压力性损伤护理新进展

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压力性损伤护 理新进展
内容提要
➢足跟部压力性损伤 ➢2019NPUAP压力性损伤预防与治疗快速参考指 南
足跟部压力性损伤不容忽视
虽然压力性损伤的预防在各大医院已经备受重视，但足 跟部压伤的预防并没有得到特别关注，由于足部特殊的解 剖结构与生理特点使其成为压伤的高发部位之一，调查显 示足跟部压伤占所有压伤病例的1/5~1/4，且足跟部是发 生深部组织损伤（DTI）的最常见部位，占到所有DTI病例 的80%以上。而且DTI的特点是发展迅速，深度未知，目前 我们对于DTI并没有太好的治疗手段。足跟部压伤通常很 难愈合，病程较长，会极大的增加患者的死亡率和截肢率。
如何发现高风险患者
➢Braden评分常不能很好的预测跟部压力性损伤，有研究发现足跟部压力性损伤 大多出现在Braden评分的低风险患者中。
➢与足跟压伤相关的内在因素包括： •跟部感觉障碍（糖尿病神经病变、中风、手术后神经阻滞、止痛） •减少下肢血供的疾病（外周血管疾病、使用血管紧张素药物等） •下肢虚弱（髋关节骨折、全膝置换等） •此外，低白蛋白、尖突的跟骨、双脚肥大、低踝肱指数（ABI＜0.8）都是跟部压伤 发生的危险因素。
对于卧床超过12小时的患者增加以下预防措施：
7、用枕头垫高跟部。 8、对于躁动患者，用泡沫敷料保护，避免摩擦损伤。 9、每2小时翻身一次，避免跟部受压。 10、让患者尽早结束卧床。 11、教清醒的患者每小时活动足踝一次。
对于高风险患者增加以下措施：
12、减压靴。 13、每班次检查靴子的合适度，必要时重新摆放。 14、避免膝关节过分伸展。 15、足踝不活动，包括足背屈等。 16、考虑使用跟部保护器，让踝关节保持90度。 17、如果可能，每天让患者离床3次。
（2）检查有压力性损伤风险人的皮肤，以确定是否有红斑。（A）
（3）用指压法或透明圆盘法鉴别可褪色的红斑与压之不褪色的红斑， 并评估红斑的程度。（B1）
（4）评估皮肤和软组织的温度。（B1）
（5）评估水肿，并评估与周围组织相关的一致性变化。（GPS）
6、营养评估及治疗：
（1）对有压力性损伤风险的个体进行营养筛查。 （B1）
➢因此在评估跟部压力性损伤风险的时候，需要结合通用的压力性损伤评估系统与 跟部压力性损伤特定的风险因素。
预防重于治疗
卧床患者跟部压力性损伤一般预防措施：
1、每班检查足部与跟部，记录跟部皮肤完整性。 2、检查后跟时要脱掉袜子或靴子。 3、避免穿戴过紧的袜子。 4、检查脚部与踝部的动脉搏动（足背动脉和胫后动脉）， 查看跟部是否有水肿。 5、每天应用护肤乳涂抹，保护皮肤。 6、不要对跟部骨突部位按摩。
2、体位变化和早期活动：
（1）除非有禁忌症，否则需要按个体化的治疗计划对所有有压力性损伤风险
的患者进行体位变换。
（B1）
（2）实施体位变化的提醒策略，来促进体位变化方案的落实。建立翻身实施
表。
（B1）
（3）对患者实施体位变化，使用能够减少摩擦力和剪切力的手动技术操作和
设备，以减轻和再分配体力
（B2）
4、使用Braden评估量表进行压力损伤风险评估量表，包含全面的皮 肤评估，并使用补充的评估工具来评估其他风险因素（如营养不良的 风险），用临床判断来解释评估的结果。（GPS）
5、皮肤和组织评估：
（1）对压力性损伤风险患者进行全面的皮肤和组织评估，入院后尽 快评估，作为风险评估的一部分，根据个人的压力损伤风险程度定期 评估，出院前评估。（GPS）
（4）体位变化时，使用30˚侧卧位，而不是90˚侧卧位。（C） （5）避免长时间卧床，鼓励坐在合适的椅子或者轮椅上，但是时间不可过长。
（B1） （6）对于危重病人来说翻身可能影响生命体征稳定，经常进行小的局部翻身 作为规律翻身的辅助。（C） （7）对有压力性损伤风险的患者使用交替压力空气床垫。（B1）
减压器械
1、枕头类 注意枕头与腿部长轴一致，一般用于腿部不能移动的患者。
减压靴
用于高危患者、腿部经常移动的患者和有迁延不愈溃疡的患者， 可以有各种材质，包括充气塑料、泡沫、人造纤维等。选择时要根据 支撑力、舒适度、是否能预防足下垂等要求。WOCN不推荐使用合成 羊皮材质。目前缺少相关证据证明哪种材质效果最好。
病理生理
足跟部向后突出，卧床时受力较大，床垫不合适时受力更大，跟骨表 面的软组织较少，缺少缓冲，极易发生溃疡和疼痛。患者在床上移动时会 因为剪切力和摩擦力增加压力性损伤发生的风险。老年患者足跟部毛细血 管和软组织减少，血流供应变差，糖尿病患者因为周围血管病变和周围神 经病变，均增加压力性损伤发生的风险。由于足跟部独特的解剖结构，又 位于身体远端，当患者有心血管疾病或周围神经血管病变时，常常易发生 压伤。
小结
足跟部压力性损伤发生率较高，会显著增加患者截肢风险 和死亡率。所有卧床患者均为高危人群，大部分的压力性损 伤评分系统都无法准确预测足跟部压伤的发生风险。临床经 验发现不同的床垫系统均无法显著降低跟部压力性损伤发生 的风险。
因此，增加医务护理人员和病患家庭的风险意识，及时发 现与预防风险因素，改进医院的流程管理等，可以显著降低 跟部压伤的发生。
量如何）提供直接证据，3.大多数研究的结果是一致的，但结果
可能解释不一致。
C
1.5级研究（间接证据），例如，在正常人身上的研究受试者，
患有其他类型慢性创伤的人，动物模型，2.无法解释的矛盾证据
反应了围绕这个主题的不确定性。 NhomakorabeaGPS
良好的实践声明：所例举说明无证据支持，但指南管理小组认
为对临床实践有重要意义。
2019NPUAP压力性损伤预防与治疗快 速参考指南
证据等级
A
1.超过一个高质量研究提供直接证据，2.证据一致。
B1
1.提供直接证据的中等或低质量的一级研究，2.提供直接证据的
高质量或中等质量的二级研究，3.大多数研究的结果是一致的，
但结果可能解释不一致。
B2
1.提供直接证据的低质量的二级研究，2.3级或4级研究（无论质
（2）有营养问题的个人邀请营养师会诊，使用营养风险筛查NRS2002评估表进行营养筛查，针对营养不良或有营养不良风险的个人 制定实施个性化营养计划。 （B2）
二、护理：
1、预防性皮肤护理： （1）实施护肤方案：保持皮肤清洁和适当的水分，失禁后立即清洁皮肤， 避免使用碱性清洁剂，用皮肤隔离产品保护皮肤不受水分侵害。 （B2） （2）针对有压力性损伤风险的皮肤，应避免用力摩擦。 （GPS） （3）有压力性损伤风险的尿失禁患者，使用高吸收性尿失禁产品。（B1） （4）对有压力性损伤风险的患者，使用低摩擦系数的纺织品。（B1） （5）有压力性损伤风险的患者，使用柔软的多层泡沫敷料保护皮肤。（B1）
一、风险因素评估
1、入院后两小时内进行压力性损伤风险筛查，并在此之后定期进行 筛查，以确定存在压力性损伤风险的个体。（GPS）
2、在入院后出现状态改变后，根据筛查结果进行全面的压力损伤风 险评估。（GPS）
3、针对那些可能发生压力性损伤风险的个人，制定并实施一项基于 风险评估的预防计划。（GPS）