昆明市城镇职工基本医疗保险有关问题的处理意见-昆政发[2002]6号
昆明市城镇职工基本医疗保险病种付费结算办法
四、结算管理
医保经办机构依据《昆明市城镇职工基 本医疗保险病种结算标准》，根据定点医疗 机构病种出院的数量，按照“超支不补、节
约 奖励”的原则，与医疗机构结算 。
结算办法的结算标准是医保经办机构对 各定点医疗机构符合病种范围住院费用的统 筹结算指标。参保患者就医时，仍按医保政 策规定享受相关医疗待遇。
病种结算是通过统一的疾病诊断分类定 额偿付标准的制定和执行，达到医疗资源利 用的规范化、标准化。实行病种结算管理， 应坚持合理医疗与保障基本医疗需求相结 合、定额结算与基本服务标准相结合、总量 控制与分类管理相结合的原则。
二、病种及结算标准的确定
病种范围依据本地区医疗技术设施的实 际、疾病发生率、费用支付情况等综合因素 确定，首批确定13个病种，今后将逐步扩大 病种范围，由市劳动保障和卫生部门公布实 施。
昆明市城镇职工基本医疗保险 病种付费结算办法
病种付费结算办法是根据“昆明市政府令第 23号”，结合昆明市城镇基本医疗保险实
施 的实际情况而制定，其实施的目的是为进一 步完善我市城镇职工基本医疗保险费用结算 办法，加强住院费用管理，规范医疗机构服 务行为，合理配置医疗资源，保障职工基本 医疗需求。
一、基本原则
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昆明市人民政府关于印发昆明市城镇职工基本医疗保险制度改革两个配套文件的通知
昆明市人民政府关于印发昆明市城镇职工基本医疗保险制度改革两个配套文件的通知文章属性•【制定机关】昆明市人民政府•【公布日期】2003.12.10•【字号】昆政发[2003]34号•【施行日期】2004.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文昆明市人民政府关于印发昆明市城镇职工基本医疗保险制度改革两个配套文件的通知（昆政发[2003]34号）各县(市)、区人民政府，市政府各委、办、局，三个开发(度假)区管委会：现将《昆明市城镇灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》、《昆明市企业特困职工医疗救助暂行办法》等两个医改配套文件印发给你们，请认真贯彻执行。
二00三年十二月十日昆明市城镇灵活就业人员基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为进一步完善社会保障体系，促进就业与再就业，保障本市城镇灵活就业人员的基本医疗需求，根据国家和省的有关规定，制定本办法。
第二条本办法中所指灵活就业人员是指：本市行政区域内城镇个体经济组织业主及其从业人员和自由职业人员。
第三条灵活就业人员参加基本医疗保险要坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。
第四条市劳动和社会保障行政主管部门负责本办法的组织实施，医疗保险经办机构负责经办具体业务。
第二章参保方式第五条灵活就业人员参加基本医疗保险可选择建立统筹基金和个人帐户，也可选择只建立统筹基金不建立个人帐户。
选择建立统筹基金和个人帐户的，享受住院和门诊医疗保险待遇；选择只建立统筹基金不建立个人帐户的，享受住院医疗保险待遇，不享受门诊医疗保险待遇。
第六条灵活就业人员参保时，应持本人《身份证》（或《暂住证》）、《户口册》及相关就业证明材料，到户籍所在地（或《暂住证》申领地）医疗保险经办机构办理参保登记、核定手续，也可委托经市劳动和社会保障行政主管部门认可的社会保障事务代理机构为其办理参保手续、代缴医疗保险费。
第三章医疗保险费的筹集和管理第七条灵活就业人员参加基本医疗保险，以昆明地区上年度职工平均工资为缴费基数，按以下费率缴纳基本医疗保险费：（一）选择建立统筹基金和个人帐户的灵活就业人员，按12%的费率缴纳基本医疗保险费，其个人帐户的划入标准按《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行。
医保政策
昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为建立与社会主义市场经济体制相适应的城镇基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》和《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》及有关法律、法规、结合我市实际，制定本规定。
第二条本规定适用于昆明市行政区域内的下列城镇用人单位及单位及其职工：(一)本规定适用于昆明市行政区域内的下列城镇用人单位及其职工；(二)国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业及其职工；(三)社会团体、民办非企业单位及其职工；(四)境外企业驻昆代表机构及其中方职工；(五)依据本规定参加医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。
第三条城镇个体劳动者参加基本医疗保险的办法另行制定。
第四条城镇职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持以收定支的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。
第五条市和县(市)区劳动和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门。
各级基本医疗保险经办机构(以下简称)具体承办基本医疗保险业务。
第六条基本医疗保险基金由地税部门征缴，纳入财政专户管理第二章基本医疗保险基金的筹集第七条基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和基本医疗保险个人帐户(以下称个人医疗帐户) 构成。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位以职工上年度工资总额为基数，按10%的比例缴纳；职工以本人上度工资收入作为基数，按2%的比例缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
基本医疗保险费不计征税费。
第八条用人单位参加基本医疗保险时，须提前一个月按上年度单位工资总额(含养老金)的1%一次性缴纳基本医疗保险启动金，其中40%计入统筹基金帐户，60%计入个人医疗帐户。
昆明市人民政府办公厅关于调整昆明市城镇职工医疗保险缴费有关事
昆明市人民政府办公厅关于调整昆明市城镇职工医疗保险缴
费有关事项的通知
【法规类别】其他保险社会福利与社会保障
【发文字号】昆政办[2015]93号
【发布部门】昆明市政府
【发布日期】2015.05.29
【实施日期】2015.05.29
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
昆明市人民政府办公厅关于调整昆明市城镇职工医疗保险缴费有关事项的通知
（昆政办[2015]93号）
各县、区人民政府，市政府各委办局，各国家、省级开发（度假）园区，各直属机构：
为进一步完善昆明市医疗保险政策体系，减轻企业缴费负担，根据《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府第23号令）和《昆明市城镇职工重特病医疗统筹暂行规定》（昆政发〔2001〕1号）等有关文件精神，现就昆明市城镇职工医疗保险缴费调整有关事项通知如下
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昆明市人民政府关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理的意见
昆明市人民政府关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理的意见文章属性•【制定机关】昆明市人民政府•【公布日期】2011.05.31•【字号】昆政发[2011]47号•【施行日期】2011.05.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文昆明市人民政府关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理的意见（昆政发〔2011〕47号）各县（市）、区人民政府，市政府各委办局，各国家级、省级开发（度假）园区，各直属机构：为完善我市基本医疗保障管理体制，加快推进我市统筹城乡基本医疗保障制度建设，根据中共中央、国务院《关于深化医疗卫生体制改革的意见》等文件精神和市委九届七次全体（扩大）会议及《政府工作报告》要求，结合我市实际，现就我市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下简称：城乡医疗保险）实行一体化管理，提出以下意见：一、充分认识实行城乡医疗保险一体化管理的重要性实行城乡医疗保险一体化管理，是统筹城乡社会保障体系的需要。
医疗保险制度作为社会保障制度的重要组成部分，对提高人民群众健康素质发挥着重要作用。
长期以来，我国城乡二元化的社会保障体系，使医疗保障体系也呈现二元化特征，城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗分属不同的部门管理，制度分设、管理分离。
随着城镇化建设步伐的加快和统筹城乡社会保障体系的不断推进，中共中央、国务院《关于深化医疗卫生体制改革的意见》强调：“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源”；市委九届七次全体（扩大）会议和《政府工作报告》提出了“完善基本医疗保障管理体制，实现新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险一体化管理”的要求，为实行城乡医疗保险一体化管理指明了方向。
我们要按照科学发展观的要求，从建立统筹城乡社会保障体系和推进医改顺利实施的大局出发，理顺体制，创新机制，实行城乡医疗保险一体化管理。
昆明市城镇职工基本医疗保险结算办法
我们以我院今年2季度为例： 我们以我院今年 季度为例： 季度为例 服务质量评价 平均住院日，我们控制在15天左右 天左右； 平均住院日，我们控制在 天左右； 住院结算人数增长率，一季度出院人数481人，二季度出 住院结算人数增长率，一季度出院人数 人 院人数602人，增长率为 院人数 人 增长率为25.16%； ； 住院费用增长率： 住院费用增长率：31.67%； ； 统筹基金支付比例： 统筹基金支付比例：94.42%； ； 自费率： 自费率：5.58%； ； 药品费占比： 药品费占比：55.65%，扣1分； ， 分 理疗占比： 理疗占比：3.08%，扣1分； ， 分 检查、检验费用占比： 检查、检验费用占比：31.53%，扣5分； ， 分 基本药品使用率不作为考核项目； 基本药品使用率不作为考核项目； 最后得分： 最后得分：5+20+30+20+5+4+4+0+5=89分。 分
考核 类别 四、 医院 医保 管理 工作 （10）
考 核 项 目
分 值 2
评
分
标
准
配合医疗保险经 办机构进行现场 核查 按时、按要求提 供规定数量抽审 病历或相关材料 按时完成审核确 认及费用结算工 作 设置医保政策咨 询台、投诉台 （意见箱），并 有专人负责
未派专人参与现场核查，一次扣1分。不能 积极与医院科室进行协调沟通，导致现场核 查受到人为阻扰而无法进行的，一次扣2分 未按规定提供的，每次扣1分。
绩效考核分类表
绩效评 价分类 A 考核 分值 95分 以上 85-94 分 75-84 分 75分 以下 预付方式 审核模式
提前预付3个月费用 （按上年度同期70%计算） 提前预付一个月费用 （按上年度同期70%计算） 按实际发生费用按月预付 （当月70%） 当期结算完成后再予支付
云南省省本级城镇职工医疗保险常见问题解答
云南省省本级城镇职工医疗保险常见问题解答第一部分医疗保险经办服务常见问题解答一、城镇职工基本医疗保险如何缴费？基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位以职工上年度工资总额作为基数，按的比例缴纳；在职职工以本人上年度工资总额作为基数，按的比例缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
二、城镇职工基本医疗保险基金如何构成？城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。
三、城镇职工基本医疗保险的个人账户划账比例？按参保人员的年龄，以不同比例划入个人帐户：周岁（含周岁）以下按本人缴费工资的划入；岁至岁（含岁）的按划入；周岁至周岁的按划入；退休人员按个人退休金总额的划入个人帐户。
四、参保人员到省级定点医疗机构普通门诊及急诊如何结算？参保人员在省级定点医疗机构发生的符合基本医疗服务项目和医疗保险药品目录范围内的普通门诊、急诊费用，由社会保障卡上的个人账户资金支付，个人帐户支付完后，由参保人员使用现金自付。
因门诊特殊检查的，个人自付比例，统筹基金支付。
五、参保人员门诊抢救如何结算？参保人员门诊抢救费用结算享受基本医疗保险住院待遇。
如门诊抢救后直接住院，则视为一次住院，只交纳一次起付标准，门诊抢救费用与住院费用一并结算。
六、参保人员特殊病门诊补助病种有哪些？参保人员特殊病门诊补助病种为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。
七、参保人员特殊病门诊补助病种有哪些？参保人员慢性病门诊补助病种为：精神病（精神病分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生º、º、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。
昆明市城镇职工基本医疗保险病种付费结算办法
之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，
翻译训练1．学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节
级70元。 5、阑尾切除术2343元。 6、疝气修补术(单侧) 3268元,双侧4528元。 7、子宫切除术（次切）3411元，子宫切除术
（全切）3513元。
8、股骨头置换术（单侧）15787元。 9、全髋置换术19470元。 10、永久性起博器安装术21385元。 11、经皮经腔冠脉成形术13445元。 12、冠脉内支架安置术21301元。 13、慢性肾功能衰竭门诊透析（血透）3710
1．在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2．反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，
形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形
1、符合基本医疗保险支付范围规定的住院医 疗费用应控制在病种结算标准以内，超出病 种结算标准的符合上述规定范围的医疗费用 由医疗机构负担。
2、定点医疗机构应按规定实施检查治疗和提 供医疗服务。参保患者发生的符合统筹基金 支付规定的实际医疗费低于病种结算标准 85%的，则按实际发生的费用额结算。
3、参保患者因病种范围内的疾病住院的， 同时出现病种范围内的两种以上疾病或治 疗，其结算标准按本次住院治疗主要疾病中 费用最高的一种病种结算标准执行，并在此 基础上追加10%的结算费用；因病种范围内 的某一种疾病住院同时伴有其他疾病的，其 住院费用按该病种结算标准执行，并在此基 础上追加10%的结算费用。如因其他疾病住 院治疗并有病种结算范围内的疾病或者治疗
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昆明市城镇职工基本医疗保险有关问题的处理意见
正文：
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（昆政发[2002]6号2002年2月27日）
我市城镇职工基本医疗保险自2001年4月1日启动实施以来，根据市医保中心的统计，我市参保职工住院个人自付比例达30％(含自费项目)。
鉴于目前参保人住院个人负担医疗费过高的情况，为减轻参保人的个人负担，经省劳动和社会保障厅同意，现就有关问题提出以下处理意见：
一、参保人住院期间发生的特殊检查、特殊治疗和乙类药品个人先自付的比例由原15％降为10％。
二、参保人在门诊进行特殊检查，其费用可由医疗保险统筹基金支付70％，个人自付30％。
三、特殊检查、特殊治疗的范围按劳社部[1999]22号文件和省劳动和社会保障厅的有关规定执行。
四、本意见自2002年3月1日起实施。
——结束——。