新版病历书写规范-手术清点记录填写说明
江苏省第二版护理文件书写规范
江苏省《病历书写规范》第二版（主编季国忠杨莉2015年3月第二版东南大学出版社）第七章护理病历书写要求一、体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出人量、大便次数、体重、身高、页码等。
其书写要求如下:1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。
2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如:2010-01-01）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。
3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至14天为止。
若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
例:“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。
4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。
转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡X时×分”的方式表述。
5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。
新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6:00-14:00），连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.9-38℃者，每日测量4次；体温在37.9-37.5℃者，每日测量3次（6:00~14:00~18:00）至正常。
6.体温曲线的绘制（1）体温符号:口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示（2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻体温用蓝线相连。
护理文书书写规范及要求
五、手术清点记录单填写要求
• 1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名 、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 手术日期、手术名称、输血情况、术中所用 各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械 护士和巡回护士签名等。
新
规
范 指
摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一
导 留有一定余地
思 专科护理记录单
想
护士全面减 负
把把 时护 间士 还还 给给 护病 士人
一、基本要求
内 二、体温单填画要求 容 三、医嘱单记录要求
结
四、病危（病重）患者护理 记录要求
构 五、手术清点记录要求
一、 基本要求
（7）身高
• ①单位：厘米（cm）。 • ②记录频次：新入院患者当日测量
身高并记录，余患者根据医嘱或者 专科要求测量并记录。
（8）空格栏
• 可填写需要增加的观察内容和项目 ，如记录管路情况等。使用HIS系统 等医院，可在系统中建立可供选择 项，在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
• 1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名， 执行临时医嘱后及时签上全名及时间。
若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母， 第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每 次手术填满14日止。
护理文书书写规范
• 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
• （1）体温
• ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以 正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、 手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余 均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分” 。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起， 其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
病历书写格式及规范
病历书写格式及规范山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。
现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
病历书写规范最新版2021-病历书写基本规范
实用文档病历书写规范最新版2021 病历书写基本规范病历书写规范最新版2021病历书写基本规范第一章基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
实用文档住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
实用文档因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
护理病历书写要求
体温单绘制
填写眉栏项目
1
40℃∽42℃之间的内容记录：使用专用章或红笔40℃∽42℃之间纵向填 写“入院”“转入”“手术”“分娩”“出院”“死亡”等；除手术不写 时间外，其余均应用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入 时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于x时x分”的方式表述。
2
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内 进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写。若有第3次手术，则将第2次手术天数作为分母， 第3次手术天数作为分子填写。依次类推。
一、卫生部文件
卫生部国家中医药管理局关于印发 《中医病历书写基本规范》的通知
国中医药医政发〔写日期和时 间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医 嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、 病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起施行。
护理记录单书写
护理记录单书写基本要求
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4
记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记 录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化 或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化 、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术 名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。 记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期 顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。 突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。 危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不 佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、科护士长 或本病区/科室护理查房后，由责任护士将查房意见记录于护理 记录单的“病情观察、护理措施及效果”内。 重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导 情况。
手术室护理_书写的规范标准
谢 谢 聆 听！
以上有不当之处，请大家给与批评指正， 谢谢大家！
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2.手术清点记录应当在手术结束后及时完成，由 手术器械护士和巡回护士签全名。
3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√” 表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错 误时应由当事人即时重新书写，不得刮、粘、涂
等方法涂改。
4.空格处可以填写其他手术物品。
5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘 贴于手术清点记录单背面指定处。
名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。
5.书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护 士及时签全名，进修护士、实习护士、试用期的护士书 写的护理记录应有注册护士审阅并签名。
6.因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后6小时内 及时据时补记。
7.书写文字工整、字迹清晰、语句通顺，使用黑笔或蓝 黑墨水书写。
手术室护理书写的规范
主讲：梁婵
书写的基本原则
有利于保护医患双方合法权益
避免医疗纠纷
书写的要求：
1.客观、真实、准确、及时、完整。 2.简明扼要、清楚动态、不重复记录。 3.护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护
理行为、前后内部不矛盾，有效果评价。 4使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译
与手术安全有关的手术专科护理文书
包括：手术安全核对单
手术护理记录单 必须放在病例中，可复印。
手术安全核对单
手术清点记录单填写要求
1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、姓名、 年龄、住院病历号、手术日期、手术名称、输血 情况、术中所有各种器械和敷料数量清点核对、 手术器械护士和巡回护士签名等。
8.明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁负责。
手术记录模板填写要点
手术记录模板填写要点手术记录是医院进行手术的重要文书之一，记录了手术过程中的关键信息和医生的操作步骤。
正确填写手术记录可以准确反映手术的进程和效果，为病人的后续治疗提供重要依据。
以下是手术记录模板填写的要点和注意事项。
1. 填写基本信息手术记录的第一部分是填写基本信息，包括病人姓名、年龄、性别、住院号、手术日期、手术名称等。
确保这些信息的准确性和完整性，以便于后续的诊疗工作和文书归档。
2. 描述手术前准备在手术记录中，应详细描述手术前的准备工作。
包括病人的麻醉方式、手术部位的清洁和消毒、手术所需器械和物资的准备等。
准确记录这些细节，有助于手术团队的协调和手术的顺利进行。
3. 记录手术操作过程手术操作是手术记录的核心部分，必须准确、详细地记录手术的每一步骤。
包括切口部位、手术器械的使用、器械更替的时间、在手术过程中发生的任何意外情况等。
应该以时间为序，条理清晰地叙述手术的步骤和变化。
4. 描述术中注意事项在手术记录中，有时手术人员需要特别注意一些问题，如对病人的生命体征的监测、对特殊器械的运用、对出血情况的控制等。
这些注意事项在手术记录中需要一一记录下来，以确保术中的安全和成功。
5. 记录手术时间和术毕情况手术记录的最后部分应该记录手术的实际时间和手术结束的情况。
具体包括手术结束的时间、手术方式、手术过程中使用的药物和剂量、手术部位的处理等。
这一部分的内容应该简洁明了，但不能遗漏重要信息。
6. 签名和核对手术记录完成后，需要由主刀医生对记录进行核对，并签名确认手术的内容和过程的准确性。
其他参与手术的医疗人员也可以在手术记录中签名，表明对记录的一致认可。
这些签名是手术记录的重要组成部分，显示了手术的专业性和可靠性。
7. 补充说明和后续处理在手术记录完成后，有时还需要对手术中的一些细节进行补充说明。
这些补充说明通常包括手术后的处理、术后饮食和活动指导、病人的病情观察等。
这些说明应该以清晰、简洁的语言进行书写，以便于医疗人员和病人理解和操作。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨 论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行 汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和 诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病 房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 要求：应当由术者在术后24小时内书写。 （十九）术后应当连续三天查房记录病程。 （二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录 中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。
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手术清点记录填写说明
1、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
2、手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。
3、手术名称：原则上按“手术通知单”中的名称记录，如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写。
4、手术日期：应当具体填写手术的年－月－日（如2008年3月18日）。
5、手术间：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号”。
6、手术用物核对情况
（1）指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。
清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。
（2）如果手术中需增加器械或敷料时，可在“核对情况”中相应栏目内填写增加数目，用“原有数量＋添加数量”表示，如纱布块原来数量为10，添加数量为5，则记录为纱布块“10+5”。
如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新填写。
7、手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码。
8、记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。
9、术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。