急性上呼吸道感染病历

编辑版word 姓名： [姓名]病区： [病区] 性别： [性别]出生地：年龄： [年龄]地址：民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。

现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。

既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。

个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。

婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。

月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。

绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。

家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。

体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。

全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。

毛发分布正常。

头颅五官端正无畸形、无肿块。

双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。

双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

急性上呼吸道感染病历

XXXX 医院住院病历科别：病室：床号：门诊：姓名： [姓名]病区： [病区] 性别： [性别]出生地：年龄： [年龄]地址：民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。

现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。

既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。

个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。

婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。

月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。

绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。

家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。

体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。

全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。

毛发分布正常。

头颅五官端正无畸形、无肿块。

双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。

急性上呼吸道感染的护理病例汇报

急性上呼吸道感染的护理病例汇报一、病例介绍1. 患者基本信息患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]。

因“发热、咳嗽、咽痛[X]天”于[入院日期]收入我院。

2. 现病史患者[X]天前无明显诱因出现发热，体温最高达[具体体温]℃，伴有咳嗽，为刺激性干咳，咽痛明显。

无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无恶心、呕吐。

自服“退烧药（具体药物名称）”后体温可暂时下降，但仍反复发热。

3. 既往史既往体健，无慢性疾病史，无药物过敏史。

4. 入院查体体温[具体体温]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。

神志清楚，精神差。

咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

二、诊断及治疗1. 诊断急性上呼吸道感染。

2. 治疗（1）给予抗感染、抗病毒、止咳、退热等对症治疗。

（2）嘱患者多饮水，注意休息，清淡饮食。

三、护理评估1. 健康史询问患者发病前有无受凉、劳累、淋雨等诱因，了解患者既往健康状况、药物过敏史等。

2. 身体状况评估患者的生命体征、症状和体征，如发热程度、咳嗽性质、咽痛程度、咽部充血情况、扁桃体肿大情况等。

3. 心理社会状况了解患者对疾病的认知程度和心理状态，是否存在焦虑、恐惧等情绪。

评估患者的家庭支持系统和经济状况。

四、护理问题1. 体温过高与病毒或细菌感染有关。

2. 咳嗽与呼吸道炎症刺激有关。

3. 咽痛与咽部炎症有关。

4. 焦虑与疾病不适、对疾病的担忧有关。

五、护理措施1. 体温过高的护理（1）密切监测体温变化，每[具体时间间隔]测量一次体温。

（2）体温超过 38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冷敷等。

必要时遵医嘱给予退热药物。

（3）保持室内空气流通，温度适宜，避免穿着过多衣物。

（4）鼓励患者多饮水，补充水分，防止脱水。

2. 咳嗽的护理（1）指导患者有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。

急性上呼吸道感染病历

] 年龄： [年龄]地址：民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：主诉：咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。

现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。

既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。

个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。

婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。

月经史：,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。

绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。

家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。

体格检查体温：℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。

全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。

毛发分布正常。

头颅五官端正无畸形、无肿块。

双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。

双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。

伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

急性上呼吸道感染病历

姓名： [姓名]病区： [病区]性别： [性别]出生地：年龄： [年龄]地址：民入院日[住院日期]姻：记期：职业：病史陈述者：主诉：咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。

现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。

既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。

个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。

婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。

201常流血及分泌物。

家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。

体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。

全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。

毛发分布正常。

头颅五官端正无畸形、无肿块。

双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。

双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。

伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

604编号急性上呼吸道感染病历

604编号急性上呼吸道感染病历
一、主诉
近2天，患儿出现发热、咳嗽症状。

二、现病史
患儿近两天出现发热，体温可达39℃，并伴有咳嗽，有痰，痰中有血丝，并伴有头痛、咽痛，伴有咳，咳出痰灰白色。

头面部出现潮红，但还没出现水泡、发绀等。

发热，头
部有明显的热度和痛感，但未出现头疼、头晕等症状，全身无其它不适症状，未出现乏力、呼吸困难等症状。

三、既往史
无重要病史。

四、体格检查
入院前，用CDC版本进行体格检查，体格活动正常，神志清晰，反应灵敏，精神状态
良好，营养状况良好，面部潮红；肛门正常；呼吸频率30次/分，呼吸过缓，支气管叩击
反应无；心脏病理无特殊；胸部触诊：右上肺发热、湿性罗音，左上肺发热、湿性罗音；
腹部触诊：腹部压痛无；未触及明显压痛等；头面部无特殊；双侧鼻模无特殊；双侧听力、口唇正常；神经系统无特殊。

五、诊断
患儿主要表现见发热、咳嗽，有痰，痰中有血丝，眼部有潮红，可能是急性上呼吸道
感染病，诊断为急性上呼吸道感染。

六、治疗
1、药物治疗：规范使用青霉素、孤二硫吡嘧啶、氯霉素及抗结核药物等，用于治疗
急性上呼吸道感染病。

2、空气湿润：保持室内温度控制在20℃，有利于湿化空气，减少病原体在室内的滋生。

3、舌咳技术：当患儿出现咳嗽时，教会患儿用舌尖或舌下端抵住上齿，反复进行舌
前舌后的轻拨动技术，从而减少对肺部的细菌和病毒投射，有利于改善患儿咳嗽的情况。

七、出院情况
患儿改善，发热明显减轻，咳嗽情况有明显好转，体温也有所降低，全身无不适，精
神状态良好，拟议出院。

急性上呼吸道感染病历

XXXX 医院住院病历科别：病室：床号：门诊：姓名：［姓名］病区：［病区］性别：［性别］出生地：年龄:［年龄] 地址：民族: 入院日期： [住院日期］婚姻：记录日期：职业：病史陈述者: 主诉：咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天.现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕,无咳痰、胸痛,感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转,1天前，上述症状较前加重，同时伴发热,体温达39。

5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 "收入院，病后,精神、睡眠欠佳，胃纳差,体力差,二便正常.既往史:否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症"病史,否认有“肝炎"“结核”病史,否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史.个人史:出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作,现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史,南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。

婚育史:25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。

月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。

绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。

家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。

体格检查体温:36。

8℃；脉搏：80次/分;呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚,发育正常，步行入院，营养良好,体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。

全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。

毛发分布正常.头颅五官端正无畸形、无肿块。

双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤,双侧结膜无充血，巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏。

上呼吸道感染门诊病历模板

上呼吸道感染门诊病历模板患者基本信息：
姓名：XX，性别：男/女，年龄：XX岁
主诉：
患者因咳嗽、流涕、喉咙不适X天，加重X小时于我科门诊就诊。

病史：
无重大疾病史，无药物过敏史，家族史无明显疾病。

体格检查：
一般情况：神志清醒，精神可，发育正常。

皮肤粘膜：有缺水感，无皮疹、淋巴结肿大。

呼吸系统：双肺呼吸音清，无啰音。

心血管系统：心率良好，未闻及心脏杂音。

其他系统：腹部未见明显异常。

初步诊断：
上呼吸道感染，排除其他病因。

治疗方案：
1. 对症治疗：口服XXX药物、XXX咳嗽糖浆等。

2. 营养支持：适当的休息、加强营养。

3. 预防感染：注意个人卫生，加强锻炼，避免接触传染源。

4. 随访观察：告知注意用药规范，注意病情变化。

重新检查：
复诊时间为XXX，有情况要及时就诊。

医生签名：XXX
时间：XXX。