压力性损伤的预防与护理(2019)
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压力性损伤的预防及护理
（三）压力性损伤的评估
✓ 压力性损伤好发于长期受压及缺乏脂 肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄 的骨隆突处。
✓ 卧位不同，受压点不同，好发部位亦 不同。
✓ 仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘 部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部。
✓ 侧卧位：好发于耳郭、肩峰、肋骨、肘 部、髋部、膝关节内外侧及内外踝处。
✓ 俯卧位：好发于面颊部、耳郭、肩部、 女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及 足尖处。
（三）压力性损伤的评估
1.风险因素与风险评估
项目
1
感觉：对压力相关不 适的感受能力
完全受限
潮湿：皮肤暴露于潮 湿环境的程度
持续潮湿
活动力：身体活动程 度
限制卧床
移动力：改变和控制 体位的能力
完全无法移动
营养：日常食物摄取 状态
非常差
摩擦力和剪切力
有问题
Braden量表
分值/分
2
3
非常受限
轻度受限
潮湿 坐位
• 生理情况见于运动、饮酒后；病理情况见 于发热性疾病，如肺炎球菌性肺炎。
• 原因：单位容积血液中还原血红蛋白含量增高。 • 皮肤呈青紫色，见于口唇、耳郭、面颊和肢端。
黄染
• 原因：黄疸、胡萝卜素增高、长期 服用含有黄色素的药物。
• 表现：皮肤黏膜发黄。
颜色
色素沉着
一、皮肤评估
• 原因：皮肤基底层黑色素增多。 • 生理情况：身体外露部分以及乳头、腋窝、生殖器官、
• 局部皮肤完好，出现压之不褪色的局限性红斑， 通常位于骨隆突处。与周围组织相比，该区域可 有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。肤色较 深者因不易观察到明显红斑而难以识别，可根据 其颜色与周围皮肤不同来判断。
了解手术室压力性损伤的预防与护理
了解手术室压力性损伤的预防与护理压力性损伤主要是由于人体局部皮肤组织受到了压迫，而产生的缺氧、缺血，进而导致的压迫部位皮肤出现的组织溃烂，这种现象在手术后的恢复中比较常见，因此如何进行正确的预防以及护理尤为重要。
对此，本文就为大家详细科普医院中护理人员是如何解决压力性损伤的。
1.什么是压力性损伤压力性损伤指的是病人在手术中由于局部皮肤受到长时间的压迫，导致了局部血液循环不畅，发生了缺氧以及缺血的情况，使得压迫部位的皮肤组织出现了坏死，进而逐渐溃烂。
术中压力性损伤一般会在手术期间或者手术结束之后的几个小时~6天内发生，通常在手术后的1~3天最为常见。
压力性损伤主要分为两大类，一是医疗器械相关性压力性损伤，指的是由于病人在治疗或者诊断期间，应用到了一些医疗器械造成的损伤，这种损伤的部位形状往往与器械的形状相同；另一种是黏膜压力性损伤，指的是使用医疗器械治疗的位置受到压迫造成了压力性的损伤，主要包括了阴道黏膜、鼻粘膜、口腔黏膜等。
2.手术室压力性损伤形成的原因2.1手术时间一般来说，人体皮肤部位所能够承受的压力一般不能够超过2小时，若是超过了这一时间，并且压力大于69.87mm Hg时就会发生不可逆的损伤。
而手术治疗中常常会出现时间较长的被动体位，因此很容易出现局部血液循环不通畅而产生压力性损伤。
2.2手术体位手术期间采取斜仰联合截石位、侧卧位、侧俯卧位、仰卧位、俯卧位都会比较容易出现压力性损伤。
2.3麻醉因素麻醉药物的使用往往会导致血流动力学出现改变，也会使人们的感觉功能受到限制，使得人体自主调节的作用消失，压迫局部血管，产生血压降低而导致的组织灌注不足，最终造成血液循环不通，局部组织缺氧缺血比较严重，出现压力性损伤。
2.4手术间温湿度手术期间若是温度过低的情况下，会导致人体外周血液循环不畅，降低了皮肤的抵抗能力；而若是温度过高，还会导致缺氧现象，这两种情况都会增加压力性损伤的几率。
2.5手术病人若是病人的皮肤潮湿，往往会导致身体与手术的床面贴合的过紧，增加剪切力而形成压力性损伤。
压力性损伤的预防与护理
压力性损伤的分期与治疗原则
不可分期的压力性损伤:掩盖了全层皮肤和组织缺损 必须清创后才能准确分期
全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤程度。 一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损 伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂(即干燥、附着、 完整，无红斑或波动感)时不应将焦痂去除。
治疗原则
渗液较少 渗液较多
保护皮肤 预防感染
水胶体敷料（透明贴或溃疡贴） 泡沫敷料+水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）
压力性损伤的分期与治疗原则
3期压力性损伤:全层皮肤缺损
全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外 包(创面边缘会有卷边)。可能呈现腐肉和/或焦痂。 损坏组织深部按解剖位置而异;脂肪较多的部位可能会呈 现较深的创面。
2016年
压力性损伤 1期:指压不变白红斑,皮肤完整 2期:部分皮层缺失伴真皮层暴露 3期: 全层皮肤缺失 4期:全层皮肤和组织缺失
不可分期
不可分期:全层皮肤和组织缺失,损伤程度被掩盖
可疑深部组织损伤
深部组织损伤:持续的指压不变白,颜色为深红色,栗色或紫色
罗马数字 (I、Ⅱ、Ⅲ、IV)
阿拉伯数字 (1、2、3、4)
潜行和窦道也可能存在。
治疗原则
清洁创面 预防感染 促进愈合
压力性损伤的分期与治疗原则
4期压力性损伤:全层皮肤和组织的损失 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌 腱、韧带、软骨或骨。
治疗原则
渗液较少 渗液较多
去除坏死 组织
预防感染
促进愈合
水胶体敷料（透明贴或溃疡贴） 泡沫敷料+水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）
可疑深部组织损伤
深部组织损伤
医疗设备相关压力损伤 粘膜压力性损伤
2019版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》解读
➢新指南强调了压力性损伤可能与医疗器械相关， 压力性损伤的发生不仅局 限于体表皮肤， 也可能发生在黏膜上、 黏膜内或黏膜下。黏膜(呼吸道、 胃肠道和泌尿生殖道黏膜)压力性损伤主要与医疗器械有关。
➢在临床中， 医务人员不应只关注体表皮肤， 也应重视医疗器械引起的黏膜 压力性损伤。
1期（stage1）
➢ 确保床面足够宽，患者翻身时不会接触床栏杆。 (C, ↑)
➢ 对于肥胖患者，选择增强压力再分布、降低剪切力、控制微环境的支撑面。 (GPS)
风险因素与风险评估
压力性损伤风险因素
➢ 糖尿病(A，↑↑) ➢ 灌注和循环不足(B1，↑) ➢ 体温升高(B1，↑) ➢ 压力点皮肤状态变化（GPS） ➢ 压力点疼痛（GPS） ➢ 总体和精神健康状态（GPS）
➢氧合不足（C，↑） ➢营养状况受损（C，↑） ➢皮肤潮湿（C，↑） ➢高龄（C，↑） ➢感官感觉受损（C，↑）
风险因素与风险评估
压力性损伤的风险评估
➢患者入院后尽快进行压力性损伤风险筛查，并定期识别存在发生压力性损伤风险人群。 ➢入院后及病情变化时，在筛查结果指导下进行全面的压力性损伤风险评估。 ➢对识别出的存在发生压力性损伤风险的患者制定和实施基于风险的预防计划。 ➢进行压力性损伤风险评估时：
• 使用结构化风险评估工具 • 包含一次全面的皮肤评估 • 评估额外风险因素对使用的风险评估工具进行补充
➢血液检验结果（C， ）
风险因素与风险评估
特殊患者压力性损伤风险因素
➢考虑术前制动时间、手术持续时间及美国麻醉医师协会身体状况分类对手术相关压力性损伤风险 的影响。(B2，↑)
➢考虑下列额外的危险因素对危重症患者发生压力性损伤的影响：重症监护持续时间、机械通气、
↑
➢在临床中， 医务人员不应只关注体表皮肤， 也应重视医疗器械引起的黏膜 压力性损伤。
1期（stage1）
➢ 确保床面足够宽，患者翻身时不会接触床栏杆。 (C, ↑)
➢ 对于肥胖患者，选择增强压力再分布、降低剪切力、控制微环境的支撑面。 (GPS)
风险因素与风险评估
压力性损伤风险因素
➢ 糖尿病(A，↑↑) ➢ 灌注和循环不足(B1，↑) ➢ 体温升高(B1，↑) ➢ 压力点皮肤状态变化（GPS） ➢ 压力点疼痛（GPS） ➢ 总体和精神健康状态（GPS）
➢氧合不足（C，↑） ➢营养状况受损（C，↑） ➢皮肤潮湿（C，↑） ➢高龄（C，↑） ➢感官感觉受损（C，↑）
风险因素与风险评估
压力性损伤的风险评估
➢患者入院后尽快进行压力性损伤风险筛查，并定期识别存在发生压力性损伤风险人群。 ➢入院后及病情变化时，在筛查结果指导下进行全面的压力性损伤风险评估。 ➢对识别出的存在发生压力性损伤风险的患者制定和实施基于风险的预防计划。 ➢进行压力性损伤风险评估时：
• 使用结构化风险评估工具 • 包含一次全面的皮肤评估 • 评估额外风险因素对使用的风险评估工具进行补充
➢血液检验结果（C， ）
风险因素与风险评估
特殊患者压力性损伤风险因素
➢考虑术前制动时间、手术持续时间及美国麻醉医师协会身体状况分类对手术相关压力性损伤风险 的影响。(B2，↑)
➢考虑下列额外的危险因素对危重症患者发生压力性损伤的影响：重症监护持续时间、机械通气、
↑
压力性损伤的预防与护理
压力性损伤的预防与护理摘要：压力性损伤是指局部组织在压力或剪切力、摩擦力的作用下发生的局部皮肤和皮下组织的损伤。
其发生的高危人群包括神经损伤病人、危重患者、镇静镇痛患者、老年人等。
长期卧床和疾病导致局部组织受压，形成压力性损伤，影响患者的生活质量和健康。
在临床护理工作中，根据压力性损伤发生原因及程度对其进行预防和护理，可降低压力性损伤的发生率，改善患者预后。
本文结合临床工作经验，阐述了压力性损伤的预防措施与护理方法，以期提高护理人员对压力性损伤的认识，减少压力性损伤的发生。
关键词：压力性损伤；预防方式；护理措施1.引言压力性损伤是指由于局部组织长期受压，血液循环受阻，局部皮肤或皮下组织缺血、缺氧、营养不良而造成的皮肤和皮下组织的损害，并引起局部软组织发生病理性改变，严重者可导致皮肤坏死，甚至危及患者生命。
随着人口老龄化的发展和生活水平的提高，老年人慢性疾病患者越来越多，压力性损伤在其中也成为一种常见并发症。
压力性损伤不仅给患者带来生理和心理的双重痛苦，还会导致身体各部位功能的减退，降低生活质量，严重时甚至危及生命。
2.压力性损伤预防压力性损伤的预防是指通过对患者皮肤、骨骼、肌肉、关节等组织器官的结构和功能进行评估，采取有效的措施降低压力性损伤发生的风险，减少组织器官功能障碍和组织损伤。
压力性损伤预防措施包括：①皮肤护理；②避免局部组织长期受压；③营养支持；④改善环境。
皮肤护理：皮肤是人体最大的器官，其能保护人体免受外界环境的不良影响。
在临床上，采用清洁、柔软、宽松的纯棉内衣，保持皮肤清洁干燥，预防局部皮肤受损。
对于长期卧床者，应保持床单清洁干燥，防止压力性损伤发生。
避免局部组织受压：保持局部皮肤及骨骼结构的完整，对患者进行体位管理，防止局部组织长期受压。
如定时翻身，更换体位时注意动作轻柔、缓慢；避免摩擦和外力作用：对患者进行翻身时应避免过度牵拉骨骼结构；对于活动能力受限者，应根据患者皮肤和全身情况决定翻身的频次。
压力性损伤的预防与护理
治疗原则:
✓ 清洁创面 ✓ 预防感染 ✓ 促进愈合
治疗原则
4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失 临床表现：全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、
软骨或骨。
治疗原则:
✓去除坏死组织 ✓预防感染，促进愈合
治疗原则
不可分期压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损 临床表现：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐
可能会出现不同的表现。 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变 化的存在可能会先于视觉的变化。
治疗原则:
✓去除危险因素 ✓减压避免发展
治疗原则
1期压疮防治目标
• 改善局部供血供氧。 • 减少摩擦，减轻局部压力。 • 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 • 维持适宜温度。
可选择敷料： ✓ 赛肤润 ✓ 水胶体敷料 ✓ 泡沫敷料
02 压 力 性 损 伤 新 定 义
定义
2016.4.13 发布
美国压疮委员会NPUAP在压 力损伤分级系统中使用“压 力性损伤”取代了“压力性 溃疡”。
术语的变化更准确地描述了对完整的和溃疡性皮肤的 压力性损伤。
定义
A
更新
B
A
除了术语的变化外，先前压力性
损伤分期系统中所用的罗马数字
由阿拉伯数字代替。
前言
国内、外对压力性损伤护理的认识
国内：认为压力性损伤完全可以预防
这种观点在我国占统治地位。林菊英 在医院护理管理学中提出发生压力性 损伤的标准为0%时，尚有附加说明： 除特殊病人不许翻身外一律不得发生 压力性损伤，带压力性损伤入院者不
准扩大。
国外护理认为：
压力性损伤绝大多数是可以预防 的，但并非全部，若入院局部组 织已有不可逆损伤，24—48小时 就可以发生压力性损伤。
✓ 清洁创面 ✓ 预防感染 ✓ 促进愈合
治疗原则
4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失 临床表现：全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、
软骨或骨。
治疗原则:
✓去除坏死组织 ✓预防感染，促进愈合
治疗原则
不可分期压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损 临床表现：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐
可能会出现不同的表现。 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变 化的存在可能会先于视觉的变化。
治疗原则:
✓去除危险因素 ✓减压避免发展
治疗原则
1期压疮防治目标
• 改善局部供血供氧。 • 减少摩擦，减轻局部压力。 • 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 • 维持适宜温度。
可选择敷料： ✓ 赛肤润 ✓ 水胶体敷料 ✓ 泡沫敷料
02 压 力 性 损 伤 新 定 义
定义
2016.4.13 发布
美国压疮委员会NPUAP在压 力损伤分级系统中使用“压 力性损伤”取代了“压力性 溃疡”。
术语的变化更准确地描述了对完整的和溃疡性皮肤的 压力性损伤。
定义
A
更新
B
A
除了术语的变化外，先前压力性
损伤分期系统中所用的罗马数字
由阿拉伯数字代替。
前言
国内、外对压力性损伤护理的认识
国内：认为压力性损伤完全可以预防
这种观点在我国占统治地位。林菊英 在医院护理管理学中提出发生压力性 损伤的标准为0%时，尚有附加说明： 除特殊病人不许翻身外一律不得发生 压力性损伤，带压力性损伤入院者不
准扩大。
国外护理认为：
压力性损伤绝大多数是可以预防 的，但并非全部，若入院局部组 织已有不可逆损伤，24—48小时 就可以发生压力性损伤。
《2019版预防和治疗压力性损伤快速参考指南》简要分享
适龄营养补充剂、肠内或肠外营养支持( GPS)
儿科患者的营养筛查工具，包括主观整体营养评估( SGNA) 、儿科营养筛查 工具( PNST) 、儿科营养不良筛查工具( STAMP)
压力性损伤的预防及评估
体位改变和早期活动 首次提出考虑使用床旁压力图作为可视化工具指导体位变换( C )
提出 30°侧卧位优于90°侧卧位( C，↑) ，且保持患者床头尽可能平放( B1， ) ，鼓励可以自主进行体位变换的患者以 20 ～ 30°的侧卧位睡觉，必须
《2019版预防和治疗压力性损伤
快速参考指南》分享
目录
2019版新指南背景 压力性损伤的定义及分类 压力性损伤的预防及评估 压力性损伤的治疗
2019版《压力性损伤预防和治疗：临床实践指南》（Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline）是由欧 洲压力性损伤咨询小组（EPUAP）和美国国家压力性损伤咨询小组 （NPUAP），联合泛太平洋压力性损伤协会（PPPIA）发布。该指南是对压力 性损伤的预防和治疗进行了全面的文献综述整理，结合最新的研究结果，在前 两个版本（2009版和2014版）的基础上修订而成的最新国际指南。
B2.低质量的2级研究提供直接证据； 提供直接证据的3、4级研究（不考虑质量）； 大多数研究结果一致，可以解释不一致之处
C.5 级 研 究 （ 间 接 证 据 ） ， 例 如 ， 针 对 正 常 人 类 受试者，患有其他类型慢性伤口的人类，动物模型的研究
带有无法解释的不一致之处的证据，反映出围绕此 主题的真正不确定性 GPS.良好做法说明:上面列出的证据不支持但GGG认为临 床实践很重要的陈述。
儿科患者的营养筛查工具，包括主观整体营养评估( SGNA) 、儿科营养筛查 工具( PNST) 、儿科营养不良筛查工具( STAMP)
压力性损伤的预防及评估
体位改变和早期活动 首次提出考虑使用床旁压力图作为可视化工具指导体位变换( C )
提出 30°侧卧位优于90°侧卧位( C，↑) ，且保持患者床头尽可能平放( B1， ) ，鼓励可以自主进行体位变换的患者以 20 ～ 30°的侧卧位睡觉，必须
《2019版预防和治疗压力性损伤
快速参考指南》分享
目录
2019版新指南背景 压力性损伤的定义及分类 压力性损伤的预防及评估 压力性损伤的治疗
2019版《压力性损伤预防和治疗：临床实践指南》（Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline）是由欧 洲压力性损伤咨询小组（EPUAP）和美国国家压力性损伤咨询小组 （NPUAP），联合泛太平洋压力性损伤协会（PPPIA）发布。该指南是对压力 性损伤的预防和治疗进行了全面的文献综述整理，结合最新的研究结果，在前 两个版本（2009版和2014版）的基础上修订而成的最新国际指南。
B2.低质量的2级研究提供直接证据； 提供直接证据的3、4级研究（不考虑质量）； 大多数研究结果一致，可以解释不一致之处
C.5 级 研 究 （ 间 接 证 据 ） ， 例 如 ， 针 对 正 常 人 类 受试者，患有其他类型慢性伤口的人类，动物模型的研究
带有无法解释的不一致之处的证据，反映出围绕此 主题的真正不确定性 GPS.良好做法说明:上面列出的证据不支持但GGG认为临 床实践很重要的陈述。
2019版压力性损伤预防与治疗指南解读
17
预防
18
• 皮肤和组织评估 : 2019版指南首 次提出了可考虑使用皮下湿度/ 水肿测量装置作为常规临床皮肤 评估的辅助方法，包括超声、激 光多普勒血流测定等。密切观察 受检部位的水肿、硬度和疼痛变 化，也可考虑使用颜色图标对肤 色进行客观评估。
预防
19
压力性损伤预防和治疗的共同 措施
预防治疗措施
营养：全面营养评估、个性化 的营养计划。新指南中总结了 一 部分经过验证研究的营养 筛选工具，包括微型营养评估 ( Mini Nutrition Assessment， MNA) 、营养不良通用筛检工 具( Malnutrition Universal Screening Tool，MUST) 等。
2019版压力性损伤 预防与治疗指南解读
汇报人： 2023年5月5日
AN INTERPRETATION OF THE INTERNATIONAL CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE PREVENTION AND TREATMENT OF PRESSURE ULCERS /INJURIES 2019
预防
• 风险因素与风险评估 ：考 虑移动受限、活动受限、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ承受摩擦力和剪切力大的 患者，既往的压力性损伤 史或压力点疼痛的患者以 及糖尿病患者，有压力性 损伤的风险。
16
预防
• 预防性皮肤护理 ： 保持皮肤清 洁并适当保湿，大小便失禁后 立即清洁皮肤，使用隔离产品 保护皮肤，避免用力摩擦皮肤， 并建议用高吸收性尿失禁产品、 低摩擦系数的纺织品，以及硅 胶泡沫敷料保护压力性损伤风 险的皮肤。
practice guideline［S］．EPUAP /NPIAP /PPPIA: 2019 ［2］ Baumgarten M，Margolis D，van Doorn C，et al． Black / White differences in pressure ulcer incidence in nursing home residents［J］．J Am Geriatr Soc，2004，52( 8) : 1293-
预防
18
• 皮肤和组织评估 : 2019版指南首 次提出了可考虑使用皮下湿度/ 水肿测量装置作为常规临床皮肤 评估的辅助方法，包括超声、激 光多普勒血流测定等。密切观察 受检部位的水肿、硬度和疼痛变 化，也可考虑使用颜色图标对肤 色进行客观评估。
预防
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压力性损伤预防和治疗的共同 措施
预防治疗措施
营养：全面营养评估、个性化 的营养计划。新指南中总结了 一 部分经过验证研究的营养 筛选工具，包括微型营养评估 ( Mini Nutrition Assessment， MNA) 、营养不良通用筛检工 具( Malnutrition Universal Screening Tool，MUST) 等。
2019版压力性损伤 预防与治疗指南解读
汇报人： 2023年5月5日
AN INTERPRETATION OF THE INTERNATIONAL CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE PREVENTION AND TREATMENT OF PRESSURE ULCERS /INJURIES 2019
预防
• 风险因素与风险评估 ：考 虑移动受限、活动受限、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ承受摩擦力和剪切力大的 患者，既往的压力性损伤 史或压力点疼痛的患者以 及糖尿病患者，有压力性 损伤的风险。
16
预防
• 预防性皮肤护理 ： 保持皮肤清 洁并适当保湿，大小便失禁后 立即清洁皮肤，使用隔离产品 保护皮肤，避免用力摩擦皮肤， 并建议用高吸收性尿失禁产品、 低摩擦系数的纺织品，以及硅 胶泡沫敷料保护压力性损伤风 险的皮肤。
practice guideline［S］．EPUAP /NPIAP /PPPIA: 2019 ［2］ Baumgarten M，Margolis D，van Doorn C，et al． Black / White differences in pressure ulcer incidence in nursing home residents［J］．J Am Geriatr Soc，2004，52( 8) : 1293-
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如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管 折弯,所以剪切力更易阻断血流。
• 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。
• 可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。
• 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则 可降低摩擦力。
可选择敷料： 渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴） 渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱 （或者藻酸盐敷料）
3期压力性损伤：全层皮肤缺损
治疗原则: 清洁创面 预防感染， 促进愈合
全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘 会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。 损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。 潜行和窦道也可能存在。 但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨头。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性 损伤。
I期压疮防治目标
改善局部供血供氧。 减少摩擦，减轻局部压力。 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 维持适宜温度。
可选择敷料： 赛肤润 水胶体敷料 泡沫敷料
2期压力性损伤：部分真皮层的损失
治疗原则: 保护皮肤 预防感染
部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿， 可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组 织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。不良的环境和骨盆表面皮肤和足 跟皮肤受剪切力的影响通常会导致损伤。
3
B、皮肤护理
1
2 3 4 5 6 7 8
在入院时尽早（8小时之内）检查全身皮肤
每天至少检查1次是否存在皮肤压力性损伤迹象，尤其是指压不变白红斑。 评估压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医疗器械下方部位 当检查深色皮肤时，应注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的变化。润湿皮肤有 助于判别肤色的变化。 每次失禁之后立即清洗皮肤。 使用pH值不伤皮肤的清洁用品 干性皮肤应每天使用皮肤保湿剂 在调整患者体位时，避免红斑区域或压力性损伤区域受压迫。
Braden评估表
1期
2期
3期
4期
不可分期
深部组织损伤期
1期压力性损伤：指压时不变白红斑
治疗原则: 去除危险因素 减压避免发展
局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同 的表现。 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于 视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能 表明深部组织压力性损伤。
局部高压力
Байду номын сангаас
长期缺血
压力性损伤
压力性损伤的定义、成因和影响因素
压力性损伤是皮肤和/或皮下组织由于受到压力或者压力复合剪切力而导致的局部 损伤，常发生于骨隆突出。 压疮的成因
LOREM
LOREM
LOREM
没有压力
压力作用
剪切力作用
压力和剪切力对组织和供血造成影响
如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压力性损伤即可发生。
除了压力性损伤术语发生变化，先前压疮分期系统中所用的 罗马数字由阿拉伯数字代替。先前分期系统中的“可疑深部
组织损伤”中的“疑似”一词被去除。而医疗器械相关压力
损伤和粘膜压力损伤纳入压力性损伤的范畴。
压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通
常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗器械有关的损伤。该压力
7
8
评估口服摄入、肠内摄入和外周静脉摄入是否足量。
除非有禁忌，否则应随口服药品一起在两餐之间提供营养补充品。
D、调整体位和移动
1 2 3 4 5 6 除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存在压力性损伤风险的患者翻身以及调整其体位。 根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿选择翻身的频次。 应考虑延长夜间翻身的时间周期，以使睡眠不被打断。 将患者调整为30度侧卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。 避免在调整个体患者体位时压迫压力性损伤区域。 确保足跟离开床面。
• 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。
！
不要在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单
剪切力
垂直 压力
损伤 表皮
摩擦力
据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高5 倍。
• 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏 障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑
• 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、 伤口大量渗液等。
14
在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。
E、患者教育
1、 2、
向患者及家属提供压力性损伤风险方面的教育。 让患者及家属参与降低风险的干预措施。
皮肤护理
勿用太热水洗澡，勿用刺激性药皂洗澡 。采用微酸性沐浴液洗澡 清洁后用水性乳液捈抹皮肤 褥单、衣服湿掉须马上更换 有大小便失禁者须加强皮肤保护 有导管病患需注意导管搁置模式
压力减除
床垫的选择 支持辅助物 改变姿势 移动病患 活动病患关节 肢体 正确的翻身技巧勿用拖拉模式
预防摩擦力的误区
1.频繁、过度清洁皮肤
2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤
3.独自搬动危重患者
摩擦力的预防
正确的翻身手法
使用翻身床
使用水胶体敷料 （透明贴、溃疡贴）
潮湿的预防措施
补充营养，保证营养均衡
滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。
作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力
下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切，发生在深部组织中。 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。
通常，在医院里，17%－35%的老年患者在住院期间患上压疮。其中，
一半见于老年病科患者，另一半见于ICU病房以及术后患者。
法国有300,000例压疮患者。
美国每年约有160万压疮患者。
压疮在2个小时内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间
发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4倍。如压疮不
愈合，其死亡率增加6倍。
C、营 养
1 2 3 4 5 6
应考虑住院患者因疾病或因诊断检查需禁食而存在营养不足和营养不良的风险。 使用有效可靠的筛选工具以判断营养不良风险，譬如简易营养评价法。 将所有因营养不良而存在压力性损伤风险的患者转诊至注册饮食/营养师。 在用餐时协助患者增加经口摄入饮食。 鼓励全部存在压力性损伤风险的患者摄取充足的水分和均衡的膳食。 每隔一段时间评估体重变化。
压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的
压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为 2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、 感染的组织增加对压力的敏感性
引起压力性损伤的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平
深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或 紫色变色 完整或非完整的皮肤局部出现持续的非苍白性深红 色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充 血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。 在深肤色人群中变色可能会有不同。在骨隆突处強烈的 压力和或持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤 口可能会迅速发展，来呈现实际组织损伤程度或可能恢 复而无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽 组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，这表明全层组织压 力性损伤（不可分期，3期或4期）。 不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、 神经性伤口或皮肤病。
确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和 营养 如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用口服营养 补充剂 定期检查患者的血白蛋白和血色素 不能进口进食者，要保证肠外营养的供给
发生压力性损伤后，该如何护理
目前国际上常用的评分方法有
Norton评估表
Waterlow压疮危险度评估卡
7
8 9 10 11 12 13
在选择支撑面时，应考虑无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。
当患者位于任何支撑面上时应持续调整体位。 当使用皮肤微环境管理支撑面时，应使用透气失禁垫。 坐在椅子或轮椅中的患者应使用减压椅垫。 每小时改变一次坐在椅子中的虚弱或无法移动的患者的体位。 如果患者无法被移动或者床头倾斜角超过30°，应使用聚氨酯泡沫敷料垫在骶骨部位。 足跟部溃疡高险风患者应使用足跟减压设备或聚氨酯泡沫敷料。
性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴
有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力
性损伤出现。
皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合
并症和软组织的条件的影响。
压力性损伤的形成
局部组织因长期受压力的压迫 ↓ 局部血管受压 ↓ 血流受阻，细胞缺血 ↓ 组织供应氧及营养缺乏 ↓ 局部的细胞坏死溃疡
该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿 失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用 胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)伤性伤口 （皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。
2期压力性损伤的治疗
未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收
大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤， 再用敷料包扎
压力性损伤的危险因素
内源性因素
急性神经病变 营养不良
活动能力缺失
皮肤脆弱
静止
失禁
药物不良反应
压力性损伤发生的内源性因素
应考虑到以下因素增加压疮发生的风险： 卧床或须借助轮椅、行动能力受限 有1期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有新发2期以及更大压疮的风险 考虑到已有压疮的患者（任何分期）存在再发压疮的风险 体温升高、年龄增长、感官知觉、血液学指标和总体健康状态因素 灌注及氧合、较差的营养状态、增加的皮肤湿度因素的影响
• 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。
• 可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。
• 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤，大量出汗则 可降低摩擦力。
可选择敷料： 渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴） 渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱 （或者藻酸盐敷料）
3期压力性损伤：全层皮肤缺损
治疗原则: 清洁创面 预防感染， 促进愈合
全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘 会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。 损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。 潜行和窦道也可能存在。 但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨头。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不可分期的压力性 损伤。
I期压疮防治目标
改善局部供血供氧。 减少摩擦，减轻局部压力。 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 维持适宜温度。
可选择敷料： 赛肤润 水胶体敷料 泡沫敷料
2期压力性损伤：部分真皮层的损失
治疗原则: 保护皮肤 预防感染
部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿， 可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组 织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。不良的环境和骨盆表面皮肤和足 跟皮肤受剪切力的影响通常会导致损伤。
3
B、皮肤护理
1
2 3 4 5 6 7 8
在入院时尽早（8小时之内）检查全身皮肤
每天至少检查1次是否存在皮肤压力性损伤迹象，尤其是指压不变白红斑。 评估压力点，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨转子、肘部和医疗器械下方部位 当检查深色皮肤时，应注意与邻近皮肤相比肤色、皮肤温度和组织硬度的变化。润湿皮肤有 助于判别肤色的变化。 每次失禁之后立即清洗皮肤。 使用pH值不伤皮肤的清洁用品 干性皮肤应每天使用皮肤保湿剂 在调整患者体位时，避免红斑区域或压力性损伤区域受压迫。
Braden评估表
1期
2期
3期
4期
不可分期
深部组织损伤期
1期压力性损伤：指压时不变白红斑
治疗原则: 去除危险因素 减压避免发展
局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同 的表现。 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于 视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能 表明深部组织压力性损伤。
局部高压力
Байду номын сангаас
长期缺血
压力性损伤
压力性损伤的定义、成因和影响因素
压力性损伤是皮肤和/或皮下组织由于受到压力或者压力复合剪切力而导致的局部 损伤，常发生于骨隆突出。 压疮的成因
LOREM
LOREM
LOREM
没有压力
压力作用
剪切力作用
压力和剪切力对组织和供血造成影响
如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压力性损伤即可发生。
除了压力性损伤术语发生变化，先前压疮分期系统中所用的 罗马数字由阿拉伯数字代替。先前分期系统中的“可疑深部
组织损伤”中的“疑似”一词被去除。而医疗器械相关压力
损伤和粘膜压力损伤纳入压力性损伤的范畴。
压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通
常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗器械有关的损伤。该压力
7
8
评估口服摄入、肠内摄入和外周静脉摄入是否足量。
除非有禁忌，否则应随口服药品一起在两餐之间提供营养补充品。
D、调整体位和移动
1 2 3 4 5 6 除非疾病状况或治疗不允许，否则应给全部存在压力性损伤风险的患者翻身以及调整其体位。 根据所使用的支撑面、皮肤承压性和个体患者的意愿选择翻身的频次。 应考虑延长夜间翻身的时间周期，以使睡眠不被打断。 将患者调整为30度侧卧体位，并且用手判断患者骶骨是否离开床面。 避免在调整个体患者体位时压迫压力性损伤区域。 确保足跟离开床面。
• 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。
！
不要在没有提前告知的情况下抽拉病人身体下的床单
剪切力
垂直 压力
损伤 表皮
摩擦力
据报道湿润皮肤使组织产生压力性损伤的可能性比干燥皮肤高5 倍。
• 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏 障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑
• 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、 伤口大量渗液等。
14
在医疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料。
E、患者教育
1、 2、
向患者及家属提供压力性损伤风险方面的教育。 让患者及家属参与降低风险的干预措施。
皮肤护理
勿用太热水洗澡，勿用刺激性药皂洗澡 。采用微酸性沐浴液洗澡 清洁后用水性乳液捈抹皮肤 褥单、衣服湿掉须马上更换 有大小便失禁者须加强皮肤保护 有导管病患需注意导管搁置模式
压力减除
床垫的选择 支持辅助物 改变姿势 移动病患 活动病患关节 肢体 正确的翻身技巧勿用拖拉模式
预防摩擦力的误区
1.频繁、过度清洁皮肤
2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤
3.独自搬动危重患者
摩擦力的预防
正确的翻身手法
使用翻身床
使用水胶体敷料 （透明贴、溃疡贴）
潮湿的预防措施
补充营养，保证营养均衡
滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。
作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力
下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切，发生在深部组织中。 有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。
通常，在医院里，17%－35%的老年患者在住院期间患上压疮。其中，
一半见于老年病科患者，另一半见于ICU病房以及术后患者。
法国有300,000例压疮患者。
美国每年约有160万压疮患者。
压疮在2个小时内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间
发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4倍。如压疮不
愈合，其死亡率增加6倍。
C、营 养
1 2 3 4 5 6
应考虑住院患者因疾病或因诊断检查需禁食而存在营养不足和营养不良的风险。 使用有效可靠的筛选工具以判断营养不良风险，譬如简易营养评价法。 将所有因营养不良而存在压力性损伤风险的患者转诊至注册饮食/营养师。 在用餐时协助患者增加经口摄入饮食。 鼓励全部存在压力性损伤风险的患者摄取充足的水分和均衡的膳食。 每隔一段时间评估体重变化。
压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的
压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为 2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、 感染的组织增加对压力的敏感性
引起压力性损伤的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平
深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或 紫色变色 完整或非完整的皮肤局部出现持续的非苍白性深红 色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充 血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。 在深肤色人群中变色可能会有不同。在骨隆突处強烈的 压力和或持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤 口可能会迅速发展，来呈现实际组织损伤程度或可能恢 复而无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽 组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，这表明全层组织压 力性损伤（不可分期，3期或4期）。 不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、 神经性伤口或皮肤病。
确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和 营养 如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用口服营养 补充剂 定期检查患者的血白蛋白和血色素 不能进口进食者，要保证肠外营养的供给
发生压力性损伤后，该如何护理
目前国际上常用的评分方法有
Norton评估表
Waterlow压疮危险度评估卡
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在选择支撑面时，应考虑无法移动的程度、剪切力承受程度、皮肤湿度、灌注、患者体型和体重。
当患者位于任何支撑面上时应持续调整体位。 当使用皮肤微环境管理支撑面时，应使用透气失禁垫。 坐在椅子或轮椅中的患者应使用减压椅垫。 每小时改变一次坐在椅子中的虚弱或无法移动的患者的体位。 如果患者无法被移动或者床头倾斜角超过30°，应使用聚氨酯泡沫敷料垫在骶骨部位。 足跟部溃疡高险风患者应使用足跟减压设备或聚氨酯泡沫敷料。
性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴
有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力
性损伤出现。
皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合
并症和软组织的条件的影响。
压力性损伤的形成
局部组织因长期受压力的压迫 ↓ 局部血管受压 ↓ 血流受阻，细胞缺血 ↓ 组织供应氧及营养缺乏 ↓ 局部的细胞坏死溃疡
该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿 失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用 胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)伤性伤口 （皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。
2期压力性损伤的治疗
未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收
大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤， 再用敷料包扎
压力性损伤的危险因素
内源性因素
急性神经病变 营养不良
活动能力缺失
皮肤脆弱
静止
失禁
药物不良反应
压力性损伤发生的内源性因素
应考虑到以下因素增加压疮发生的风险： 卧床或须借助轮椅、行动能力受限 有1期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有新发2期以及更大压疮的风险 考虑到已有压疮的患者（任何分期）存在再发压疮的风险 体温升高、年龄增长、感官知觉、血液学指标和总体健康状态因素 灌注及氧合、较差的营养状态、增加的皮肤湿度因素的影响