昆明市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付医疗费用结算管理试行办法.doc
统筹基金支付范围内费用基金支付合计
统筹基金支付范围内费用基金支付合计摘要：一、引言二、统筹基金的概念与作用三、统筹基金支付范围内的费用四、基金支付合计的计算方法与意义五、我国统筹基金支付的发展趋势与挑战六、结论正文：一、引言随着我国社会医疗保险制度的不断完善，统筹基金在其中的作用越来越重要。
了解统筹基金支付范围内费用基金支付合计有助于我们更好地利用这一制度，保障人民群众的健康。
二、统筹基金的概念与作用统筹基金，是指由用人单位和职工按照规定比例共同缴纳的，用于支付职工基本医疗保险费用的基金。
其主要作用是筹集资金，为参保人员提供基本的医疗保障，降低个人负担。
三、统筹基金支付范围内的费用统筹基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的费用，包括药品费、检查费、手术费、住院费等。
同时，统筹基金还承担一定的报销比例，为参保人员减轻经济负担。
四、基金支付合计的计算方法与意义基金支付合计是指统筹基金在一定时期内支付给医疗机构的总费用。
计算方法为：基金支付合计= 基金支付总额- 统筹基金支付范围外费用。
基金支付合计有助于衡量统筹基金的使用效率，对于基金管理者、医疗机构和参保人员都具有重要意义。
五、我国统筹基金支付的发展趋势与挑战随着人口老龄化、医疗技术进步等因素的影响，统筹基金支付范围内的费用逐年增长，给基金带来一定的压力。
为应对这一挑战，我国政府采取了一系列措施，如提高医疗保险覆盖面、完善医疗保险制度、加强基金监管等，以保障统筹基金的安全、有效运行。
六、结论统筹基金支付范围内费用基金支付合计是衡量我国医疗保险制度运行情况的重要指标。
了解这一概念，有助于我们更好地利用统筹基金，提高医疗保险待遇，保障人民群众的健康。
昆明市人民政府关于印发昆明市城镇职工基本医疗保险制度改革两个配套文件的通知
昆明市人民政府关于印发昆明市城镇职工基本医疗保险制度改革两个配套文件的通知文章属性•【制定机关】昆明市人民政府•【公布日期】2003.12.10•【字号】昆政发[2003]34号•【施行日期】2004.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文昆明市人民政府关于印发昆明市城镇职工基本医疗保险制度改革两个配套文件的通知（昆政发[2003]34号）各县(市)、区人民政府，市政府各委、办、局，三个开发(度假)区管委会：现将《昆明市城镇灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》、《昆明市企业特困职工医疗救助暂行办法》等两个医改配套文件印发给你们，请认真贯彻执行。
二00三年十二月十日昆明市城镇灵活就业人员基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为进一步完善社会保障体系，促进就业与再就业，保障本市城镇灵活就业人员的基本医疗需求，根据国家和省的有关规定，制定本办法。
第二条本办法中所指灵活就业人员是指：本市行政区域内城镇个体经济组织业主及其从业人员和自由职业人员。
第三条灵活就业人员参加基本医疗保险要坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。
第四条市劳动和社会保障行政主管部门负责本办法的组织实施，医疗保险经办机构负责经办具体业务。
第二章参保方式第五条灵活就业人员参加基本医疗保险可选择建立统筹基金和个人帐户，也可选择只建立统筹基金不建立个人帐户。
选择建立统筹基金和个人帐户的，享受住院和门诊医疗保险待遇；选择只建立统筹基金不建立个人帐户的，享受住院医疗保险待遇，不享受门诊医疗保险待遇。
第六条灵活就业人员参保时，应持本人《身份证》（或《暂住证》）、《户口册》及相关就业证明材料，到户籍所在地（或《暂住证》申领地）医疗保险经办机构办理参保登记、核定手续，也可委托经市劳动和社会保障行政主管部门认可的社会保障事务代理机构为其办理参保手续、代缴医疗保险费。
第三章医疗保险费的筹集和管理第七条灵活就业人员参加基本医疗保险，以昆明地区上年度职工平均工资为缴费基数，按以下费率缴纳基本医疗保险费：（一）选择建立统筹基金和个人帐户的灵活就业人员，按12%的费率缴纳基本医疗保险费，其个人帐户的划入标准按《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行。
城镇基本医疗保险付费总额控制实施细则
城镇基本医疗保险付费总额控制实施细则根据《人力资源和社会保障厅财政厅卫生和计划生育委员会关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》，制定本实施细则。
一、本实施细则适用于城镇基本医疗保险定点医疗机构。
二、基本医疗保险付费总额控制以定点医疗机构总医疗费用为管理对象，凡是发生有基本医疗统筹基金、大额医疗救助基金和公务员医疗补助基金（以下简称统筹基金）支付的医疗费用，均纳入付费总额控制管理范畴。
三、实施医疗费用分类管理。
医疗费用分为三类：独立结算医疗费用、高额住院医疗费用、总额控制医疗费用。
（一）独立结算医疗费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费、按床日付费等其他付费方式进行结算的医疗费用，以及无统筹基金支付的门诊和住院医疗费用。
（二）高额住院医疗费用是指一次住院费用超过该医疗机构本年度次均住院费用3倍以上的住院医疗费用。
（三）总额控制医疗费用是指除独立结算医疗费用和高额住院医疗费用之外的医疗费用，包括总额控制门诊医疗费用和总额控制住院医疗费用。
门诊和住院分别设置控制指标，单独核算。
四、主要核算指标。
总额控制医疗费用的主要核算指标为：人头数、人次人头比和次均费用。
医疗费用总额=人头数*人次人头比*次均费用1）人头数”指标。
分为“门诊人次、门诊人头”和“住院人次、住院人头”。
门诊人次是指在门诊医疗费用中统筹基金支付部分大于“0”的就医次数，在一天内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的门诊就医次数总和，记为“1次”；在一个年度内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的门诊就医次数总和，记为“1个”门诊人头数。
住院人次是指在单次住院医疗费用中统筹基金支付部分大于“0”的住院次数。
在一个年度内同一个参保人员在同一家定点医疗机构发生的住院就医次数总和，记为“1个”住院人头数。
（二）“人次人头比”指标。
是指在一个年度内就医人次与就医人头数的比值，分为门诊人次人头比和住院人次人头比。
（三）“次均费用”指标。
职工基本医疗保险制度
国务院发布的文件
内容摘要
职工基本医疗保险制度是一种通过法律、法规强制推行的社会医疗保险制度，旨在保障职工的基 本医疗权利。它采用社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，与养老、工伤、失业 和生育保险一同构成社会保险的五个基本险项。如同春天的绿叶，为我们的生活增添了一抹安心 的色彩。 2019年3月25日，《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》 发布，让这份保障更加完善，如同夜空中的明月，照亮了职工们的生活。 随后，2021年4月7日，国务院采取了进一步的措施，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机 制，拓宽个人账户资金使用范围，以减轻群众的医疗负担。这如同夏日的清风，带走了群众的忧 虑，带来了新的希望。
最新政策
召开常务会议
发布指导意见
召开常务会议
2021年4月7日，召开的国务院常务会议确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓 宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。具体来看，职工医保主要有4个方面的变化。 将更多门诊费用纳入医保报销 会议指出，我国新一轮医改建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保，对减轻群众就医 负担、缓解看病贵发挥了重要作用。近年来，又将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病 纳入医保报销。下一步要深化医改，增强职工基本医保互助共济保障功能，将更多门诊费用纳入 医保报销，进一步减轻患者负担。 会议确定，逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用 纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能 力增强逐步提高保障水平。
01 制度建立
03 最新政策
目录
02 内容提要
制度建立
城镇职工基本医疗保险条例
中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：(一)企业及其从业人员;(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。
第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。
其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。
昆明市城镇职工基本医疗保险病种付费结算办法
根据物价指数的变化、医疗收费标 准的调整、医疗技术的改进与更新等因素， 应进行适时调整和完善。
三、结算标准
1、白内障晶体摘除术（植入）单眼2869元， 双眼4447元。
2、胆囊摘除术（开腹、腹腔镜）3742元。 3、肾移植术34766元。 4、精神类疾病省、市级91元，县级80元，乡
的，其住院费用按照“考核付费”结算办法进 行
4、精神类疾病住院费用按日结算。住院时间 超过90日的费用在日结算标准的基础上降低 30%，住院超过120日的费用在结算标准基础 上降低40%，住院超过180日的费用在结算标 准基础上降低50%。
5、门诊腹膜透析、血液透析每月按次数结 算。其中：血液透析平均每人每月最多支付 10次，超过按10次支付；腹膜透析平均每人 每月最多支付105次，超过按105次支付。住 院患者进行透析治疗不在单病种支付范围，
1、符合基本医疗保险支付范围规定的住院医 疗费用应控制在病种结算标准以内，超出病 种结算标准的符合上述规定范围的医疗费用 由医疗机构负担。
2、定点医疗机构应按规定实施检查治疗和提 供医疗服务。参保患者发生的符合统筹基金 支付规定的实际医疗费低于病种结算标准 85%的，则按实际发生的费用额结算。
3、参保患者因病种范围内的疾病住院的， 同时出现病种范围内的两种以上疾病或治 疗，其结算标准按本次住院治疗主要疾病中 费用最高的一种病种结算标准执行，并在此 基础上追加10%的结算费用；因病种范围内 的某一种疾病住院同时伴有其他疾病的，其 住院费用按该病种结算标准执行，并在此基 础上追加10%的结算费用。如因其他疾病住 院治疗并有病种结算范围内的疾病或者治疗
市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法(2019年版)
XX市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（2019年版）目录第一章总则 (2)第二章住院医疗费用结算 (5)第三章门诊及其他医疗费用结算 (16)第四章服务质量考评 (19)第五章监督管理 (20)第六章附则 (24)1第一章总则第一条根据《XX省人民政府办公厅关于印发XX省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）、《XX省人民政府办公厅关于印发XX省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（粤府办〔2019〕24号）及省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条定点医疗机构与基本医疗保险（以下简称：基本医保）参保人发生的医疗费用，由定点医疗机构与各级医保经办机构结算，适用本办法。
职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称：职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）医疗费用结算实行分开列账、单独结算。
第三条基本医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实行严格预算管理，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
坚持协调推进医疗、医保、医药联动，通过深化医保支付方式改革，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。
基本医保基金结算实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的奖励约束机制。
坚持中西医并重，推动中医药和西医药相互补充、协调发展，推动中医药事业高质量发展。
协调推进医共体、医联体、卫生强基、高水平医院等方面建设，有效落实分级诊疗2制度。
第四条建立XX市基本医疗保险统筹基金结算联席会议制度，联席会议负责对年度总额控制预决算、市内住院医疗费用增长率控制目标、医院系数等重大事项进行审核。
联席会议由市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康局、市医保经办机构参与。
市医疗保障局负责牵头医保支付方式改革，健全付费标准动态调整机制和谈判协商机制，建立医保基金使用效率评价制度，推动建立DRGs付费方式改革的体制机制。
云南省医疗保障局关于印发《云南省就医费用报销“一件事”工作方案》的通知
云南省医疗保障局关于印发《云南省就医费用报销“一件事”工作方案》的通知文章属性•【制定机关】云南省医疗保障局•【公布日期】2024.08.30•【字号】•【施行日期】2024.08.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文云南省医疗保障局关于印发《云南省就医费用报销“一件事”工作方案》的通知各州（市）医保局，局机关各处室、直属各单位：现将《云南省就医费用报销“一件事”工作方案》印发给你们，请认真抓好落实。
云南省医疗保障局2024年8月30日云南省就医费用报销“一件事”工作方案为贯彻落实《国务院关于进一步优化政务服务提升行政效能推动“高效办成一件事”的指导意见》（国发〔2024〕3号）、《国务院办公厅关于印发〈“高效办成一件事”2024年度新一批重点事项清单〉的通知》（国办函〔2024〕53号）、《国家医疗保障局关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》（医保发〔2024〕2号）和《云南省人民政府关于印发〈云南省进一步优化政务服务提升行政效能推动“高效办成一件事”实施方案〉的通知》（云政发〔2024〕15号）、《云南省人民政府办公厅关于印发〈云南省“高效办成一件事”2024年度新一批重点事项清单〉的通知》（云政办函〔2024〕48号）精神，进一步优化政务服务、提升行政效能，推动就医费用报销“一件事”高效办理，结合我省实际，制定本方案。
一、工作目标2024年11月底前，依托云南省医疗保障信息平台，对接云南政务服务网开通就医费用报销受理端口，实现职工医保个人账户家庭共济办理、基本医疗保险参保人员异地就医备案、生育医疗费用报销直接结算、5种门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算5项政务服务事项线上线下融合办理。
同时建立健全部门协同、整体联动的工作机制，实现就医费用报销“一件事”落地见效。
二、职责及分工（一）省级层面省医保局负责统筹就医费用报销“一件事”的整体推进，适时召开专题会议，研究解决工作推进中遇到的问题。
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昆明市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付医疗费用结算管理试行办法
发文单位：昆明市人民政府
发布日期：2001-1-1
执行日期：2001-1-1
生效日期：1900-1-1
第一条为加强城镇职工基本医疗保险基金的支付管理，确保基金合理开支，收支平衡，根据《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本规定。
第二条城镇职工基本医疗保险基金支付范围遵循保障基本医疗的原则。
第三条下列医疗费基本医疗保险基金不予支付：
一、基本医疗保险诊疗项目范围中规定不予支付的医疗费；
二、超出基本医疗保险药品目录、服务设施范围的医药费；
三、按规定不得用个人帐户支付的由个人先自付一定比例的医药费；
四、因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体性食物中毒、医疗事故所造成的医药费；
五、医疗保险IC卡挂失前及挂失手续办妥后24小时内所发生的医药费。
六、出国以及到港、澳、台地区（含因公和非因公人员）期间所发生的医药费用由派出单位按有关规定自行开支；
七、住院患者不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医药费；
八、治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费，门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费；
九、不按规定办理审批手续所发生的医药费以及超过规定的审批结算时限才报批的医药费；
十、未经昆明市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医药费；
十一、实行政府指导价的医疗服务，超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费；
十二、其它不属于基本医疗保险支付范围的医药费。
第四条几种特殊情况的支付：
一、特殊检查、特殊治疗、特殊慢性病的支付按《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的规定执行；
二、参保人因抢救，使用基本医疗保险药品目录以外的药品
费，先由个人自付40%，剩余部分再按基本医疗保险的规定支付；
三、参保人置换安装基本医疗保险诊疗项目范围内的国产人工器官，自付比例按《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行。
置换安装中外合资、进口人工器官，对超出国产价的费用，先由个人分别自付20%、30%，剩余部分再按基本医疗保险的规定支付。
第五条本规定由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第六条本规定与《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时实施。