中医医院等级评审申请书
新野中医院二级评审申请书
附件：2
中医医院品级评审申请书
医院名称新野县中医院（章）执业许可证号2983024
医院执业地址新野县县城解放路81号
医院性质国营
医院原品级二级甲等
申请等级二级甲等
申请评审时刻年月
联系人孙保信
联系电话9
邮政编码473500
河南省中医管理局
2013年8月
依照《河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院品级评审工作的指导意见》要求，我院通过认真预备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实靠得住，并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等级评审。
院长（签名）：孙保信申报日期：2013年8月
联系人：孙保信电话：9
填表说明
1、本申请书由申请评审的医院填写。
2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。
3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前一年统计数据为准。
4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。
5、人员编制以昔时实际人员编制数为准。
6、请各单位保留原始资料，以备审查。
注：本申请表一式二份。
中医医院二甲评审申请书
您好！我单位——[医院名称]，始建于[成立年份]，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性中医医院。
为积极响应国家中医药事业发展的号召，提升医院整体服务水平，现向贵委员会申请进行二级甲等中医医院评审。
一、医院基本情况我院占地面积[面积]，总建筑面积[面积]，拥有编制床位[床位数量]张，实际开放床位[床位数量]张。
医院现有职工[职工总数]人，其中专业技术人员[专业技术人数]人，占职工总数的[比例]%。
高级职称[高级职称人数]人，大专及以上学历[学历人数]人。
二、医院特色与优势1. 专业设置齐全：我院设有[科室数量]个临床科室和[科室数量]个辅助检查科室，涵盖中医、中西医结合、西医等多个领域，能够满足患者多样化的就医需求。
2. 技术力量雄厚：我院拥有一支高素质的医疗团队，其中高级职称人员[高级职称人数]人，中级职称人员[中级职称人数]人。
医院积极开展新技术、新项目，现有在研科研项目[项目数量]项。
3. 中医药特色鲜明：我院充分发挥中医药特色优势，积极开展中医药特色疗法，如针灸、推拿、拔罐、中药熏洗等，深受患者好评。
4. 质量管理体系完善：我院建立健全了质量管理体系，严格执行国家相关法律法规和行业标准，确保医疗安全。
三、二甲创建工作情况1. 领导重视：我院成立了二甲创建工作领导小组，由院长担任组长，负责统筹协调二甲创建工作。
2. 全院动员：我院召开动员大会，对二甲创建工作进行安排部署，明确各部门、各科室的职责和任务。
3. 制定方案：我院制定了二甲创建工作实施方案，明确了创建目标、工作步骤、责任分工等。
4. 落实措施：我院对照评审标准，逐项落实整改措施，加强内部管理，提升服务质量。
四、申请理由1. 医院具备二级甲等中医医院的基本条件，符合评审标准。
2. 医院领导班子高度重视二甲创建工作，全院上下齐心协力，为创建工作提供了有力保障。
3. 医院在中医药特色、技术力量、服务质量等方面具有明显优势，能够满足患者日益增长的医疗需求。
中医医院等级评审申请报告书模板
中医医院二级甲等医院评审申报书二甲医院申报情况介绍一、医院简介：医院编制床位,实际开放床位医院占地面积约（M2）,建筑面积（M2）,其中业务用房面积（M2）,每床建筑面积（M2）医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。
二、人员情况全院现有编制人数人,在职人数人,其中医技人员人，占职工总数的%.高级职称人,中级职称人,初级职称人。
其中中医类别执业医师人,中医类别执业医师占执业医师总总数64.8%；药剂人员人,中药人员人，占药剂人员总数85.7%三、设备情况医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。
医院基本设备拥有CT、MBI、DR、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。
四、核心指标“中医药服务功能”项目完成情况发挥中医药特色优势的措施方面：2018年年初医院与临床各科室签订有科室工作目标责任书，针对每个科室的具体不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。
队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。
年度没有新招聘人员。
2年度比2016年度没有增长。
临床科室建设方面：医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。
符合临床科室设置要求。
其中，住院部一层为科，三层为科、科、科，四层为科和中风科；门诊楼一层为科，二楼为科、中医、中医科。
等级医院评审申请书
级中医医院等级评审申请书
医院名称：
执业许可证号：
申报时间：二○年月日
医院基本情况
一、医院名称：
二、医院原等级：拟申请评审等级及时间：
三、组织机构代码：
四、医院性质：
五、医院地址：
邮编：电话：
传真： E-mail：
六、院长姓名：电话：
业务副院长姓名：电话：
七、医院科室设置、人员配备、房屋建设情况
（一）、医院占地面积：；医院办公、业务用房建筑面积：。
（二）、编制床位数：张，开放床位数：张，设置临床科室个，辅助科室个，行政科室个。
（三）、员工总数：名（卫技人员名，占员工总数的%，其中医师名，护士名，医技人员名）八、申请评(复)审上一年经营运行情况
总收入万元（其中，住院收入万元，门急诊收入万元，药品收入万元（其中：中药饮片收入：万元，中成药收入万元）；医务性收入万元。
XX市三级中医医院评审申报书
XX市三级中医医院评审
申报书
医院名称
医院等级
拟申报等级
上级主管部门
所属高等院校
二〇年月
（单位盖章）
填写说明
一、本申报书供XX市三级中医医院、中西医结合医院评审使用。
二、请各申报单位认真填写，确保内容真实，相关佐证材料内容应与
申报书保持一致。
三、打印字体选用小四号宋体，打印纸张选用A4纸双面打印。
四、“总体自评报告”部分请围绕国家标准及XX市补充条款进行总结
分析，并就本医院在持续改进与中医医院综合评价过程中的成效与不足进行回顾分析。
五、“医院自我评价”部分请对照所申报等级的中医医院评审标准填
写。
首先填写《三级中医医院评审核心指标检查记录表》。
其次就第一、第二、第三部分及补充条款分别进行自评打分，对亮点、不足与整改情况等作简要、精确的总结分析。
最后对“中医重点专科”与“手术重症患者”两个个案追踪检查案例进行自查，分别作出医疗管理水平、医疗质量与保障能力的分析评估。
六、申报书纸质版一式2份，并请加盖医院公章。
一、一般情况
二、总体自评报告
三、评审核心指标自评情况
第一部分中医药服务功能
第一部分符合要求的核心指标数量：个
第二部分综合服务能力
第二部分符合要求的核心指标数量：个
四、医院整体自评情况。
湖南省中医医院等级评审申请书
附件8
湖南省中医医院等级评审申请书
医院评审第二办公室：
兹有医院，根据《湖南省中医医院等级评审标准》进行了自查自评，基本符合级等医院要求，特申请评审验收。
附《中医医院等级评审书》自查汇总一份。
申请单位：（公章）
年月日
附件9
湖南省中医医院等级评审验收通知书
卫生局（医院）：
贵局（院）递交的“中医医院申报级等评审”申请已受理，我办将于月日组织相关专家前来评审，请根据《浙江省级中医医院等级评审书》的要求，安排好工作、提供相关资料、配合评审验收。
湖南省医院评审第二办公室
年月日。
医院职称评审申请书
尊敬的医院职称评审委员会：您好！我谨以此申请书，正式申请参加我院的职称评审。
我叫[姓名]，出生于[出生年月]，性别[男/女]，现任职于[科室名称]，担任[职位]。
在此，我衷心感谢医院领导对我的关心与培养，以及评审委员会对我的信任与支持。
以下是我的个人简介及申请理由，请予以审阅。
一、个人简介1. 教育背景：[姓名]于[毕业时间]毕业于[毕业院校]临床医学专业，本科学历，学士学位。
2. 工作经历：[姓名]自[工作时间]进入我院工作，先后在[科室名称]担任住院医师、主治医师。
在此期间，我始终保持敬业精神，积极投身临床工作，不断提高自己的业务水平。
3. 学术成果：[姓名]在临床工作中，注重总结经验，积极撰写论文。
至今，已在核心期刊发表学术论文[篇数]篇，其中第一作者[篇数]篇。
4. 社会兼职：[姓名]担任[兼职名称]。
二、申请理由1. 业务能力：[姓名]在临床工作中，始终以患者为中心，严格遵守医疗规范，不断提高自己的业务水平。
在处理各类病例时，能够迅速、准确地判断病情，制定合理的治疗方案。
同时，积极参与科室的业务学习，与同事共同提高。
2. 科研能力：[姓名]在学术研究方面，积极参与各类科研项目，不断提高自己的科研能力。
在论文撰写方面，能够结合临床实际，提出具有创新性的观点。
3. 社会贡献：[姓名]在工作中，始终关注患者的需求，积极参与公益活动，为社会做出贡献。
同时，担任[兼职名称]，为提高我院的知名度及影响力贡献自己的力量。
4. 团队协作：[姓名]具备良好的团队协作精神，能够与同事相互支持、共同进步。
在科室工作中，积极参与各项活动，为科室的和谐氛围贡献力量。
综上所述，我坚信自己具备从事[申请职称]的资格。
在此，恳请评审委员会对我进行评审，给予我这个宝贵的机会。
我将不负众望，继续努力，为医院的发展贡献自己的力量。
谨此申请！申请人：[姓名]申请时间：[申请日期]联系电话：[联系电话]邮箱：[电子邮箱]。
二级中医院申请报告
一、前言为了进一步推动我国中医药事业的发展，提高中医药服务的质量和水平，根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》的相关规定，我院拟申请二级中医院评审。
现将我院的基本情况、评审准备工作及未来发展规划汇报如下。
一、医院概况我院成立于19XX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的大型中医医院。
医院占地面积XX亩，建筑面积XX平方米，编制床位XX张。
现有在职员工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人，初级职称XX人。
医院设有临床、医技、行政等科室，开设中医内科、外科、妇科、儿科、骨伤科、针灸科、推拿科等20多个临床科室。
二、评审准备工作1.完善制度体系我院根据《医疗机构评审办法》的要求，建立健全了各项规章制度，包括医疗质量管理制度、医疗安全管理制度、药品管理制度、医疗废物管理制度、传染病防治制度等。
同时，对制度进行了修订和完善，确保制度的科学性和可操作性。
2.加强人员培训我院高度重视医护人员培训工作，定期组织各类业务培训、学术交流等活动，提高医护人员的业务水平和服务能力。
此外，还与知名医院、科研机构建立了合作关系，为医护人员提供更多学习和发展机会。
3.优化服务流程我院以患者为中心，不断优化服务流程，提高服务质量。
一是简化就诊流程，缩短患者等待时间；二是加强导诊服务，为患者提供便捷的就医指导；三是开展多学科协作，提高诊疗效果。
4.提升医疗质量我院注重医疗质量，严格执行各项诊疗规范，确保医疗安全。
一是加强医疗质量管理，建立健全医疗质量管理体系；二是开展医疗质量评价，及时发现和纠正医疗差错；三是加强医疗质量控制，降低医疗风险。
5.加强科研创新我院积极开展中医药科研工作，加强与高校、科研机构的合作，推动中医药学术进步。
近年来，我院承担了多项国家级、省部级科研课题，取得了丰硕的成果。
三、未来发展规划1.提高医院综合实力我院将继续加强基础设施建设，提高医疗设备水平，优化人才队伍结构，提升医院整体实力。
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中医医院
级甲等医院评
审申报书
一、医院简介：
医院编制床位张,实际开放床位张
医院占地面积约（M2）,建筑面积（M2）,其中业务用房面积（M2）,每床建筑面积（M2）
医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。
二、人员情况
全院现有编制人数人,在职人数人,其中医技人员人，占职工总数的%.高级职称人,中级职称人,初级职称人。
其中中医类别执业医师人,中医类别执业医师占执业医师总总数64.8%；药剂人员人,中药人员人，占药剂人员总数85.7%
三、设备情况
医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。
医院基本设备拥有CT、MBI、DR、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲张治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。
四、核心指标“中医药服务功能”项目完成情况
发挥中医药特色优势的措施方面：2018年年初医院与临床各科室签订有科室工作目标责任书，针对每个科室的具体不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。
队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。
年度没有新招聘人员。
2年度比2016年度没有增长。
临床科室建设方面：
医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。
符合临床科室设置要求。
其中，住院部一层为科，三层为科、科、科，四层为内科和中风科；门诊楼一层为科，二楼为科、中医、中医科。
10个临床科室中，内科开展的中医诊疗方案有中医妇科开展的中医诊疗方案有痛经（子宫内膜异位症）、崩漏；儿科开展的中医诊疗方案有小儿咳嗽（小儿急性支气管炎）、小儿泄泻（幼儿腹泻）。
2016年非药物中医技术治疗人数人次，门诊治疗总人次为人次，非药物中医技术治疗人次/门诊总人次5.59%；2017年度非药物中医技术治疗人数为人次，门诊治疗总人次为人次，非药物中医技术治疗人次/门诊总人次5.64%；2017年比2016年非药物中医
技术治疗人次/门诊总人次比例上升0.05个百分点。
2016年中药饮片处方张，中成药处方张，门诊总处方2张，中药饮片、中成药处方数/门诊处方总数为43.3%；2017年中药饮片处方张，中成药处方张，门诊总处方张，中药饮片、中成药处方数/门诊处方总数为45.4%；2017年比2016年中药饮片、中成药处方数/门诊处方总数比例上升2.1个百分点；
重点专科建设方面：医院有3个重点专科科室：分别为科（省级重点专科），科和科（市级重点专科），其中，科开展的中医诊疗方案有各重点专科科室认真按照各科中医诊疗方案要求，从体格检查、病程记录、病历书写、辨证论治方面落实中医诊疗方案内容。
中药药事管理方面：医院建立有中药饮片采购制度，采购前根据流程提前做好采购计划采购药品，同时认真核对供应商资质并保存留档，并对供应商资质进行定期评估作好记录。
中医护理方面：中风科开展的中医护理技术项目有拔火罐法、熏洗法；内科开展的中医护理技术项目有艾灸疗法、
刮痧法；骨伤科开展的中医护理技术项目有中药熏洗法熏药法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。
中医药文化建设方面：门诊、住院部走廊都根据每个科的具体情况设置有不同中医药宣传内容，体现各科的特色，充分显示出中医药文化氛围；院外庭院设计、中药候药区的设计体现出浓厚的中医文化特色，有、凉亭.
五、核心指标“综合服务能力”项目完成情况
基本要求和医院服务方面：我医院根据上级卫生行政主管部门精神指导结合自身发展特点制定（2018-2023年）五年发展规划，进一步落实了中医药特色的具体措施，提高了全院上下职工的积极性与主动性。
患者安全方面：
在诊疗活动中，各临床科室医护人员能够严格执行“查对制度”，能够使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确患者实施正确的操作。
外科建立有完整的手术安全核查、风险评估制度，能够按照手术流程操作，手术部位标示符合要求。
药事管理方面：成立了药事管理与治疗委员会，下设抗菌药物管理小组，人员分工、职责明确。
针对全院医师药师队伍，每年都要组织抗菌药物合理应用培训，同时对每位参训人员进行闭卷考试，成绩汇总以后留档。
护理质量管理：医院护理部制定有2017-2022年优质护理服务规划，有年度开展优质护理服务示范活动的实施方案及目标，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
医院管理方面：医院各科室按规定全部聘用具有规定执业资格的卫生技术人员，进修人员、未取得执业资格的医师不得独自执业。
各科室严格按照规定，安排值班表，做到不漏岗、不缺岗，做到人人头上有指标、有任务。
医师病历书写符合《病历书写质量管理规范》的要求。
急救科室急救、生命支持系统仪器设备目录清晰，设备定期维护保养，始终保持在待用状态。
六、“单项否决”项目完成情况
（一）依法执业
1、医院资质方面:无或伪造,出卖,转让或出租《医疗机构执业许可证》。
2、卫生技术人员资质方面：无违反《医疗机构管理条例》,《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》从事诊疗活动情况,无实习生,进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业情况。
3、医院经营方面:无对外出租、承包科室,院中院情况。
4、采供血管理方面:医院有相关制度,但无血库,开展输血业务，
与县人民医院签订用血协议，由县医院血库提供血
源。
附相关制度。
5、传染病管理方面:无违反《中华入民共和国传染病防治法》,造成医源性传染病传播、流行或其它严重后果情况。
6、医疗质量安全管理方面:严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，我院未开展第二、三类医疗技术项目情况。
7、设施设备方面：按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，已经申请上级卫生行政部门批准相关事项，未擅自装备甲、乙类品目的大型医用设备。
大型医用设备使用人员具备上岗证。
8、药品管理方面：执行《中华人民共和国药品管理法》，无采购使用假冒伪劣药品，或使用过期、变质失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；无配制、销售、使用过未经批准的医院制剂。
（二）医疗安全
我院在评审期内没有发生过负完全或主要责任一级医疗事故。
也没有发生过经调解组织判定为负完全或主要责任的医疗争议。
（三）重大事件
财务无违纪、违法事件（包括设立小金库、帐外帐、开单提成等）。
国有资产无自行处理、转移、出租或变更国有资产用途。
没有发生过因管理原因直接造成的重大事件。
（四）指令性任务
医院能够按时完成卫生行政部门下达的卫生下乡、对口支援、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务。
同时，按照要求完成医药卫生体制改革和公立医院改革要求各项任务。
（五）诚信执业,医德医风
医院无不良事件,无乱收费、出具虚医疗文书、发布虚假、地法医疗广告及提供虐假申报材料情况,无因不合理用药、检查造成严重恶性事件。
出院病人满意度80%以上。
无收取药品、器械、转诊病人回扣或提成现象。
无医德医风医疗质量安全问题。
（六）其它
我院污水、污物处理符合相关规定，消防已经验收合格。
襄垣县中医医院“坚持“小综合、大专科’的发展思路,建成中医特色明显、综合服务功能较强的中医医院”。
发展完善与人民群众的中医药服务需求相适应的中医药医疗服务体系,建立和完善中医药预防保健服务体系。
完善中医发展管理体制和运行机制,建
立中医药发展保障机制,推进中医药科教和文化建设,推进中医药信息化建设,促进中医药交流与合作,全面提升中医药服务能力和水平,为创建二级甲等中医院努力奋斗。