上呼吸道感染-住院病历
住院病历(范文)
住院病历(范文)
病历编号：XXXXXX
姓名：张三年龄：60岁性别：男
入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日
主治医生：王医生住院科室：内科
主要病史：患者60岁，体弱多病，经常发生上呼吸道感染等疾病。
本次入院患者因气喘伴胸闷、气短，经药物治疗无效，自行前往医院就诊。
体检发现患者双肺呼吸困难，存
在明显听诊干湿啰音及间质性肺纤维化表现。
入院诊断：重度支气管哮喘、间质性肺纤维化、肺动脉高压、二尖瓣狭窄等。
治疗过程：患者在病房内静卧休息，给予氧气吸入、强力解痉剂、支气管扩张剂和利
尿剂等药物治疗。
积极防治感染、加强营养支持，保持水电解质平衡和酸碱平衡。
在住院期间，患者体温、心率、呼吸及血压等生命体征均稳定，病情逐渐缓解。
经过
严密观察，患者无出现显著并发症，治疗效果良好。
出院情况：患者体温、呼吸、心率及血压均正常，纳口良好，走路不费力。
建议患者
继续使用支气管扩张剂、利尿剂、抗炎等药物，并在日常生活中加强锻炼，适当控制饮食，定期复查。
以确保病情得到良好的控制。
祝患者早日康复。
主治医生签名：
日期：XXXX年XX月XX日。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天.于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.之迟辟智美创作一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后呈现咳嗽、咳痰症状，那时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，年夜小便正常.2.查体：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，脸色痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血黑点，浅表淋凑趣未触及.头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如.五官规矩，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等年夜等圆.双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常.鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛.口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素冷静，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿年夜，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜.未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵当，气管位置居中，甲状腺无肿年夜.胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音.心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩年夜，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常.腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛.全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声.肛门直肠未查，外生殖器未查.脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出.3.专科情况：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音.4.辅助检查：1.血惯例示：白细胞13.0*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.0%，红细胞4.7*10*12/L，血红卵白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿惯例示：未见明显异常.3.心电图示：窦性心律76次/分，年夜致正常心电图.3.随机血糖：6.1mmol/L.二、拟诊讨论：1.初步诊断：2.诊断依据：(1)患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天.于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.(2)体查：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音.(3)辅助检查：1.血惯例示：白细胞13.0*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.0%，红细胞4.7*10*12/L，血红卵白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿惯例示：未见明显异常.3.心电图示：窦性心律76次/分，年夜致正常心电图.3.随机血糖：6.1mmol/L.3.鉴别诊断：（1）流行性感冒：常有明显流行病史.其病急,全身症状较重,高热,全身酸痛,眼结膜症状明显,而鼻咽部症状较轻.（2）过敏性鼻炎：临床暗示酷似普通感冒,但其病急骤,继续时间短，常迅速愈痊.主要暗示为喷嚏频作,鼻涕多,呈清水样,发作与环境,气温突变有关,有时异常气味亦可引起发作,数分钟至1-2小时内痊愈.三、诊疗计划：1.检查项目：(1)血惯例，尿惯例.(2)心电图，妇科（子宫、卵巢、输卵管）黑色B超.(3)肝功，肾功.2.治疗方案：(1)入院后完善相关检查，明确诊断.(2)给予抗炎、止咳、化痰营养支持对症治疗.(3)请上级医师查房，指导治疗.。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农平易近，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天.于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.之袁州冬雪创作一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处救治，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见分明缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，本日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、吐逆，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常.2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，神色痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染、惨白、出血黑点，浅表淋凑趣未触及.头颅形状正常，无畸形，头发分布平均，头部活动自如.五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆.双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常.鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛.口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见分明异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜.未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大.胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜磨擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜磨擦音.心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩展，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常.腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛.全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声.肛门直肠未查，外生殖器未查.脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出.3.专科情况：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜磨擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜磨擦音.4.辅助检查：1.血惯例示：白细胞13.0*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.0%，红细胞4.7*10*12/L，血红蛋白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿惯例示：未见分明异常.3.心电图示：窦性心律76次/分，大致正常心电图.3.随机血糖：6.1mmol/L.二、拟诊讨论：1.初步诊断：2.诊断依据：(1)患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农平易近，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天.于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.(2)体查：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜磨擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜磨擦音.(3)辅助检查：1.血惯例示：白细胞13.0*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.0%，红细胞4.7*10*12/L，血红蛋白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿惯例示：未见分明异常.3.心电图示：窦性心律76次/分，大致正常心电图.3.随机血糖：6.1mmol/L.3.鉴别诊断：（1）风行性感冒：常有分明风行病史.其病急,全身症状较重,高热,全身酸痛,眼结膜症状分明,而鼻咽部症状较轻.（2）过敏性鼻炎：临床表示酷似普通感冒,但其病急骤,持续时间短，常迅速愈痊.主要表示为喷嚏频作,鼻涕多,呈清水样,发作与环境,气温突变有关,有时异常气味亦可引起发作,数分钟至1-2小时内痊愈.三、诊疗计划：1.检查项目：(1)血惯例，尿惯例.(2)心电图，妇科（子宫、卵巢、输卵管）黑色B超.(3)肝功，肾功.2.治疗方案：(1)入院后完善相关检查，明白诊断.(2)给予抗炎、止咳、化痰营养支持对症治疗.(3)请上级医师查房，指导治疗.。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。
于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
之马矢奏春创作一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，脸色痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、惨白、出血黑点，浅表淋凑趣未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
604编号急性上呼吸道感染病历
604编号急性上呼吸道感染病历
一、主诉
近2天，患儿出现发热、咳嗽症状。
二、现病史
患儿近两天出现发热，体温可达39℃，并伴有咳嗽，有痰，痰中有血丝，并伴有头痛、咽痛，伴有咳，咳出痰灰白色。
头面部出现潮红，但还没出现水泡、发绀等。
发热，头
部有明显的热度和痛感，但未出现头疼、头晕等症状，全身无其它不适症状，未出现乏力、呼吸困难等症状。
三、既往史
无重要病史。
四、体格检查
入院前，用CDC版本进行体格检查，体格活动正常，神志清晰，反应灵敏，精神状态
良好，营养状况良好，面部潮红；肛门正常；呼吸频率30次/分，呼吸过缓，支气管叩击
反应无；心脏病理无特殊；胸部触诊：右上肺发热、湿性罗音，左上肺发热、湿性罗音；
腹部触诊：腹部压痛无；未触及明显压痛等；头面部无特殊；双侧鼻模无特殊；双侧听力、口唇正常；神经系统无特殊。
五、诊断
患儿主要表现见发热、咳嗽，有痰，痰中有血丝，眼部有潮红，可能是急性上呼吸道
感染病，诊断为急性上呼吸道感染。
六、治疗
1、药物治疗：规范使用青霉素、孤二硫吡嘧啶、氯霉素及抗结核药物等，用于治疗
急性上呼吸道感染病。
2、空气湿润：保持室内温度控制在20℃，有利于湿化空气，减少病原体在室内的滋生。
3、舌咳技术：当患儿出现咳嗽时，教会患儿用舌尖或舌下端抵住上齿，反复进行舌
前舌后的轻拨动技术，从而减少对肺部的细菌和病毒投射，有利于改善患儿咳嗽的情况。
七、出院情况
患儿改善，发热明显减轻，咳嗽情况有明显好转，体温也有所降低，全身无不适，精
神状态良好，拟议出院。
急性上呼吸道感染病历
XXXX 医院住 院 病 历科别： 病室： 床号： 门诊： 姓名： [姓名]病 区： [病区] 性别： [性别]出 生 地： 年龄： [年龄]地 址： 民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业： 病史陈述者： 主 诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
急性上呼吸道感染病历
XXXX 医院住 院 病 历科别： 病室： 床号： 门诊： 姓名： ［姓名］病 区： ［病区］ 性别： ［性别］出 生 地： 年龄:［年龄] 地 址： 民族: 入院日期： [住院日期］婚姻： 记录日期：职业：病史陈述者: 主 诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天.现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕,无咳痰、胸痛,感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转,1天前，上述症状较前加重，同时伴发热,体温达39。
5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 "收入院，病后,精神、睡眠欠佳，胃纳差,体力差,二便正常.既往史:否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症"病史,否认有“肝炎"“结核”病史,否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史.个人史:出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作,现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史,南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史:25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查体温:36。
8℃；脉搏：80次/分;呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚,发育正常，步行入院，营养良好,体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常.头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤,双侧结膜无充血，巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天.于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.之杨若古兰创作一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步医治，今日来我院请求住院医治，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.患者自觉病以来，有头晕，无头痛，无意慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常.2.查体：T：36.4℃ P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，养分普通，神志认识清楚，痛苦病容，脸色痛苦，扶入病房，自动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染、惨白、出血黑点，浅表淋凑趣未触及.头颅外形正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自若.五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆.双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常.鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛.口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌活动无震颤、偏斜.未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管地位居中，甲状腺无肿大.胸廓对称无畸形，两肺呼吸活动如常，触觉语颤两侧对称，未触及肋膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无肋膜摩擦音.心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常.腹部外形正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，挪动性清音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛.全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声.肛门直肠未查，外生殖器未查.脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出.3.专科情况：T：36.4℃ P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg，胸廓对称无畸形，两肺呼吸活动如常，触觉语颤两侧对称，未触及肋膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无肋膜摩擦音.4.辅助检查：1.血惯例示：白细胞13.0*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.0%，红细胞4.7*10*12/L，血红蛋白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿惯例示：未见明显异常.3.心电图示：窦性心律76次/分，大致正常心电图.3.随机血糖：6.1mmol/L.二、拟诊讨论：1.初步诊断：2.诊断根据：(1)患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天.于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.(2)体查：T：36.4℃ P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg，胸廓对称无畸形，两肺呼吸活动如常，触觉语颤两侧对称，未触及肋膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无肋膜摩擦音.(3)辅助检查：1.血惯例示：白细胞13.0*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.0%，红细胞4.7*10*12/L，血红蛋白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿惯例示：未见明显异常.3.心电图示：窦性心律76次/分，大致正常心电图.3.随机血糖：6.1mmol/L.3.鉴别诊断：（1）流行性感冒：常有明显流行病史.其病急,全身症状较重,高热,全身酸痛,眼结膜症状明显,而鼻咽部症状较轻.（2）过敏性鼻炎：临床表示酷似普通感冒,但其病急骤,持续时间短，常敏捷愈痊.次要表示为喷嚏频作,鼻涕多,呈清水样,发作与环境,气温突变有关,有时异常气味亦可惹起发作,数分钟至1-2小时内痊愈.三、诊疗计划：1.检查项目：(1)血惯例，尿惯例.(2)心电图，妇科（子宫、卵巢、输卵管）黑色B超.(3)肝功，肾功.2.医治方案：(1)入院后完美相干检查，明确诊断.(2)给予抗炎、止咳、化痰养分撑持对症医治.(3)请上级医师查房，指点医治.。
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住院号：
都格镇卫生院
住院病历
姓名: xm 工作单位: 无
性别: xb 职业: 无
年龄: nl岁住址: zz。
出生地: 贵州水城入院日期: ry
民族: 汉族记录日期: ry
婚姻状况: hy 病史叙述者: 患者可靠程度：可靠
主诉：发热、咳嗽、2+天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热、咳嗽、无明显咳痰，无伴气促，无呼吸困难，自购药物予对症治疗（具体不详），症状无明显缓解；遂来本院门诊，拟“上感”收住我科。
病后，患者睡眠、胃纳可，无恶心、呕吐，无体重减轻。
既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。
无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详，。
个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。
无特殊不良嗜好。
家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查
T 38.2℃ P 80次/分 R20 次/分Bp 125/75mmHg 发育正常，呼吸平顺，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，扁桃体II°肿大。
两肺叩诊音清、呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
心率 80 次／分，心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。
四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，
住院号：
活动自如。
生理反射存在。
病理征未引出。
辅助检查：WBC：6.2；L:17%；N：78%；RBC:3.86;HB:129;PLT;204;血生化及其它未见异常
初步诊断：1、上呼吸道感染。
医师签名：。