残疾儿童康复救助申请表
云南省残疾儿童康复救助申请审批表
编号：云南省残疾儿童康复救助申请审批表
说明：1．此表由残疾儿童监护人或代理人填写，康复机构鉴定（签字盖公章）后交县（市、区）残联审批，一式两份，一份由县级残联留存备查，一份由康复机构存入受助儿童档案。
2．县（市、区）残联参考康复机构出具的鉴定意见，结合残疾儿童监护人的意愿和机构的实际承接能力，确定最终的审批意见，审批意见按照各县（市、区）规定执行。
3．受助儿童及监护人身份证复印件和机构诊断证明由县（市、区）残联留存备查。
4．持证的残疾儿童必须填残疾证号，无证的填身份证号。
5．多重残疾的，同一类救助服务同一年度内仅救助１次，辅助器具除外。
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残疾儿童康复救助申请表
烟台市残疾儿童精准康复救助申请审核表
县级：年度：救助册编号：（□全日制□非全日制）
填表说明：
一、此表只用于残疾儿童进市定点康复机构接受康复训练及服务用表，家长
（监护人）可在市定残疾儿童康复机构领取，将此表个人（监护人）信息部分填写完整签字确认，康复机构出具接受意见，即同意或不同意，并签字盖章。
二、定点康复机构需在本周期到机构康复时间一栏处，标明残疾儿童到本机构康复之日（即为训练开始之日，均在县级残联审核日期之后或同日，需与康复训练档案日期一致，）。
三、残疾儿童家长持本表到县级残联处审核，本表一式两份，由县级残联留存1 份，由家长带回定点康复机构存入康复档案1 份。
四、“康复需求项目”栏，必须选择与残疾证类别相符的项目。
五、0-6 岁无证的残疾儿童选择项目需和烟台市级二甲以上医院出具的疑似残疾诊断证明相符。
六、县级残联审核意见一栏，需填写审核人姓名，并加盖残联公章，签字盖章即默认同意，无需填写其他内容。
湖北省0-6岁残疾儿童项目审批表
救助年度
年
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难
定点机构名称
补贴经费
支付方式
□家长垫付，残联报销
□残联与定点机构结算
补贴标准
元
监护人申请
申请人：
年月日
残联
审批意见
审核人：
公章
年月日
定点机构
安置意见
公章
年月日
附件3
湖北省0-6岁贫困残疾儿童抢救性康复救助工程申请
审批表
儿童姓名
性别
民族
出生日期
年月
儿童身份证号
监护人姓名
工作Байду номын сангаас位
与儿童关系
监护人身份证号
联系电话
儿童户籍所在地
县/市/区
诊断结果
诊断机构名称
是否伴有其他残疾
□否□是
申请救助项目
□听力残疾儿童康复训练项目□脑瘫儿童康复训练项目
□孤独症儿童康复训练项目□智力残疾儿童康复救助项目
最新中国残联贫困残疾儿童抢救性康复项目
中国残联贫困残疾儿童抢救性康复项目实施方案及配套实施办法（征求意见稿）中国残联贫困残疾儿童抢救性康复项目实施方案为贯彻落实《中共中央国务院关于促进残疾人事业发展的意见》(中发〔2008〕7号)文件精神，优先开展残疾儿童抢救性治疗和康复，使贫困残疾儿童得到康复救助。
2009年至2011年，中央财政安排专项补助资金，资助实施“中国残联贫困残疾儿童抢救性康复项目”。
为保证该项目顺利实施，特制定《中国残联贫困残疾儿童抢救性康复项目实施方案》。
一、救助对象救助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困残疾儿童，对城乡低保对象家庭的残疾儿童优先资助。
二、资助范围与资助标准资助范围：为贫困视力残疾儿童配发助视器；为贫困肢体儿童配置矫形器、轮椅、坐姿器、站立架、助行器等辅助器具；为贫困聋儿购置配发人工耳蜗和助听器，并补贴人工耳蜗手术和术后康复训练经费；为贫困聋儿（配戴助听器）、贫困肢体残疾儿童、贫困智力残疾儿童、贫困孤独症儿童提供康复训练经费。
资助标准：——为贫困残疾儿童免费配发低视力助视器、矫形器、轮椅、坐姿器、站立架、助行器等辅助器具共20700件，总计金额2280万元。
——为1500名贫困聋儿配发人工耳蜗产品，补贴人工耳蜗手术和术后康复训练经费，总计金额18900万元。
——为9000名贫困聋儿配发助听器，并补贴康复训练经费，总计金额22320万元。
——为贫困肢体残疾儿童提供康复训练9000人次，总计金额9000万元。
——为贫困智力残疾儿童提供康复训练15000人次，总计金额15000万元。
——为贫困孤独症儿童提供康复训练3600人次，总计金额3600万元。
（各项目资助的具体标准见项目实施办法。
)三、组织管理与项目实施（一）组织管理中国残联和项目省残联有关业务部门负责项目的组织与实施。
（二）职责分工——中国残联制定项目总体规划，下达任务指标；指导各地制定项目实施方案；协调解决项目实施中的重要问题；开发管理项目数据库；检查、监督各地项目执行进度和质量；组织有关部门和专家对项目执行情况进行考核评估。
北京市残疾童少年康复补助申请审批表(样表)
北京市残疾儿童少年康复补助申请审批表（样表）区/县：大兴区街/乡/镇：兴丰街道居/家/村委会：XXX居委会
是□否是□否
辅助器具配发□具体项目
康复补助康复救助□
拟前往机构名称XX康复中心
训练内容
训练时间
注：基本情况由家长或监护人填写，逐级上报至区（县）残联审批。
“申请补助项目”栏为单选，一项一报，并需在具体项目中，注明申请辅助器具名称，申请到康复机构康复训练的，需注明机构名称、训练内容、时间；区（县）残联意见，需注明补助方式，补助金额，入住康复机构名称。
人工耳蜗植入或升级要经市残联审批。
残疾儿童康复救助申请审批表
情况
□享受城乡居民基本医疗保险
□享受大病医保 □享受医疗救助
□享受政府相关部门康复服务项目 □无医疗保险
康复需求
评估情况
（附评估机构出具的“康复需求评估意见”）
残疾儿童监护人申请康复定点机构和救助内容
我的被监护人基本情况如上，希望在获得以下残疾儿童康复救助：
□机构康复训练 □辅助器具适配 □手术
申请人：
年 月 日
户籍所在地(居住证发放地)县市区
残联审批意见
审批人：
公 章
年 月 日
填表说明：1.此申请表由残疾儿童监护人填写，经县市区残联审批并留存。2.“康复需求评估情况”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。
残疾儿童康复救助申请审批表
（20 年度）
姓名
性别
民族
出生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月
身份证号
残疾人证号
（持证必填）
残疾类别
视力□听力□肢体□智力□孤独症□（多重残疾可多选）
残疾等级
一级□二级□三级□四级□未定级□
家庭住址
监护人姓名
联系电话
家庭经济状况
□城乡最低生活保障 □建档立卡贫困户
□儿童福利机构收留抚养 □残疾孤儿
□纳入特困人员供养 □其他经济困难家庭
残疾儿童康复救助服务记录和费用统计表
J音乐治疗 （30分钟/节）
J个人工作课 （30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
家长签名
16
2024/4/18
D认知语言 （30分钟/节）
J感觉综合 （30分钟/节）
J音乐治疗 （30分钟/节）
J个人工作课 （30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
17
2024/4/19
D认知语言 （30分钟/节）
J音乐治疗 （30分钟/节）
J个人工作课 （30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
4
2024/4/4
D认知语言 （30分钟/节）
J感觉综合 （30分钟/节）
J音乐治疗 （30分钟/节）
J个人工作课 （30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
5
2024/4/5
D认知语言 （30分钟/节）
J感觉综合 （30分钟/节）
J音乐治疗 （30分钟/节）
J个人工作课 （30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
2
2024/4/2
D认知语言 （30分钟/节）
J感觉综合 （30分钟/节）
D构音课 (30分钟/节)
3
2024/4/3
D认知语言 （30分钟/节）
J感觉综合 （30分钟/节）
D认知语言 J感觉综合 J音乐治疗 J个人工作课 D构音课 22 2024/4/25 （30分钟/节） （30分钟/节） （30分钟/节） （30分钟/节） (30分钟/节)
D认知语言 J感觉综合 J音乐治疗 J个人工作课 D构音课 23 2024/4/26 （30分钟/节） （30分钟/节） （30分钟/节） （30分钟/节） (30分钟/节)
残疾儿童康复救助定点服务机构申请表(1)
服务能力
截至申请前间,m话族服务菠疾儿童―茗；其中‘，康复训练服务一名， 康复医疗手术名,制作借己置辅助器具名。
专业技术人员
（坨受FFt正
康复医师名，康复治疗师名，康复教师名，假肢师
名，矫形器师名，其他名。
承诺
我承诺，本机构没有下列情形：
1.未参加上年度年检或年检不合格；
2.受到有关部门行政处罚尚未执行完毕；
3.正在被有关部门或者司法机关立案调查；
4.其他不符合定点服务机构条件的。
行业主管部门意.
见：
盖章
年 月日
残联审核意见：
盖章
年 月日
残疾J1童康复救助定点B器机构申请表
（模板）
申请机构名称
注册登记地址
康复服务场所地址
法定代表人
联系电话
行业主 管部门
联系人
联系电话
注册登记时间
统一社会信用代τπ
也唾
□公办
LI国才1\
机构类别（可多 选）
□事业单位□医疗机构□学校
口国；ti∖非企Vl/C公言1（企Vl/）
申请类型及类 别
□新申报□变更等级□重新评估
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烟台市残疾儿童精准康复救助申请审核表县级：年度：救助册编号：（□全日制□非全日制）
填表说明：
一、此表只用于残疾儿童进市定点康复机构接受康复训练及服务用表，家长（监护人）可在市定残疾儿童康复机构领取，将此表个人（监护人）信息部分填写完整签字确认，康复机构出具接受意见，即同意或不同意，并签字盖章。
二、定点康复机构需在本周期到机构康复时间一栏处，标明残疾儿童到本机构康复之日（即为训练开始之日，均在县级残联审核日期之后或同日，需与康复训练档案日期一致，）。
三、残疾儿童家长持本表到县级残联处审核，本表一式两份，由县级残联留存1份，由家长带回定点康复机构存入康复档案1份。
四、“康复需求项目”栏，必须选择与残疾证类别相符的项目。
五、0-6岁无证的残疾儿童选择项目需和烟台市级二甲以上医院出具的疑似残疾诊断证明相符。
六、县级残联审核意见一栏，需填写审核人姓名，并加盖残联公章，签字盖章即默认同意，无需填写其他内容。