宿迁狂犬疫苗医院检查表
福建省狂犬病暴露预防处置门诊相关表格
附件9知情同意书狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要是由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级接触方式暴露医师建议患者/监护人员签名程度(在相应栏目划勾)符合以下情况之一者：确认接触方式可靠I级 1. 接触或喂养动物无则不需处理同意（）不同意（）2. 完好的皮肤被舔符合以下情况之一者：II级 1. 裸露的皮肤被轻咬轻度 1. 处理伤口同意（）不同意（）2.无出血的轻微抓伤 2. 接种狂犬病疫苗或擦伤符合以下情况之一者： 1. 处理伤口1.单处或多处贯穿性2. 注射狂犬病被动同意（）不同意（）皮肤咬伤或抓伤严重免疫制剂（抗狂犬III级 2. 破损皮肤被舔病血清/狂犬病人3. 开放性伤口或粘膜免疫球蛋白）被污染 3. 注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）;皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。
医院、卫生院安全检查表一
医院、卫生院安全检查表一
卫生院安全检查表
检查科室：
西药房、放射科、检验科、急诊科、门诊各科室、住院部、供应室。
检查内容：
1.消防设备配置是否齐全。
2.精神类药品保管情况。
3.库房环境是否达标。
4.辐射安全防护措施情况。
5.用电安全情况。
6.抢救物品、设备的维护情况。
7.氧气瓶使用安全情况。
8.预防患者伤害措施落实情况。
9.病房库房财产安全情况。
10.高危设备使用安全情况。
11.贵重设备安全保管情况。
12.保密安全。
检查结果：
检查发现以下问题：
1.消防设备配置不齐全。
2.部分精神类药品保管不当。
3.库房环境不达标。
4.部分科室辐射安全防护措施不完善。
5.部分科室用电安全存在隐患。
6.部分抢救物品、设备未及时维护。
7.部分氧气瓶使用不规范。
8.部分科室预防患者伤害措施未落实。
9.病房库房财产安全未得到保障。
10.部分高危设备使用不安全。
11.部分贵重设备安全保管不到位。
12.保密安全存在漏洞。
限期整改日期：一个月内。
检查人员：卫生院安全检查组。
检查日期：2021年6月1日。
狂犬病暴露处置门诊建设及表格填写要求2016
（二）预防接种汇总表的填写
• 逻辑关系： • 免疫人群总数=2-1-1第一针次+加强免疫第
一针次 • 动物致伤人数=伤势=伤口处理 • 暴露部位≥动物致伤人数 • 全程接种率=2-1-1第三针次/2-1-1第一针次
有免疫史 是指一年 内有狂犬 病疫苗免 疫接种史 者。
捕杀③发病死亡④不知道 在被动物致伤者注射第四 针疫苗时，通过询问后填 写。 如果动物发病死亡者，备
注中应注明死亡日期。
（一）狂犬病暴露人群预防性治疗门诊 登记表
接种日期
备注
填写清楚。 与动物致伤有关的一些因素可作为备注 填写。
包括：被动物致伤者是否发病死亡？伤 人动物是否发病死亡？死亡日期？
配套要求
• 3.冷链设施：至少有1台用于疫苗及被动免 疫制剂储藏的冰箱，冰箱冷冻室及冷藏室 分别配备测温计，内备有至少1周用量的人 用狂犬病疫苗及人用狂犬免疫球蛋白或抗 狂犬病免疫血清。
配套要求
• 4.消毒及抢救药品：
– 肥皂水、2～3%碘酒（75%酒精已删除）用于伤口清 洗及消毒。
– 急救药品柜，配备1：1000肾上腺素5支及其它急救 药品（盐酸异丙嗪50 mg×5支，地塞米松5mg×5支， 西地兰0.4mg×5支，重酒石酸间羟胺1ml×5支，洛 贝林3mg×5支，尼可刹米0.375g×5支，葡萄糖注 射液20ml×5支，葡萄糖酸钙注射液10ml×5支，5 ％葡萄糖250ml×3瓶，输液器2付）
• ㈢知情同意制度：建议门诊医生应向暴露者介绍狂犬病 暴露处置流程，说明常见的接种反应以及其他的注意事项， 对Ⅲ度暴露的伤口，应告知需同时注射被动免疫制剂。无
医院医疗质量安全检查表正反页
检查目录主要检查内容检查方法存在问题组织管理1.十五项核心制度掌握情况2.科室医疗质量与安全会议记录3.科室每年至少一次安全模拟演练4.科室业务学习情况1.提问科室十五项核心制度，回答至少十项2.小组召开会议，并有记录(1次/月)，内容为总结上月科室医疗活动工作存在的问题，以及需要与护理协调解决的事项3.科室年度演练记录4.科室业务学习记录医疗质量与安全疑难危重病例讨论制度1.查看科室相关讨论记录本会诊制度1.抽查会诊记录是否详细、完整。
2.提问：科间普通会诊48小时内，急诊会诊10分钟内危重患者抢救制度1.检查抢救记录本是否登记完整2.抢救器械和药品是否齐备，有无过期。
3.提问：危重抢救记录记录时间6小时内4.口头医嘱在什么情况下下达：紧急抢救5.查看科室出诊箱物品是否齐全术前讨论制度 1.随机抽查2份手术病历，查看术前讨论记录死亡病例讨论制度 1.查看科室近期死亡病例讨论登记本。
2.提问：死亡讨论应在患者死亡后2周内进行交接班制度 1.交接班记录是否完整齐全。
危急值报告制度1.查看科室危急值登记及病历中是否有危急值处理记录2.提问危急值处理流程病历管理制度1.随机查看科室运行病历4份，查看病历记录是否完整。
2.查看科室病案随访记录3.提问：入院记录记录时间24小时内首次病程记录 8小时内死亡、出院记录 24小时内手术记录 24小时内抗菌药物分级管理制度1.提问：抗菌药物的分级非限制限值、特殊2.我院现有的抗生素举例说明属于哪一类3.我院特殊使用级抗生素是头孢哌酮查房制度随机抽查4份病历；查相关制度是否落实。
相关知识在科室内随机抽查以下部分内容院感爆发、传染病上报流程、标准预防定义、手卫生定义、七步洗手法、心肺复苏步骤及要点、医疗垃圾分类。
本表一式两份，医务科留存一份，科室留存一份，入《质量与安全管理》档案盒被督导部门部门负责人意见反馈部门督导人员督导时间督导形式现场督导内容存在的问题及整改措施：上次存在的问题整改情况：检查者：科室负责人：。
犬伤门诊表格式病历
---------医院犬伤暴露门诊病历
一、基本情况
姓名：性别：（男，女）年龄体重
地址：药物、食物或其他过敏史：
既往狂犬疫苗接种史
急、慢性病史：
受伤地受伤时间就诊时间
伤人动物（犬、猫、鼠、）类别（家养,流浪）存活（是、否）伤人动物狂犬病疫苗接种史
外科情况
暴露分级
二、处理情况
1）犬伤暴露专用冲洗机、犬伤净冲洗液配套冲洗分钟。
2）肥皂水、流动清水交替冲洗分钟。
3）生理盐水冲洗。
4) 2%-3%碘伏消毒。
5）清创。
6）抗破伤风治疗（破伤风抗毒素、破伤风免疫球蛋白）（应用、拒绝）7）其他
被动免疫：人狂犬病免疫球蛋白支；规格 /支
生产厂家、批号
备注
狂犬疫苗接种注射：疫苗剂型：冻干、水剂；接种方案
生产厂家及批号
三、注意事项
1、疫苗接种期忌：酒、浓茶、咖啡、辛辣、海鲜等刺激性食物；剧烈运动及烈日下活动。
2、在抗体产生之前不得使用强的松、地塞米松、氯霉素等免疫抑制剂。
3、疫苗接种全程足量才能获得有效预防。
伤者必须在规定时间接种，凡因自己原因引起疫苗缺、漏、迟种造成不良后果的均自负。
4、注射狂苗或狂免后少数患者可能出现轻微的局部反应（红、肿、热、痛），一般可自行缓解，严重副反应应立即到医院对症治疗。
特别提醒：目前，任何预防狂犬病的方法因为受个体差异、咬伤部位、深浅、病毒浸入量的多少等因素影响，都不能保证对患者100%的保护，通过正确的预防处理，发病率可降到1%以下。
患者或家属签名：医生签名：。
狂犬病病人及暴露者个案调查表
表1.狂犬病病人及暴露者个案调查表县(市)名称：□□□□□□病例编号：□□-□□□一、一般情况1．姓名：2．出生日期：年月日3．年龄：岁/月4．性别：1男2女□5．职业：1农民2工人3学生4散童5干部6其它□6．住址：市县乡村二、暴露（被伤）及伤口处理情况1．暴露（被伤）日期：年月日地点：市县乡村2．暴露方式: 1咬伤2抓伤3其它□被伤性质：1单处伤2多处伤□程度：1浅痕2浅表伤口3深度伤口□出血与否：1未出血2出血□部位：1头面□2颈部□3躯干□4手臂□5手部□6下肢膝以上□7下肢膝以下□3．伤口处理：1未处理2自行处理3医生处理9不祥□处理日期：，距受伤小时处理地点：1在家2村级或私人诊所3乡级医院4县级/以上医院□医院名称：处理方式(1有0无9不祥)：1挤压出血□2清水冲洗□3肥皂水冲洗□4盐水冲洗□5消毒□6抗血清注射□7伤口缝合□三、预防注射1．暴露前免疫史？1有0无9不祥□免疫时间：年月日针次：针2．暴露后抗血清或免疫球蛋白注射？1是0否9不祥□注射时间：年月日剂量：有无过敏？1有0无9不祥□过敏表现：3．人用狂犬疫苗注射？1是0否9不祥□种类：1Vero 2地鼠肾3进口9不祥□厂家批号失效期注射地点：1在家2村级或私人诊所3乡级医院4县级/以上医院□医院名称：注射部位: 1三角肌2臀部3其它□首针日期：年月日距受伤小时针次间隔：，，，，，每针剂量：，，，，，完成针次，如未全程，原因：是否加强？1是0否9不祥□加强日期：年月日针次：针4．是否检测抗体：1是0否9不祥□检测日期：年月日抗体滴度：1:5．疫苗接种副反应：(1有0无9不祥)①局部反应：于第针时发生□红肿□硬结□淋巴结肿大□疼痛□搔痒□麻木□②全身反应：于第针时发生□发热□畏寒□皮疹□头痛□头晕□眼花□疲乏□恶心□呕吐□食欲不振□其它：□四、患者饮食、活动情况（感染至发病期间）（1是或有0否或无9不祥）大量或多次饮酒史□喝浓茶史□刺激食物□受凉史□受暑史□感冒□过劳□接种其它疫苗□其他□慢性基础性疾病史：（1有0无9不祥）肝硬化□慢性酒精中毒□糖尿病□高血压□肾脏病□其他□目前在用免疫抑制剂治疗：1有0无9不祥□五、临床资料1．暴露者状态：1发病2存活□2．发病时间年月日距暴露天。
医疗机构质量检查表
医疗机构质量检查表1. 机构基本信息
- 机构名称：
- 机构类型：
- 经营许可证号：
- 机构负责人：
- 联系
- 地址：
2. 检查内容
2.1 机构环境和设施
- 是否有合法营业场所，并符合相关法律法规要求？- 是否有充足的空气流通和必要的防护设施？
- 是否有清晰明确的紧急疏散预案和标示？
- 是否有安全可靠的电气设备和用电管理制度？
- 是否有清洁、整洁、无异味的环境？
2.2 医疗服务和人员
- 医疗人员是否持有有效的执业证书？
- 医疗人员是否按规定进行个人卫生和职业防护？- 是否有规范的医疗指导方针和流程？
- 是否有足够的医疗设备和药品供应？
- 是否有科学合理的医疗诊疗方案？
2.3 医疗安全管理
- 是否有医疗事故报告和处理制度？
- 是否有健全的药品和危险品管理制度？
- 是否有严格的手卫生和消毒操作规程？
- 是否有有效的医疗废物和污染物处理制度？
- 是否有规范的病案管理和隐私保护措施？
2.4 服务质量管理
- 是否有制定和实施相关质量管理文件和制度？
- 是否有规范的医疗服务流程和纪律要求？
- 是否有及时有效的对患者意见和投诉进行处理的机制？
- 是否有定期评估和改进医疗服务质量的措施？
3. 检查结果和建议
根据对以上检查内容的实地检查和资料核查，评估该医疗机构的质量状况，并针对存在的问题提出相应的改进建议。
4. 总结
本次质量检查对医疗机构的质量状况进行了全面的评估，发现一些存在的问题并提出了相应的改进建议。
医疗机构负责人应认真
对待本次检查结果和建议，及时采取措施改进医疗服务质量，确保患者的安全和满意度。
狂犬疫苗接种预检单
第二针
第三针
第四针
第五针
备注
预约日期
预检结果是否可以接种（打钩）
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
实际接种日期
医生签字
接种护士签字
致伤动物情况
延期接种签字
医生已充分告知狂犬疫苗接种的必要性及按时接种的重要性，受种者已经了解并承诺按预约接种日期来医院接种。受种者/监护人签字：
填表说明：1、如果预检结果不能接种请注明原因。2、如果受种者未及时来院接种请注明并受种者签字。3、致伤动物情况：①正常（伤人后14天）②捕杀③发病死亡④不知道。4、完成全程免疫后本预检单由接种护士收回并整理存档。
第一针
第二针
第三针
第四针
第五针
备注
预约日期
预检结果是否可以接种（打钩）
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
实际接种日期
医生签字
接种护士签字
致伤动物况
延期接种签字
医生已充分告知狂犬疫苗接种的必要性及按时接种的重要性，受种者已经了解并承诺按预约接种日期来医院接种。受种者/监护人签字：
填表说明：1、如果预检结果不能接种请注明原因。2、如果受种者未及时来院接种请注明并受种者签字。3、致伤动物情况：①正常（伤人后14天）②捕杀③发病死亡④不知道。4、完成全程免疫后本预检单由接种护士收回并整理存档。
狂犬疫苗接种预检单
狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。