华法林用药指南
华法林的正确使用-药学部用药教育
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如何处理出血？
1.
较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验 结果减少华法林用量1/4-1/ 8。 明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。
2.
3.
严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出 血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止 后观察，在选择时机重新抗凝。
危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩 剂，以补充凝血因子。
华法林的正确使用
上海交通大学医学院附属新华医院 药学部临床药师 李平
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主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
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主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效? 三、如何选择华法林的剂量？ 四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
基因多态性
– 已经商品化的CYP2C9和 VKORC1
药物和食物
– 不是禁忌证 – 需要调整剂量和加强监测
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主要内容
一、华法林是什么样的药物？ 二、哪些因素影响华法林药效?
三、如何选择华法林的剂量？
四、如何监测华法林？ 五、哪些患者需要华法林？ 六、特殊情况的使用
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初始剂量
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常见问题
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华法林的剂量调整
患者长期服用华法林（3mg/天），剂量和INR
稳定（每月一次），目标INR为2.0-3.0。
最近3次连续测定的INR为
• 2.1
1.8
2.5
是否需要调整剂量？
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美国华法林药品说明书
美国华法林药品说明书美国华法林药品说明书1.介绍美国华法林是一种抗凝血药物，通常用于预防和治疗血栓症的形成。
本药品说明书将详细介绍美国华法林的用途、剂量、副作用等相关信息。
2.适应症美国华法林适用于以下情况：- 静脉血栓形成- 肺栓塞- 心房纤颤- 心瓣膜病- 人工心脏瓣膜植入术后3.用法和用量- 患者在使用美国华法林之前应首先接受凝血指标检测，以确定个体化的起始剂量。
- 剂量的选择应考虑到患者的疾病状态、年龄、体重、性别和其他相关因素。
- 初始剂量通常在2-5mg之间，每日一次口服。
- 根据凝血指标的变化，可能需要逐渐调整剂量，以维持合适的抗凝状态。
4.注意事项- 在使用美国华法林期间，患者需要密切监测凝血指标，例如国际标准化比值（INR）。
- 注意合理饮食，避免大量摄入富含维生素K的食物，因为维生素K可以影响美国华法林的疗效。
- 避免与其他药物相互作用，尤其是其他抗凝药物、抗生素和非处方药。
5.不良反应- 常见的不良反应包括出血、血肿、头晕、疲劳、恶心等。
- 去甲肾上腺素和维生素K可以用作美国华法林的拮抗剂。
6.孕妇和儿童用药- 孕妇和哺乳期妇女应在医生的指导下使用美国华法林。
- 儿童使用美国华法林的安全性和有效性尚未确立。
附件：本文档附带的文件包括：- 美国华法林使用指南- 鉴定不良反应报告表法律名词及注释：1.抗凝血药物：用于阻止血液凝块形成的药物。
2.凝血指标：用于评估机体凝血功能的指标。
3.国际标准化比值（INR）：用于标准化凝血指标的国际标准方法。
4.作为拮抗剂：指用于对抗另一药物或化学物质效果的药物或化学物质。
华法林用药指南范文
华法林用药指南范文华法林是一种抗凝血药物，常用于预防和治疗静脉血栓栓塞症、心房颤动、肺栓塞等血液循环系统疾病。
下面是华法林的用药指南。
1.适应症：华法林适用于已经形成的血栓，以及高风险患者的预防。
常见适应症包括静脉血栓栓塞症的治疗和预防、心房颤动时的凝血预防、心瓣膜置换术后的预防等。
2.使用方法：华法林是一种口服药物，一般每天一次。
初始剂量为4-5mg/日，视病情调整，最佳剂量视患者的INR（国际标准化比值）抗凝监测结果决定。
首次开始使用华法林前，患者需要使用其他的抗凝药物，如肝素，直到INR值达到治疗范围。
3.抗凝监测：华法林使用过程中需要定期测量INR值，以确保抗凝作用处于治疗范围内。
INR范围在2.0-3.0之间，对于特殊病例或特殊情况，可根据医生的建议进行调整。
4.相互作用：华法林与一些其他药物存在相互作用，如抗生素、非甾体抗炎药、阿司匹林等。
在使用华法林时，一定要告知医生正在使用的其他药物，以避免不良反应或药物之间的相互干扰。
5.饮食注意：华法林与维生素K有相互作用，所以在使用华法林期间应保持饮食的稳定，尽量避免大量摄入维生素K含量高的食物，如绿叶蔬菜、豆制品等。
6.不良反应：华法林使用过程中可能会出现出血等不良反应，如鼻出血、牙龈出血、黑便等。
如果出现不良反应，应立即告知医生，并遵循医生的指导进行处理。
7.操作注意：华法林是一种剂量敏感性药物，患者使用时一定要按照医生的指导进行操作，遵守用药规定，不要乱停药或改变剂量。
8.孕妇和哺乳期妇女：华法林可能对胎儿产生不良影响，因此，孕妇和哺乳期妇女应避免使用华法林，或在医生的指导下使用。
9.使用时间：华法林通常需要长期使用，甚至终身使用，医生会评估患者的病情和风险，并决定使用的时间长度。
总之，华法林是一种常用的抗凝药物，用于治疗和预防血液循环系统疾病。
患者在使用华法林期间需要定期监测INR值，注意饮食和其他药物相互作用，避免不良反应的发生。
华法林(warfarin)
华法林(warfarin)1概述华法林是公认的窄治疗指数药物（NTIDs）之一，并为中国、美国、日本和加拿大等国家的NTIDs目录所收载［1-2］。
华法林主要通过抑制维生素Ｋ依赖的凝血Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的生成和活化阻断凝血过程，从而发挥抗凝作用，临床上主要用于预防和治疗静脉血栓栓塞性疾病、心脏瓣膜病、心房颤动等疾病。
该药是我国医保用药，也被列入国家基本药物目录［3-4］，并为众多国内外相关指南或专家共识所收载，具有其他药物不可替代的地位［5-6］。
2安全用药提示2.1替换使用对于不同企业生产的华法林制剂，仍应谨慎替换或不替换。
使用其他华法林类药品代替，需增加额外的国际标准化比率（international normalized ratio，INR）监测［7］。
2.2警示以下情况均应禁用：①近期曾接受手术及手术后3日内，接受脑、脊髓及眼科手术患者；②有凝血功能障碍疾病、出血倾向者；③严重肝、肾疾病患者；④活动性消化性溃疡患者；⑤各种原因引起的维生素K缺乏症患者；⑥脑出血及脑动脉瘤患者；⑦组织器官损伤出血者；⑧感染性心内膜炎患者；⑨孕妇，因本品易通过胎盘而致畸胎及造成中枢神经系统异常，如妊娠早期接受本品，可导致“胎儿华法林综合征”，即造成胎儿发育不全畸形乃至死亡，因此，在妊娠早期3个月及后期3个月均应禁用本品。
此外，少量华法林可经由乳腺分泌进入乳汁，哺乳期妇女若每日服本品5～10mg，其血药浓度一般可达0.48～1.8μg/ml，乳汁中的药物浓度极低，对婴儿一般无影响，但仍需严密观察有无出血征象。
老年人用量需适当减少。
2.3治疗监测华法林最佳的抗凝强度为INR2.0～3.0，其剂量必须个体化，对体重低于50kg、老年或肝功能不全患者，需降低华法林的使用剂量，使INR控制在较低的有效水平（1.8～2.0）［8］。
治疗期间需定期以凝血酶原时间（PT）、INR检测值作为抗凝作用的靶值，并严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血情况，减少不必要的手术操作，避免过度劳累和易致损伤的活动。
华法林临床应用--科会
对规范化应用的华法林知识掌握不足
对华法林的合理应用顾虑过大
对阿司匹林的抗栓作用期望过高
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《华法林抗凝治疗的中国专家共识》解读
中华医学会 心血管病学分会
中国老年学学会 心脑血管病专业委员会
信谊借助顶级学术平台，推出适合中国人的华法林用药指南。 提高血栓栓塞性疾病高危人群的抗凝治疗率，促进国内华法林的规范化应用。
1）指南提出：更多关注和筛选出真正低卒中风险（Truly Lowrisk）的患者（65岁以下，孤立性房颤），这些患者不需要任何抗 凝治疗（OAC）。 2）更进一步强调采用CHA2DS2-Vasc评分对房颤患者进行更细致的卒中 危险分层。凡评分≥1的患者必须进行抗凝治疗。可选VKA（INR 2-3）或者NOAC。
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INR 5 9 20
严重出血/严 重过量
减量或
停用一次
停用 VK1 1-2.5mg
INR＜3后重新以 小剂量华法林开 始治疗
停用 VK1 3-5mg
若患者具有出血 高危因素，可考 虑输注凝血因子
肌注VK1（5mg）
新鲜血浆或浓缩凝血 酶原 VK1/12小时
*出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，阿司匹林或其他非甾体抗炎药
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罗氏“康固全”凝血检测仪
使服用华法林口 服抗凝的患者， 获得更加精准的 剂量调整；更加 便携的INR监测。
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华法林的临床应用
心房颤动 人工心脏瓣膜置换 心室附壁血栓 深静脉血栓 肺栓塞 其他
心血管疾病患者的长期口服抗凝治疗
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房颤的抗凝治疗
缺血性卒中与出血风险的评估
抗凝治疗
----是预防卒中和降低死亡率的关键！！！
华法林的临床应用
长期接受华法林治疗的患者由于饮食变 化，合并用药，治疗依从性差或酗酒 ACCP：美国胸科医师协会
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根据实际情况决定检测频率
华法林的监测频率
用药前常规检测，第3天必须测INR。 若第1次监测比值<1.5者，应将日剂量增加0.5；若比值>1.5，可
以暂时不增加剂量，根据第7天后监测结果而定，
在日常监测过程中通常按INR比值对剂量适当调整，每次增减0.5
毫克～1.0毫克
对于偶尔出现的比值波动，只要不低于1.5或超过3.5，可以继续
观察，至3～7天后继续复查后再作调整
第一周至少查 3 次，一周后改为每周一次，待检测结果达目标值
且稳定后（连续2次在目标范围），每4周测1次。
华法林的禁忌证
六、特殊情况的使用
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华法林治疗如同走钢丝，必须小心保持平衡
在钢丝上保持平衡本身就不容易，更要命的是一路上还会 遇到许多干扰，需要随时调整才能建立新的平衡 幸亏有了监测的护航，才使华法林能够在钢丝上 尽情舞蹈，成为长盛不衰的抗凝药物。
抗凝强度的监测
临床上使用的凝血活酶试剂有不同的来源，每一个批次的凝血活酶
INR异常升高的处理建议
INR 5 9 20
严ห้องสมุดไป่ตู้出血/ 严重过量 停用1-2次
减量或
停用一次
停用
VK1 1-2.5mg
#VK1 2-5mg
VK1 3-5mg
静脉VK1 （10mg）
新鲜血浆或浓缩 凝血酶原
VK1/12小时
*出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿司匹林或其 他非甾体抗炎药 #急诊手术或拔牙，快速逆转
⑶急诊手术和拔牙时需要快速降低 INR，可口服维生素K1（2-5mg）,
2020房颤抗凝药物选择及出血并发症处理指南推荐
2020房颤抗凝药物选择及出血并发症处理指南推荐预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节。
在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物（NOAC）抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后。
华法林使用要点华法林抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa的合成。
华法林可降低30%~50%相关凝血因子的合成率，抑制凝血因子活性，通过多个作用位点拮抗凝血过程。
完成临床评估后，应尽快启动华法林治疗。
不推荐给起始负荷量，建议初始剂量为1~3 mg/d、1次/d。
华法林的抗凝效果肯定，但治疗窗狭窄，不同个体的有效剂量差异较大，并易受多种食物和药物的影响，需常规监测抗凝，力求INR达到2.0~3.0。
INR在治疗目标范围内的时间越长，华法林疗效越明显。
稳定前应数天至每周监测1次，个体化调整剂量，可在2~4周达到抗凝目标范围。
此后，根据INR结果的稳定性可延长监测INR时间，每4周监测1次。
1次轻度升高或降低可不急于改变剂量，但应近期复查。
INR 如确实不在目标范围，可升高或降低原剂量的10%~15%，建议根据每周剂量进行调整。
调整剂量后应重复前面所述的监测频率，直到剂量再次稳定。
老年患者的华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，出血风险高，可适当增加监测频率。
表1 华法林剂量调整方案非维生素K拮抗口服抗凝药使用要点非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。
达比加群酯：2次/d，根据患者的情况选择1次150或110 mg。
如漏服达比加群酯，时间<6>6 h，则跳过该次服药，在下次服药的时间服用下次的剂量。
我国目前没有适用于老年肾功能不全患者的75 mg剂量的达比加群（美国FDA批准使用）。
利伐沙班：20 mg/次、1次/d，与餐食同用。
若肌酐清除率在15~49 ml/min间，或高龄、低体重，可用15 mg/次、1次/d[8]。
华法林治疗指南(可编辑)
华法林治疗指南（可编辑）华法林治疗指南华法林治疗指南一、药理学华法林药理学比较复杂，治疗窗很窄，即使很小的剂量-反应变化也可能导致血栓或出血。
但其疗效确切已被越来越多的医生认识和接受，如何正确使用华法林，合理监测调整剂量，已成为困扰临床医生的难题。
作用机制(一) 华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。
KH2通过对维生素K依赖性凝血因子?、?、?、?氨基末端谷氨酸残基的γ,羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。
除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。
作用机制(二) 香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。
维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。
应用大剂量的维生素K1治疗(通常 5mg)，通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。
药代动力学华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。
胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。
消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合，在肝脏中储积。
华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用;主要通过肾脏排除(很少部分进入胆汁)，只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。
影响药效的因素――遗传因素编码细胞色素P450的基因突变肝脏酶遗传多态性――与低剂量使用华法林时高出血并发症有关。
影响药效的因素――药物的相互影响(一) 消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学。
催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性，加快华法林代谢。
雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。
保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除(S-华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S-华法林异构体的代谢尤为重要)。
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华法林治疗指南作用机制（一）►华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素Ｋ还原形式KＨ２得形成。
►ＫＨ2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基得γ－羧化作用,使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面,加速凝血过程。
►除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素Ｃ与S 得羧化作用。
作用机制(二）►香豆素类药物抗凝作用能被低剂量得维生素K1拮抗.维生素Ｋ1在肝脏中得储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。
应用大剂量得维生素K1治疗（通常〉５mｇ)，通过启动维生素Ｋ环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。
影响药效得因素-—药物得相互影响(一）►消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学。
►催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性，加快华法林代谢。
►雌激素与口服避孕药可使血中凝血因子含量增加.►保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑与甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑能抑制S－华法林异构体代谢清除（Ｓ-华法林异构体比Ｒ—华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制Ｓ—华法林异构体得代谢尤为重要).►与之相反西米替丁与奥美拉唑能抑制Ｒ—华法林异构体代谢清除，适当延长ＰT。
►胺碘酮对S－与R—华法林异构体代谢清除都有抑制作用.影响药效得因素——药物得相互影响（一）►有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除,或干扰其它凝血途径增强华法林得抗凝作用。
如：二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天〉1、5g得水杨酸与对乙酰氨基酚、肝素等。
►阿司匹林、非甾体类抗炎药与高剂量盘尼西林,能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。
这些药物中阿司匹林最重要，因为它广泛应用于临床且作用时间长。
►红霉素与一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用得机制不清.►食物中维生素K摄入不足时，磺胺与广谱抗菌素能加强华法林得抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。
影响药效得因素——饮食►接受华法林长期治疗得病人对饮食中维生素K得变化非常敏感。
维生素K主要来自植物中得叶绿醌,叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成KH２,抵消华法林得抗凝作用。
►富含维生素k得食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。
每10０g 干燥食物中维生素ｋ得含量为，菠菜4、４ｍg、白菜3、2mｇ、菜花3、0ｍg、豌豆２、8mg、胡萝卜0、8mｇ、番茄0、6ｍg、马铃薯0、16mg、猪肝0、8mg、蛋0、8mｇ.影响药效得因素ﻫ-—疾病状态►肝功能异常(包括心源性肝损害）凝血因子合成减少,华法林作用加强。
►发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强.►腹泻、呕吐可影响药物吸收。
抗血栓作用►华法林得抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。
抗栓作用中凝血酶原与凝血因子Ⅹ减少比因子Ⅶ、Ⅸ减少更重要。
►凝血酶原体内半衰期较长为60-72小时,而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24小时，因此华法林得抗栓作用发生在治疗后6天，而抗凝作用发生在治疗后两天。
抗血栓作用得监测多数专家建议用凝血酶原浓度降低来反映华法林得抗栓疗效,此外也可用凝血酶原抗原水平、PＴ值监测抗栓疗效。
其中凝血酶原抗原水平比PT值更能准确反映抗栓活性。
华法林起始剂量5ｍg与1０ｍg凝血酶原降低率相似，因此华法林得维持量(每天5mｇ)比负荷量更合理。
二、口服抗凝治疗策略抗凝强度监测1、ＰT 就是抗凝治疗最常用得监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）得减少，但不够精确.２、IＮR 标准模型在１982年被采用，计算公式为ＩNR＝（PT／平均正常ＰT)ISI(ISＩ为国际敏感指数,代表凝血激酶反应性）剂量与监测（二)►华法林治疗开始阶段应每天监测INＲ，直到INR连续两天在目标范围内,然后每周监测２-3次共1—2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。
►调整剂量时需重新监测.由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量－反应有时会出现很大波动。
►华法林治疗得安全性、有效性取决于就是否将INR维持在目标范围内.IＮR高于目标上限时出血危险性急剧增加,INＲ低于2、０时栓塞危险性增加。
教育患者：抗凝治疗得风险；注意避免外伤；规律饮食;尽量不要同时应用其她抗血栓药物；定期检测IＮR;掌握药物剂量;按时服药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压.INR与出血危险性密切相关。
当ＩＮR〉４时出血危险性增加,＞5时危险性急剧增加。
►以下三种方法可降低IＮR：⑴停用华法林治疗⑵使用维生素Ｋ1⑶输注新鲜血浆与凝血酶原浓缩物目前尚无比较这些措施与临床终点得随机实验,主要根据临床选择治疗方法。
高INR治疗策略（二)►停用华法林ＩNR可在几天后降到正常。
静脉、皮下或口服维生素K１，IＮＲ将在24小时内降到正常。
►高剂量得维生素K1(如：10mg）可过度降低ＩNＲ,并在一周内引起华法林抵抗。
►静脉输注维生素K１起效快,但可引起过敏反应，没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重得并发症。
►维生素K1皮下注射效果不可预测,有时起效延迟。
►与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切得优点.口服低剂量得维生素K１能有效降低华法林引起得高INR，IＮR在４—10之间时，口服１、0—2、5mｇ维生素K１已足够，当INR＞1０时需口服5 mｇ维生素K1 。
2001年美国心胸内科医生协会（ＡCCP）ﻫ对降低高INR得建议（一）►⑴INR ＜5时，临床上无明显出血，不需要快速逆转IＮR，可将华法林减量或停服一次，并从小剂量开始应用,直至ＩＮR达到目标范围;►⑵INＲ在5-9之间,病人无出血及高危出血倾向，可停用华法林l-2次,INR降到目标范围后从小量开始使用;如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素Ｋ1(1—２、5mg）;►⑶急诊手术与拔牙时需要快速降低ＩNR，可口服维生素K１(2—5ｍg)，INR将在2４小时内降低；２0０1年美国心胸内科医生协会ﻫ对降低高INR得建议（二)►⑷INR>９但临床上无明显出血，可口服维生素K１(3—5mg）,INR将在24-4８小时内降低，必要时可重复使用;►⑸有严重出血或华法林过量（ＩNＲ〉20)时,可根据情况应用维生素Ｋ１(１0 mg）,新鲜血浆与凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。
每1２小时可重复给予维生素K1;►⑹出现威胁生命得出血或严重得华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗,同时缓慢静注维生素K1(1０ｍg）,必要时重复使用.出血问题—-最主要得并发症►危险程度与抗凝强度有关。
►其它影响因素包括：潜在得临床疾病;同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜得药物或其它影响维生素K依赖凝血因子合成得药物。
►严重出血与高龄(>65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。
75岁以上者剂量需减少１mｇ/d。
►INR〈３、0时发生得出血经常与创伤及胃肠道损伤有关。
►需要应用华法林而发生出血得病人，长期抗凝就是一个非常棘手得问题。
换瓣得病人如果INR在目标范围内发生出血，可将IＮR维持在2、0—2、5。
房颤者可将抗凝强度降到1、5－2、０或者用阿司匹林代替华法林治疗。
手术病人得抗凝治疗►多数病人术前4－5天停用华法林，使手术时ＩNR降到正常(＜1、２)，术前2—3天无抗凝剂保护（华法林空白期).口服维生素K1(２、5mg），华发林空白期可减少到2天。
►术前、术后华法林空白期内可给予肝素或分子量肝素治疗。
（换瓣者低分子量肝素疗效不确切，美国FＤA警告不建议换瓣者应用低分子量肝素Lｏveｎox预防血栓）根据血栓危险程度可选用以下治疗方法►口腔手术，可用氨甲环酸或氨基己酸漱口,而不需停用抗凝治疗。
５、心脏瓣膜置换术►欧洲心脏病学会颁布得指南建议抗凝强度应与栓塞危险程度成正比。
栓塞危险程度与植入心脏瓣膜类型有关。
第一代得瓣膜建议IＮR应维持在３、０-４、5;第二代二尖瓣机械瓣IN Ｒ应在3、0－3、5；第二代主动脉瓣机械瓣INＲ应在２、５－3、０.►美国心胸内科医生协会200１指南，ＡＣＣ与AHA建议大多数换瓣得病人INR应维持在２、5－３、5;生物瓣与二叶式主动脉机械瓣低危病人ＩNR可在２、0-3、0。
６、房颤(一）►五个抗凝治疗预防非瓣膜性房颤缺血性脑卒中得研究显示，抗凝治疗使脑卒中得危险性下降69％,其中华法林使脑卒中得危险性下降〉80％。
►大出血与颅内出血华法林组与对照组差别不大,小出血华法林组发生率偏高为3％。
►阿司匹林７５mg/d不能明显减少血栓形成, 阿司匹林3２5mg／d能使年轻病人脑卒中年危险度下降４4％。
６、房颤(二）►华法林与阿司匹林对预防非瓣膜性房颤体循环栓塞有效。
►华法林比阿司匹林有效但出血危险性高.►随机研究表明华法林使高危房颤病人（每年中风率>6％)中风绝对危险度降低更明显，而对低危险病人绝对危险度降低有限。
►INR维持在２－3时高危病人获益最大(十五攻关项目房颤脑卒中预防试验).►高危房颤病人有以下特征:中风或血栓前状态；年龄〉65岁；高血压；糖尿病;冠状动脉疾病;超声示中重度左室功能不全。
ACＣP推荐得口服抗凝药物适应症及相应得INＲ范围7、其它口服抗凝治疗指征1、瓣膜病引起得房颤2、窦性心率得二尖瓣狭窄3、一次或多次发生体循环栓塞半个世纪以来华法林得第一个替代品-—xｉmｅｌａgaｔraｎ(西米拉坦)►口服直接凝血酶抑制剂;剂量固定,无须监测；用药起效快,停药失效迅速；没有严重得药物食物相互作用。
►降低急性冠脉综合征患者主要心脏事件得危险（ESTＥEM )；预防静脉血栓栓塞(THRIVE）;降低房颤患者发生缺血性卒中与其她体循环栓塞事件得危险（ＳＰORTIF V）。
►一过性肝酶升高;出血。
►凝血酶除了参与凝血过程,还与平滑肌增生、血管生成、肿瘤细胞转移扩散等有关——尚需长期临床试验得观察.。