自身输血同意书、申请单(知识资料)
输血申请单(模板)
xxx人民医院
临床输血申请单
输血类别：预定输血时间：
送标本/申请单者：接收标本/申请单者：接收时间：年月日时分
备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库
1、同一患者一天申请总备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经副主任医师以上审核，科室主任核准签发后，方可备血。
3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
4、用血量计算3种成分，全血、红细胞和血浆。
医院用血申请单
医院用血申请单标题：医院用血申请单引言概述：医院用血申请单是医院用血管理的重要组成部分，它是医务人员向输血科提出用血申请的书面材料。
医院用血申请单的设计和填写对于确保患者用血的安全和有效性至关重要。
一、医院用血申请单的设计原则1.1 简洁明了：用血申请单应该设计简洁明了，内容清晰，方便医务人员填写和输血科审核。
1.2 完整准确：用血申请单应包括患者基本信息、输血指征、输血量及种类等必要信息，确保输血过程中不会出现信息缺失或错误。
1.3 规范统一：用血申请单的设计应符合相关规范和标准，保证在不同医院或科室之间的统一性。
二、医院用血申请单的填写要点2.1 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保用血申请单与患者信息一致。
2.2 输血指征：详细描述患者需要输血的原因和目的，如贫血、失血、手术等。
2.3 输血量及种类：准确填写输血的数量和种类，如全血、红细胞悬液、血小板等，确保用血量符合患者实际需要。
三、医院用血申请单的审核流程3.1 医务人员填写：医务人员根据患者情况填写用血申请单，并在必要时征求医生意见。
3.2 输血科审核：输血科负责审核用血申请单，确认患者需要输血并核对信息准确性。
3.3 医生确认：医生在用血申请单上签字确认，确保患者用血符合医疗指南和标准。
四、医院用血申请单的保存和管理4.1 电子化管理：推广使用电子化用血申请单，方便信息管理和查询。
4.2 定期清理：定期清理过期或无效的用血申请单，避免混淆和错误。
4.3 保密管理：严格保护患者隐私信息，确保用血申请单的保密性。
五、医院用血申请单的效益5.1 提高用血安全：规范的用血申请单能够提高用血的安全性，减少输血相关的风险。
5.2 优化用血流程：用血申请单的设计和管理能够优化用血流程，提高医院用血效率。
5.3 降低成本：合理使用用血申请单可以避免用血浪费和不必要的输血，降低医疗成本。
结论：医院用血申请单在医院用血管理中起着至关重要的作用，医务人员应严格按照相关规范和标准填写和管理用血申请单，确保患者用血的安全和有效性。
输血相关制度
一、临床用血申请制度1.申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于输血日期前送交血库合血。
2.决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得同意，并在《输血治疗同意书》上签字。
《输血同意书》记入病历，无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。
3.术前自身储血由血库负责采血和储血，经治医师负贡输血过程的医疗监护。
手术室自身输血包括急性等溶性血液稀释、术野自身血回输及术中控制低血压等医疗技术由麻醉科·医师负责实施。
4.亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在血库填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点无偿献血，由血站进行血液的初检、复检，并负责调配合格血液。
5.患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，血库或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由血库和经治医师负责患者治疗过程的监护。
6.对于Rh(D)阴性和其它稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
7.新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站血库提供适合的血液，换血由经治医师和血库人员共同实施和医院。
二、输血前核查制度根据卫生部输血技术规范第二十九、三十条规定，输血前必须由两名医护人员双查双对，为保证临床患者输血安全，特制定以下制度：1.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单以及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。
准确无误方可输血。
2.输血时，由两名医护人员带病例共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
3.输血过程中实施检测并有完整记录。
三、受血者输血前检查制度依据卫生部输血技术规范要求凡申请输血患者，输血前必须进行输血相关指标以及经血液传播疾病检查，为保证临床患者输血安全特制定以下制度：1.凡申请输血患者，必须做经血传播疾病输血前九项的检查，内容包括：乙肝五项、艾滋病、梅毒、丙肝、转氨酶。
医院用血申请单
医院用血申请单引言概述：医院用血申请单是医疗机构在进行输血治疗时必备的文书，用于记录患者的输血需求和相关信息。
它是医院内部各科室之间沟通的桥梁，也是保证输血安全的重要环节。
本文将详细介绍医院用血申请单的格式和内容，以及其在输血治疗中的作用。
一、医院用血申请单的格式1.1 申请单的页眉医院用血申请单的页眉通常包括医院名称、科室名称、申请单编号和日期。
这些信息有助于标识和追踪申请单，确保输血过程的可追溯性。
1.2 申请单的患者信息患者信息是医院用血申请单的重要组成部份，包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息有助于确保输血的准确性和个性化治疗。
1.3 申请单的输血需求医院用血申请单应详细记录患者的输血需求，包括输血类型、输血量、输血频次等。
这些信息有助于确保患者获得合适的输血治疗，避免输血过多或者过少的风险。
二、医院用血申请单的内容2.1 患者病情描述医院用血申请单应包含患者的病情描述，包括病史、诊断、病情严重程度等。
这些信息有助于医生了解患者的病情，从而决定是否需要进行输血治疗。
2.2 输血指征和目的医院用血申请单应明确输血的指征和目的，即为何种病情和患者需要进行输血治疗。
这些信息有助于确保输血的合理性和必要性，避免不必要的输血风险。
2.3 输血前的准备和检查医院用血申请单应详细记录输血前需要进行的准备和检查，包括血型鉴定、交叉配血、病原学筛查等。
这些信息有助于确保输血的安全性和可行性，避免输血相关的不良反应和并发症。
三、医院用血申请单在输血治疗中的作用3.1 信息传递和沟通医院用血申请单是医院内部各科室之间信息传递和沟通的重要工具。
它能够准确记录患者的输血需求和相关信息，使医生、护士和实验室人员能够及时了解患者的输血情况，确保输血治疗的顺利进行。
3.2 输血安全保障医院用血申请单的详细内容有助于确保输血的安全性。
通过记录患者的血型、病史、输血需求等信息，可以避免输血不当或者输错血的风险，保障患者的生命安全。
输血记录要求
输血记录要求(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--输血记录要求病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。
1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。
输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。
2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。
3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及相关疾病调查提高回顾性的档案资料。
4、临床输血记录，除了“四单” （输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信息等等。
（一）、输血(血液制品)知情同意书1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血技术规范。
2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血，并在输血前应抽取血液备查各项输血前传染病检测后，补填检测结果；输血前传染病检测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。
3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。
4、输血(血液制品)知情同意书医患双方签字应精确到分钟；谈话时间与签名时间要有时间差；患者授权代理人签字时要注明与患者关系。
5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。
（二）临床输血申请单）1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、规范地填写《临床输血申请单》，不缺项漏项，字迹工整。
2、同一患者一天申请备血量 800 毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600 毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600 毫升（含）以上的经科主任核准后，报医务科批准。
3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。
医院用血申请单
医院用血申请单引言概述：医院用血申请单是医疗机构为患者申请输血所需的一种重要文书。
它记录了患者的个人信息、病情诊断、输血指征和血型等信息，为医务人员提供了必要的依据，确保输血过程的安全和有效性。
本文将从申请单的填写要求、患者信息、病情诊断、输血指征和血型测试等五个方面详细阐述医院用血申请单的内容。
一、申请单的填写要求：1.1 申请单的标题和编号：申请单应明确标注“用血申请单”字样，并分配唯一的编号，方便管理和追踪。
1.2 申请人信息：包括医生姓名、科室、联系电话等，以便于医务人员与申请人进行沟通和协调。
1.3 申请单的填写时间：记录填写申请单的具体日期和时间，便于追溯和核对信息的准确性。
二、患者信息：2.1 姓名和性别：准确记录患者的姓名和性别，避免混淆和错误。
2.2 年龄和身份证号：记录患者的年龄和身份证号码，以便核对身份和年龄是否符合输血的要求。
2.3 住院号和床号：填写患者的住院号和床号，确保输血结果与患者一一对应。
三、病情诊断：3.1 主要诊断：准确记录患者的主要病情诊断，为医务人员提供明确的治疗指导。
3.2 相关检查结果：填写与输血相关的检查结果，如血常规、凝血功能等，以评估患者的输血需求和风险。
3.3 病情描述：对患者的病情进行详细描述，包括病程、症状、体征等，以便医务人员全面了解患者情况。
四、输血指征：4.1 输血类型：明确指明需要输血的类型，如全血、红细胞悬液、血小板等。
4.2 输血量和频次：填写所需输血的具体量和频次，根据患者的病情和实验室检查结果进行合理的安排。
4.3 输血时间和速度：记录输血的具体时间和速度，以确保输血过程的安全和有效。
五、血型测试：5.1 ABO血型：填写患者的ABO血型，确保输血的血型匹配准确。
5.2 Rh血型：记录患者的Rh血型，以避免Rh血型不合致溶血反应的发生。
5.3 其他血型指标：如Kell血型、Duffy血型等，根据具体需要进行测试，确保输血的安全性。
输血治疗同意书规范(知识资料)
《输血治疗知情同意书》规范（1）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。
（2）《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
《输血治疗知情同意书》内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
（3）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。
因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。
（4）《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。
（5）《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。
（6）《输血治疗知情同意书》入病历保存。
附件1：《输血治疗同意书》西安市第九医院输血治疗同意书姓名：性别：年龄：病案号：科别：输血目的：输血史：有/无孕产输血成分：临床诊断：输血前检查：ATL U/L；HbsAg : Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-HBe ；Anti-Hbe ; Anti-HCV ；Anti-HIV1/2梅毒；输血治疗抱括输血全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎（乙肝、丙肝）4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或Eb病毒感染7输血引起的其它疾病在你及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字受血者（家属/监护人）签字年月日医师签字年月日。
自体输血知情同意书(知识资料)
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。
可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。
二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。
一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。
因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
医院临床输血申请单
医院临床输血申请单
姓名：性别：年龄：住院号：
ABo血型：科室：床号：
Rh血型：临床诊断：手术名称：
既往输血史：。
有。
无输血反应：。
有。
无妊娠史：。
有。
无。
孕。
产输血品种及数量：
□全血m1 □Rh阴性血m1□普通冰冻血浆m1
□新鲜冰冻血浆m1 口手工分浓缩血小板u口机采血小板u
□手工洗涤红细胞u□悬浮红细胞u □去白细胞悬浮红细胞u
输血目的：口急诊抢救口治疗备用血口急诊手术备用血口择期手术备用血
手术时间：治疗用血输血时间：
输血前检查：
®HB：HCT：P1T：A1T：
HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV1/2：梅毒：
②因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。
说明：同一患者一天申请备血量超过800m1,应填写“上级医师审核”；在800—160OmI的，须科室主任核准签字后方可备血；超过160OmI的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。
医院用血申请单
医院用血申请单标题：医院用血申请单引言概述：医院用血申请单是医疗机构在进行输血治疗时必不可少的文件，通过填写详细的信息，确保患者能够获得安全有效的输血治疗。
下面将详细介绍医院用血申请单的重要性和填写要点。
一、填写患者信息1.1 姓名和性别：确保填写患者的真实姓名和性别，以便与医疗记录进行匹配。
1.2 年龄和住院号：填写患者的年龄和住院号码，有助于医务人员快速识别患者身份。
1.3 诊断和病情：详细描述患者的诊断和病情，包括病情严重程度和需要输血的原因。
二、填写输血信息2.1 输血种类：选择适合患者的血型和血液成分，如全血、红细胞悬液或血小板。
2.2 输血量和速度：确定需要输血的量和速度，根据患者的病情和身体状况进行调整。
2.3 输血时间和频次：规定输血的时间和频次，避免过量输血或输血不及时的情况发生。
三、填写医生信息3.1 主治医生：填写主治医生的姓名和联系方式，方便医护人员进行沟通和协调。
3.2 输血医嘱：医生应明确输血的目的和必要性，以及可能出现的风险和并发症。
3.3 签字和日期：医生在填写完毕后应签字确认，并注明填写的日期，确保医嘱的有效性。
四、填写实验室信息4.1 血型鉴定：实验室应进行患者的血型鉴定，确保输血血型匹配准确。
4.2 交叉配血：进行交叉配血试验，检查患者是否存在抗体，避免输血不良反应。
4.3 血液检测：进行血液传染病筛查，确保输血血液安全无风险。
五、填写护士信息5.1 输血监测：护士应定期监测患者的输血情况，包括输血速度和患者的反应。
5.2 输血记录：护士应详细记录患者的输血情况，包括输血量、时间和患者的反应。
5.3 输血结束：输血结束后，护士应及时填写输血结束记录，并将相关信息反馈给主治医生。
结论：医院用血申请单对于输血治疗的安全性和有效性至关重要，医疗机构应严格按照规定填写和执行，确保患者能够获得合适的输血治疗，减少不良事件的发生。
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宿迁市人民医院自体输血知情同意书
姓名：科室：住院号：床号：
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．患者基本情况：
（1）诊断：（2）血型： Rh: （3）输血史：
2．拟实施的自体输血方案：
□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗
3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。
可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：
在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。
二、医师声明
1．根据患者的病情，需要进行自体输血。
一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。
因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我已经用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能
发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．注意事项：
（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
（4）其它:“自身输血”的血袋，保存血到失效日期（21天），若仍未输用，过期后统一由输血科报废处理。
医师签名：年月日
三、患方声明
1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。
患者本人签字：
患者家属签字：
家属与患者关系：
年月日
宿迁市人民医院贮存式自体输血申请表
姓名性别年龄
科室床号住院号
一般状况良好□一般□差□
Hb Hct 心率血压Plt
Anti-HCV Anti-HIV 梅毒HBsAg ALT 诊断预计术中出血量 ml 预计手术时间年月日拟采血量 ml
第一次Hb g/L 采血日期月日采血量ml 回输时间月日
第二次Hb g/L 采血日期月日采血量ml
第三次Hb g/L 采血日期月日采血量ml
第四次Hb g/L 采血日期月日采血量ml
经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□不同意□采用贮存式自体输血治疗。
（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。
患者（亲属）签名 __________与患者关系__________
签字时间____年_____月_____日
经治医生签字： ______ ______年_____月_____日
采血人签字： ______ ______年_____月_____日
备注：“自身输血”的血袋，保存血到失效日期（21天），若仍未输用，过期后统一由输血科报废处理。