初病例数 nt
3. 半参数法:介于参数法和非参数法之间，一般属多因素分析方法，
用于探讨生存过程的主要影响因素，其经典方法是Cox比例风险回 归模型。
随访研究的几个问题：
一、随访内容
1．开始随访的时间：入(出)院时间、确诊时间、 开始治疗时间等可作为随访开始的时间。如乳腺 癌的乳腺切除术后第一天或出院日、白血病化疗 后缓解出院日等，也可规定开始治疗日为随访开 始时间。
髋、膝关节置换术加速康复随访管理
髋、膝关节置换术加速康复随访管理一、随访目的人工髋、膝关节置换不同于一般的内植物手术，人工关节植入人体后行使关节运动和负重等功能，人工关节的材料、设计、病人的职业和使用习惯、医生的手术技巧等都影响其长期疗效。
良好的随访可以让医生追踪监测病人术后关节的功能状态，促进病人快速康复，早日恢复到术前的生活状态，以及及时发现病人可能存在的问题，如假体周围感染、假体松动等，为病人提供最合适的治疗方案，避免由这些问题引发更复杂和更昂贵的治疗结局。
此外，良好的随访机制为临床医生搜集病人术后相关资料也提供了便利。
二、随访时间设定髋、膝关节置换术后病人出院当天、出院后第3、7、10天由专人对病人进行电话随访;门诊随访时间一般为术后3周、6周、3个月、6个月、12个月，满一年以后每年门诊随访一次。
前3个月的随访主要为病人提供术后早期手术侧关节的功能康复训练和日常生活指导，并指导病人按需服用镇痛、辅助睡眠的相关药物，3个月以后的随访则是为了进一步的功能康复、指导病人逐步恢复社交和工作以及术后并发症的及早发现与预防。
具体随访时间应根据病人术后康复情况进行个体化设计。
其中术后3周左右及术后3个月、术后12个月是三个最为重要的随访节点。
术后3周左右时的随访要重点病人的疼痛、睡眠关节功能和伤口愈合情况，如病人主诉有疼痛或睡眠障碍需要根据病人实际情况继续使用镇痛药物或辅助睡眠药物;病人伤口愈合良好予以拆除缝线。
若术后3周随访时病人关节功能恢复满意，可酌情跳过术后6周的门诊随访，改为电话或邮件随访;若术后3周时的随访病人康复锻炼进展受阻，则需病人每周门诊随访一次，由门诊医生督促病人锻炼并检验锻炼效果。
术后3个月内是关节置换术后病人功能锻炼的黄金时期，术后3个月的随访以检验病人关节功能为主，同时可借助Harris评分或HSS评分等关节量表初步评估病人康复效果，并根据具体情况指导病人穿鞋袜、洗脚、下蹲等日常动作，并指导病人逐步由康复过度至正常的社交和工作。
胸科术后恶心呕吐随访记录表
胸科术后恶心呕吐随访记录表1、姓名【填空题】________________________2、床号【填空题】________________________3、住院号【填空题】________________________4、手术日期【多项填空】日期________________________5、镇痛泵配方【单选题】○ 舒芬太尼250ug+氟比洛芬酯300mg○ 舒芬太尼250ug+右美托咪定100ug○ 其他6、Apfel危险评分（术中无需填写）【填空题】（选填）女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史。
________________________7、手术持续时间【单选题】○ 小于1.5h○ 大于1.5h小于3小时○ 大于3小时8、麻醉方式选择【多选题】□ 支气管麻醉□ 气管插管麻醉□ 全身麻醉□ 非气插全麻□ 神经阻滞□ 椎管内麻醉□ 局部麻醉9、是否合并神经阻滞【多选题】（选填）□ 前锯肌神经阻滞□ 椎旁神经阻滞□ 肋间神经阻滞□ 竖脊肌神经阻滞□ 无10、性别【单选题】○ 男○ 女11、您的年龄是? 【单选题】○ 18岁以下○ 18~24岁○ 25~30岁○ 31~40岁○ 41~50岁○ 51~60岁○ 61岁及以上12、体重（kg) 【填空题】________________________13、ASA分级【单选题】请输入题干说明○ Ⅰ级患者无系统性疾病，身体健康，围麻醉期死亡率较低○ Ⅱ级患者有系统性疾病，但无脏器功能障碍，围麻醉期死亡率高于ASAⅠ级；○ Ⅲ级患者有系统性疾病及功能障碍，但尚能耐受手术；○ Ⅳ级患者有严重的系统性疾病及脏器功能障碍，手术麻醉的风险较大；○ Ⅴ级患者有严重的脏器功能障碍，生命体征不平稳，围麻醉期较为危险；○ Ⅵ级提示患者脑死亡14、体质指数（kg/M2) 【填空题】体质指数（kg/m2）=体重（kg）÷身高^2（m）________________________15、晕车史【单选题】○ 是○ 否16、胃肠道疾病史【单选题】○ 是○ 否17、吸烟史【单选题】○ 是○ 否18、偏头痛史【单选题】○ 是○ 否19、PONV史【单选题】○ 是○ 否20、吸入性麻醉药物使用【单选题】○ 是○ 否21、术前过分焦虑【单选题】○ 是○ 否22、术前镇静药物使用【单选题】如有镇静药物：○ 是○ 否23、术中阿片类药物使用【横向填空】瑞芬太尼________mg,舒芬太尼____mg,芬太尼_____mg，地佐辛_____mg24、术中活性药使用【多选题】□ 麻黄碱□ 去甲肾上腺素□ 去氧肾上腺素□ 其他25、术中活性药使用【单选题】○ 单词○ 多次○ 持续26、术中非甾体类药物使用【横向填空】凯纷_____mg27、术中激素【多选题】□ 地塞米松5mg□ 地塞米松10mg□ 甲强龙40mg□ 其他28、术中镇吐药物【多选题】□ 格拉司琼mg□ 托烷司琼mg29、术中【多项填空】补液量（ml)________________________尿量（ml)________________________出血量（ml)________________________30、苏醒室发生恶心呕吐【单选题】○ 是○ 否31、苏醒室NVDS评分【单选题】（选填）○ 0-无恶心呕吐○ 1-仅有恶心○ 2-有呕吐32、苏醒室NVAS评分【单选题】（选填）○ 1-4为轻度○ 5～6为中度○ 7～10为重度33、苏醒室镇痛药使用【填空题】（选填）________________________34、苏醒室止吐药物使用【填空题】（选填）________________________分割线35、术后6小时发生PONV 【单选题】○ 是○ 否36、术后6小时PONV发生可能诱因【单选题】（选填）○ 体位变动后○ 术后镇痛泵追加计量后○ 病房镇痛药物使用后○ 进食后37、术后6小时NVDS评分【单选题】（选填）○ 0-无恶心呕吐○ 1-仅有恶心○ 2-有呕吐38、术后6小时NVAS评分【单选题】（选填）○ 1-4为轻度○ 5～6为中度○ 7～10为重度39、术后6小时病房镇痛药使用【多选题】（选填）□ 凯纷□ 地佐辛□ 吗啡□ 强痛定□ 盐酸曲马多片□ 其他40、术后6小时止吐药物使用【多选题】（选填）□ 帕洛诺司琼□ 地塞米松□ 胃复安□ 其他请输入选项说明分割线41、术后6-24小时发生PONV 【单选题】○ 是○ 否42、术后6-24小时PONV发生可能诱因【单选题】（选填）○ 体位变动后○ 术后镇痛泵追加计量后○ 病房镇痛药物使用后○ 进食后43、术后6-24小时NVDS评分【单选题】（选填）○ 0-无恶心呕吐○ 1-仅有恶心○ 2-有呕吐44、术后6-24小时NVAS评分【单选题】（选填）○ 1-4为轻度○ 5～6为中度○ 7～10为重度45、术后6-24小时病房镇痛药使用【多选题】（选填）□ 凯纷□ 地佐辛□ 吗啡□ 强痛定□ 盐酸曲马多片□ 其他46、术后6-24小时止吐药物使用【多选题】（选填）□ 帕洛诺司琼□ 地塞米松□ 胃复安□ 其他请输入选项说明分割线47、术后24-48小时发生PONV 【单选题】○ 是○ 否48、术后24-48小时PONV发生可能诱因【单选题】（选填）○ 体位变动后○ 术后镇痛泵追加计量后○ 病房镇痛药物使用后○ 进食后49、术后24-48小时NVDS评分【单选题】（选填）○ 0-无恶心呕吐○ 1-仅有恶心○ 2-有呕吐50、术后24-48小时NVAS评分【单选题】（选填）○ 1-4为轻度○ 5～6为中度○ 7～10为重度51、术后24-48小时病房镇痛药使用【多选题】（选填）□ 凯纷□ 地佐辛□ 吗啡□ 强痛定□ 盐酸曲马多片□ 其他52、术后24-48小时止吐药物使用【多选题】（选填）□ 帕洛诺司琼□ 地塞米松□ 胃复安□ 其他请输入选项说明。
病例报告表CRF模板
XXXXXX临床试验病例报告表（Case Report Form）□□研究开始日期：______年____月____日研究结束日期：______年____月____日实施者：XXXXXXXXXXXXXXXX公司填表说明1、筛选合格者填写正式病例报告表。
2、病例填写务必准确、清晰，病历及本表作为原始记录，不得随意涂改，错误之处更正时，在错误处划一水平线居中，仍能看到其原始内容，将更正的记录写在旁边，并写上研究者的姓名和更改日期。
举例：原记录为：8.5 ，修改后式样为8.5, HHY 2010.7.293、填写本表一律使用黑色中性笔。
4、患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。
举例：张悦ZHYU,李新华LXHU,欧阳冰冰OYBB。
5、所有选择项目的□内用“X”标注。
（发现严重不良反应时需在24小时以内上报有关单位）试验流程图患者一般资料患者检查/诊断信息研究医师签名日期20___年___月___日一、入选标准二、排除标准研究医师签名日期20____年____月____日治疗前检查注：临床意义判定： 1＝正常；2 ＝异常但无临床意义；3＝异常但有临床意义；4＝未查。
研究医师签名日期 20__ 年月日术前评分研究医师签名日期 20__ 年月日操作流畅程度□流畅：视野清晰，便于控制仪器，对病灶进行有效的切除；□欠流畅：视野较清晰，可以控制仪器，能够对病灶进行操作；□不流畅：视野不清晰，无法顺利控制仪器，不能对病灶进行操作。
手术时间：□□□分钟实验室检查注：临床意义判定：1＝正常；2 ＝异常但无临床意义；3＝异常但有临床意义；4＝未查。
安全性评估患者术后情况：体温□□.□℃，血压□□□/□□□mmHg，心率□□□次/分，呼吸□□□次/分，脉搏□□□次/分术中及术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）手术过程是否对操作者有损害：□无□有，请详细描述研究医师签名日期20____年月日术后情况术后留置尿管时间：□□□小时，或□尚未拔管术后住院时间：□□天，或□尚未出院安全性评估患者术后情况：体温□□.□℃，血压□□□/□□□mmHg，心率□□□次/分，呼吸□□□次/分，脉搏□□□次/分目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）研究医师签名日期 20____年月日术后情况术后留置尿管时间：□□□小时，或□尚未拔管术后住院时间：□□天，或□尚未出院安全性评估目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）有效性评估研究医师签名日期20____年月日安全性评估目前术后是否出现并发症：□否□是，为□尿路感染、□尿路出血、□急性附睾炎、□尿道狭窄、□尿失禁、□再次手术、□尿路损伤穿孔、□其他________________（如发生并发症或其它伤害，须记录在不良事件中）有效性评估研究医师签名日期20__ 年月日试验过程中患者是否有合并用药：□无□有（请填写下表）研究医师签名日期20____年月日不良事件观察表如为严重不良事件，请填写严重不良事件表，并请在24小时内上报XXXX科学仪器有限公司、临床试验组长单位、伦理委员会和当地省级药品监督管理部门和国家食品药品监督管理局。
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良好一般差自理能力自理部分依 Nhomakorabea全部依赖
患者对回访态度
欢迎一般否定
患者对介入导管室工作评价
良好一般否定（建议：）
备注
xx医院介入导管室术后随访表
患者一般资料
姓名
性别
年龄
住院号
床号：
术前诊断
手术名称
术者
助手
手术日期
访视日期
访视人
与患者关系
本人家属
回访方式
电话随访上门随访
术后回访内容
意识
清醒模糊嗜睡昏迷
情绪
稳定紧张焦虑忧郁
伤口疼痛程度
无痛轻度中度重度
治疗结果
治愈好转无变化恶化
术后感染情况
无轻度中度重度
术后并发症
无有（备注：）