手术护理记录单
手术护理记录单
深昏迷
带入相关资料: 病历 X 光片 张 其它
麻醉开始时间:
手术开始时间:
手术名称:
术中血压: 稳定
基本稳定
不稳定
术中心率: 稳定 基本稳定 不稳定
出手术室时间:
血压:
mmHg 脉搏
次/分
术 后 送 回 : 病房
ICU
洗手护士 ：
接替洗手护士：
接替时间：
巡回护士 ：
接替巡回护士：
接替时间：
手 体 位 ： 平卧位
颈伸仰卧位
左侧卧位
右侧卧位
俯卧位
截石位
术
坐位
蛙位
其他体位：
准 消毒液： 备
3%碘酊
75%酒精
0．5%碘伏
其它：
局麻用药：
% 奴夫卡因 ml
术中用药名称及剂量
%利多卡因 ml
无菌包检测合格（监测指示卡在第二页）
医生签名：
下列物品位置图：
止血带压力： 充气时间：
毫米汞柱 放松时间：
压手、腿带=
再次充气时间：
引流管：
石膏 数量
夹板
通畅
不通畅
交接物品名称：
数量：
品 名 术前清点
纱布
纱垫
刀片
棉条
棉片
花生米
器械名称
术前 清点
大弯血管钳
中弯血管钳
小弯血管钳
大直血管钳
中直血管钳
小直血管钳
蚊弯血管钳
蚊直血管钳
艾利斯
巾钳
针持
卵圆钳
刀柄
组织剪
线剪
压肠板
术 中 关前核对 关后核对
关前 核对
放松时间：
支手架
医院手术护理记录单
6、全身皮肤评估：入室□正常□异常描述
出室□正常□异常描述
7、术中体位及防护：皮肤消毒液：□75%酒精口2%碘酒□0.5%碘伏
8、电刀使用：口是□否配件：□电刀笔□双极电凝负极板安放位置：
9、电动/手动止血仪使用：口是□否
部位：上肢□左□右压力时间
下肢□左□右压力时间
10、特殊仪器设备使用：□C臂□显微镜□电动力系统（钻、锯、铣刀）其它
11、植入物：□无□有名称
部位详见体内植入物条形码粘贴单
12、术中输入量：输液量ml不良反应口无口有
输注血制品：口是口否不良反应口无口有
血型：口A型口B型口AB型口O型RH:口阳性口阴性
成份：□悬浮红细胞单位□血浆ml口血小板单位□其它
医院手术护理记录单
姓名
手术间：手术类型：□择期□急诊手术日期：年月日
1、病人入室时间：出室时间：隔离：口否□是隔离种类：
2、病房带入物品：病历份影像资料张带出物品：病历份影像资料张
3、手术名称：
麻醉方式：
局麻药物：
4、静脉通路：□深静脉□浅静脉（留置针）部位
药物过敏史：□无□有药名
术前抗生素：开始时间：结束时间：
自体血回输ml输注血制品总量ml
13、术中出量：失血量ml尿量ml尿色：口清黄□微红口其它
14、标本送检：□冰冻切片□病理检查标本名称
数量口标本四查四对手术医生签名
15、留置引流管情况：名称部位数量
16、敷料、缝针、器械核对数目是否相符：□是□否详见手术器械敷料清点记录单
17、手术物品灭菌指示标记是否达标：□是□否详见无菌物品监测单
输血记录
手术护理记录单2
手术护理记录单2手术体位:口仰卧位;口侧卧位(左侧/右侧);口俯卧位;口截石位;口甲状腺体位;其他: 手术名称: 手术医生:使用电刀:口否; 口是; 负极板粘贴位置:口小腿(左/右); 上肢(左/右); 其他: 术前负极板部位皮肤:口完好;口损伤; 术后负极板部位皮肤:口完好;口损伤; 静脉穿刺: 种类: 口留置针口头皮针口深静脉置管部位:止血带:口无;口有; 部位:上肢(左/右); 下肢(左/右); 压力: Mpa;使用时间: 皮肤消毒:口3%碘酊;口75%酒精;口0.5%碘伏;其他: _______ 术前使用抗生素:口否;口是全身皮肤情况:手术前:口完好; 口异常:描述手术后:口完好; 口异常:描述输入血液制品:?有 ?无输血反应:?有 ?无全血 ml 红细胞悬液 U 血浆 ml 血小板个治疗量其它术中输入总液量 ml 手术出血量 ml 术中尿量 ml 留置尿管:?病房带来 ?手术室 ?无留置胃管 :?病房带来 ?手术室 ?无标本送检:口无;口有 ?常规病理检查 ?冰冻切片 ?细菌培养 ?其它:引流管放置情况:口无;口有;口胶片;口胶管;口负压球;口腹腔引流管;口蘑菇头管;口T形管;口胸腔引流管;口脑室引流管; 口其他; 总数_____根灭菌包检测指示卡、带: 口合格;包内化学指示卡:口合格;灭菌包检测指示卡粘贴处植入物:口无;口有;名称:产地: 术毕时间: 离室时间: 离室血压: mmHg; 脉搏: 次/分;呼吸: 次/分术毕去向:口病房;口ICU;口麻醉复苏室;患者意识:口清醒; 口未清醒;术中特殊记录(包括术中输血反应、用药反应及处理):洗手护士: 接班洗手护士: 巡回护士: 接班巡回护士: 名句赏析～～～～～不限主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。
____佚名《越人歌》人生若只如初见，何事秋风悲画扇。
____纳兰性德《木兰词?拟古决绝词柬友》十年生死两茫茫，不思量，自难忘。
手术患者护理交接记录单
部位：面积：
伤口：1（敷料）干洁2渗血渗液3敷料固定
4敷料松脱5其他
留置管道：1胃管2尿管3气管导管4动脉留置
56引流管
引流管：1固定2通畅3有标签4堵塞5脱落
中心静脉:1无2有（部位3留置好4有标签5敷料松脱6外渗7）
外周静脉留置针：1无2有（3留置好4外渗5）
已入输液量、输血制品量（□全血□血浆□红细胞悬液□冷沉淀□）
物品交接
1病历2□X-ray□CT□MR片3
4药物5血垫6患者随身无法脱下的物品：□戒指□手镯□
转运途中
1稳定2途中救治3人工复苏4死亡
病人接诊情况
生命体征：1稳定2不稳定
清醒程度：1完全清醒2能唤醒3无反应
正常四肢活动度：1可按要求运动肢体
2不自主运动肢体3不可活动
皮肤颜色：1正常2黄染3苍白4紫绀5
液：ml
血：ml
液：ml
血：ml
液：ml
血：ml
液：ml
血：ml
其他：1、
2、
3、
交接时间
转出签名
转入签名
注：1、由转出者填写交接内容，接班者确认交班者填写内容无异议后双方签名；2、填写代码，无交接的内容格画“/”；3、术中特殊情况（例如抢救、大出血等）、其他需特别交班的以及需接班者继续注意的事项等可填写在“其他”内。
手术患者护理交接记录单
姓名：住院号：性别：□男□女年龄：
术后病人去向：□复苏室后回病房□病房□监护室
项目
转入
手术室
转入
复苏室
转入
监护室
ห้องสมุดไป่ตู้转入
病区
身份核对
1手腕带2开放式询问患者或家属(此栏接班者填写)
手术护理记录单
1）根据（注意事项，病历腕带）与患者或家属核对：手术部位名称；2）患者术前是否有过敏史；是否有慢性疾病史
3）植入物：人工眼起搏器、人工瓣膜、人工椎间盘、助听器等4）意识：清醒、困倦、烦躁、昏迷等5）心理状态：平静、稳定、紧张、焦虑、恐惧、悲伤和抑郁8）皮肤和粘膜：正常损伤（位置：）
9）肢体畸形（10）肢体畸形（10）肢体运动异常
11）手术患者压疮危险因素评分：50岁，手术时间>3h，体重>180kg或<35kg，特殊体位及其他手术患者。
（见附表1“手术室病人压疮危险因素评分”）12）各种管道：无；有：胃管、尿管、胸腔引流管、腹腔引流管、输液管：其他部位（通畅、固定堵塞、松动）
13）带到病房的物品：摄影：无；药品：无；名称：3。
手术材料评价：1）手术器械准备：是否齐全；2）器械设备准备：完好；3）姿势用品准备：是否齐全；4）手术环境准备：合格或不合格
4术中护理1）预防低温：在室温22-24°C的温度下用温热的毯子和生理盐水及时覆盖非手术区。
其他：2）体位：用凝胶垫更换眼罩位置：无；更换时间有变化方法3）使用电刀：无；负片位置有局部皮肤状况4）使用气动止血带：无；关节位置和时间的压力5）术中冰冻病理标本
7）术中观察检查项目（1小时内无需填写手术时间）
手术护理记录表
5无需填写流动护士交接班内容，除上述检查内容外，还应进行另一次交接：1）手术名称、手术进度、负片粘贴位置、主体位置；2）输液部位：上肢、左下肢、右下肢，左、右锁骨下颈部；3）患者携带物品：X射线药物：已使用但未使用；4）剩余血液制品毫升，申请验收的产品毫升；5）手术台上物品和数量的交接6）高值或特殊耗材的移交。
手术护理记录单模板
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徐州恒康医院手术护理记录单
姓名: 性别：年龄:科室:床位：住院号:
手术名称：手术类别：择期急诊抢救门诊其它
时间：入手术室，手术开始,离室，血压，
脉搏次分，呼吸次分，意识：清醒未清醒
手术体位：平卧俯卧截石位侧卧：左右半坐位其它
输液部位：上肢下肢颈静脉股静脉：左右其它 ,置负极板部位
引流管：腹腔管脑室尿管胃管其它
皮肤：术前病人皮肤：完好红肿术后病人皮肤：完好红肿
入量：输液 ,输血，血型,血液成分名称：
出量：术后出血约；尿量；植入物：无有名称：
标本：无有份名称：取标本者：
器械护士：巡回护士：年月日
无菌包灭菌监测指示卡粘贴位置
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手术护理记录单
手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。
2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。
3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。
四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。
2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。
3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。
五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。
2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。
4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。
六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。
2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。
4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。
5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。
七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。
2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。
八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。
手术护理记录单书写规范
手术护理记录单书写标准一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包含病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。
2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误〞签上责任人的名字，并补上正确资料。
3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清楚、工整以免影响迅息传处。
4、时间书写方法应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
二、各项根本资料栏内的填写：1、患者根本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方法、手术开始时间。
2、手术体位：依实际卧位勾选。
3、皮肤打算：依实际给予之消毒液勾选取。
4、特别物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。
5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有〞。
此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。
6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。
7、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。
b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，假设手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写+数目]。
如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张20+10]。
c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。
假设手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现〔防止纠纷〕，依手术用品计数之工作标准处理，汇报护士长及单位主管，并填写不良事件汇报单。
8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的反面相关栏内。
9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。
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附件4
X X X 医院
手术护理及物品清点记录单
日期：年月日
手术护理记录（器械物品清点）单填写要求
手术护理记录单填写说明
一、书写原则：
1、记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、性别、科室、床号、住
院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称、出手术室时间。
2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整，禁止涂改，
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15:00。
二、各种基本资料栏内的填写：
1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、
年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向。
若术前有压疮，应仔细填写压疮部位、大小。
2、洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在相
应栏上填明是关腔前还是关腔后。
3、手术体位：以实际摆放体位填写。
4、皮肤消毒液：在相应栏内打钩。
5、局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩，并填上使用
剂量。
6、消毒物品检测合格在相应栏内打钩。
7、术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写。
8、特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放
置位置（压手、压腿“=”，手支架“￫”、负极片“□”、输液部分“△”、引流管“○”等）。
9、止血带：使用止血带时，应注明使用的部位、压力、开始时间及结束
时间。
（注明压力，充气时间、放气时间、再次充气时间，放气时间。
）10、术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是”在相应栏内打钩。
术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为“同前”。
11、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注明
送检个数，标本处理者签全名。
12、开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相应栏内打钩，查看手术
包名称是否正确。
13、手术用品的计数：
（1）应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。
（2）手术用品的计数：术前应由巡回与洗手护士一起核对，并将数量填在相应的栏内。
若手术过程中有增加计数敷料的数量时，
则直接写【+数目】。
如：原有纱布10张现增加20张就在术前
清点栏内写【10+20】。
（3）对含有螺丝的器械应正确填写螺丝的数量，如椎板咬骨钳2把，
⑥
1把有3个螺丝，则应写螺丝的总数量，应写为：2（4）器械物品核对必须做到双人四次核对，及打包、术前、关腔前、关腔后。
（5）空白栏必须用“∕”划掉。
14、将手术包外六方信息卡或消毒指示带粘贴在相应栏内。
15、植入物：放置植入物时，应注明名称、规格、部位及数量，并要求手
术医生签字，将其合格证粘贴于相关栏内。
16、术中若病人病情有特殊或意外事件的发生应在备注栏内作重点、简略
叙述。
17、记录时间应为20XX年XX月XX日。