手术清点记录单
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
妇科科室手术室消记录
妇科科室手术室消记录日期：XXXX年XX月XX日患者姓名：XXX 年龄：XX 性别：女手术室：XXXXX手术名：妇科手术（术式描述）术者：XXX 助理：XXX麻醉方式：全麻／局麻手术过程记录：手术准备：在手术前，患者经过详细的术前评估与讨论后，被准备进入手术室。
手术室的护士对患者进行消毒，确保手术环境的清洁与安全，同时为术者和助理准备所需的器械和材料。
麻醉：麻醉医师根据患者的年龄、身体状况、手术类型等因素，选择合适的麻醉方式。
在本次手术中，患者接受了（全麻／局麻）麻醉。
麻醉过程中，麻醉医师严密监测患者的生命体征，确保麻醉的安全与有效。
手术方位：手术方位按照术者的要求确定。
手术操作：在消了麻醉后，术者和助理根据术前计划，按照规范操作步骤进行手术。
具体操作过程根据不同的手术类型而有所不同。
术毕处理：手术结束后，术者和助理清点手术器械，确保无残留。
患者转入恢复室，并由护士进行进一步观察和监护。
手术总结：本次手术顺利完成，手术时间为X小时X分钟，患者在手术过程中生命体征平稳。
手术室内操作规范，整洁有序。
麻醉操作安全有效，未发生相关并发症。
患者转入恢复室后，生命体征稳定。
术后处理：术后，患者将继续在恢复室或病房接受进一步护理与观察，以确保手术效果良好，并预防并发症或感染的发生。
医生将与患者及家属进行术后指导，提供必要的注意事项和用药建议。
备注：在手术过程中，术者和助理均遵守了消毒隔离要求，按照手术室操作规程进行操作。
手术器械使用完毕后，按照规定的方式进行处理和封存。
本次手术完全符合规定的医疗操作流程，并且取得了良好的效果。
需要进一步观察和处理的问题已在记录中注明，并将与相关科室进行沟通和交流，以保障患者的康复和病情稳定。
术者签名：助理签名：麻醉医师签名：以上为XX年XX月XX日手术室消记录，记录准确，仅供参考。
手术护理清点记录单 Microsoft Excel 工作表
恩 施 市 白 果 乡 卫 生 院
手 术 护 理 记 录 单
姓名______ 性别___ 年龄___岁 科别_____ 床号____ 住院病历号_______ 手术名称___________________________________________________________ 手术日期_____________________________手术间________________________
输液________ml 输血__________ml 体位_____________。 皮肤情况□1、正常 2、异常□（1、褥疮 2、破溃 3、灼伤 4、其他；） 各种管道情况____________________________________________________ 标本快速送检□ 1、已送 2、未送 标本常规送检□ 1、已送 2、未送 其他 器械护士： 巡回护士：
核
数量 品 名 术前 术中 术后 缝合针 持针器 刀片 刀柄 剪刀 布巾钳 蚊式钳 小直血管钳 组织钳 小弯血管钳 中弯血管钳 直角钳 柯可钳 术 中 手 术 护 备注 签名 品 名
对
情
况
数量圆钳 有尾巾 大纱布块 腹腔纱条 小纱布块 小纱布球 缝合线卷 纱 螺 条 丝
手术物品清点与核对副本资料
其他：包括手术刀片，电刀笔、束带、缝针、注射器及其针头、 针帽等一次性用物。
CONTENTS
1
清点原那么
2
清点内容
3
清点时间
4
清点本卷须知
4
清点意外的处理
Cycle Diagram
手术前，器械护士应提前15min刷手， 对所需器械进行整理，并有序摆放，
• 如未找到，应立即报告护士长，并根据物品性质，进行床边拍 片。
清点意外
术中用物清点不清的处理
• 有些用物如缝针等，即使找到，但不能确认时，仍应拍片确认 不在患者体内，才能关闭体腔。
• 应标准填写?手术中特殊事件报告表?。 • X线片及特殊事件报告表均应存档。
• 事后进行根源分析，讨论，制定相应改进措施。提示其他人员， 警示同类事故发生。
执行手术清点与查对制度。
清点时间
第一次清点：手术开始前整 理器械时，由器械护士 与巡回护士进行用物面 对面的原位清点，对纱 布垫、小纱布、棉片、 缝针、棉球、电刀笔、 吸引头、刀片等物品至 少清点两遍，由巡回护 士一对一记录。清点记 录后，两人再次核对手 术护理清点单上的记录 数目，有疑问时立即纠 正，杜绝笔误。
Diagram 断针的处理
器械护士与巡回护士对找到的断针的完整性进行确认后， 放于容器内以便清点。
必要时可行床边拍片协助确认。
清点意外
术中用物清点不清的处理
• 手术中，器械护士一旦发现缝针、纱布、棉片等有误时，应立 即告知手术医师和巡回护士共同寻找。
• 仔细寻找手术野、手术台面、手术台四周地面、敷料、吸引袋 内，询问手术间台下人员有无使用或带出手术间。
手术物品清点制度
手术物品清点制度一、清点流程：手术开始前洗手护士整理器械台，与巡回护士共同清点器械、敷料等数目每次2遍，做到有核查和记录，巡回护士将数字准确记录在手术室护理记录单器械清点栏上。
术中临时增加的器械或敷料应即刻双人清点补记。
在关闭体腔前或深部切口前巡回护士、洗手护士再次清点器械物品，并与术前登记的数字核对记录无误后报告手术医生，手术医生得到洗手护士关于器械物品清点无误可以关闭指示后方可关闭体腔或深部切口。
关闭体腔或深部切口后洗手护士与巡回护士再次清点器械物品做好记录，确认无误后手术医生方可进行下一步操作。
缝合皮肤后，洗手护士和巡回护士再清点1次，确认无误后手术医生方可下台。
二、清点物品前巡回护士将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。
三、洗手护士应及时收回术中使用过的器械，缝扎线的残端，手术医生不应自行拿取械，暂不用的物品应及时交还洗手护士不得堆放在手术区。
四、深部手术填入纱布、纱垫或留止血钳时术者应及时报告助手或洗手护士防止遗漏，以便清点。
若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时创口内填入的纱布、引流物应将其种类、数量记录于术中护理记录单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。
五、体腔或深部组织手术时宜选用显影纱布纱垫。
六、凡手术台上掉下的器械、敷料等物品均应及时拣起放在固定地方,未经巡回护士允许任何人不得拿出室外。
七、当发生清点意外时，手术护士应立即告知手术医生共同寻找，必要时采取相应的辅助手段，确保不遗留患者体内；若采取各种手段仍未找到，应立即报告主刀医生及护士长,X线辅助确认物品不在患者体内，需主刀医生、巡回护士和洗手护士签字存档，同时上报不良事件和向医务科汇报。
八、本制度自发文之日起执行。
护理文书书写规范
一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
手术护理记录单、手术物品清点单
术前 清点
洗手护士： 巡回护士：
手术前
手术物品清点单
手术中
手术后
器械包名称 悬吊拉钩 岳式拉钩 腰椎 脊柱 颈椎 DDH器械 关节 韧带重建 骨科内固定 手外科 关节镜 上肢 下肢 骨血管 成人体外 小儿体外 伞堵器械 大血管 测瓣器 搭桥器械 瓣膜器械 肾移植 精睾器械 尿道探子
手术前 手术中 手术后
关前 清单
关后 清点
术中 补充
物品名称
刀片 有创缝针 无创缝针 带线棉片 电刀擦
术前 清点
关前 清单
关后 清点
术中 补充
接班洗手护士： 接班巡回护士：
接班时间： 接班时间：
粘贴指示特殊 腔镜器械 宫颈癌根治 阴式子宫 唇裂 腭裂 进口腭裂 颌骨 耳显微 鼻腔镜 鼻腔镜特殊 扁桃体 整形特殊 电子耳蜗 乳突 开胸 取肋 神外显微 蛇形撑开器 进口头架 胆囊特殊 脾胃特殊 甲乳特殊 小儿肝血管 肝血管
物品名称
压肠纱 有带纱 小纱布块 纱布条 针头 棉球
手术护理清点记录单
手术护理清点记录单
手术日期 择期手术 □急诊手术 科室 病号 带入药物 □有□无 腕带 □有 □无 床号 姓名 入室时间 手术者 1 3 麻醉医生 静脉输液 □有 □无 术前 手术体位 主刀医师、麻醉师、护士有无再次核对手术部位 □有 □无 输液 手中 “ ml ”型红细胞 输自体血 单位 “ 血压 出室时间 病理标本 □有 □无 ml “ ”型血浆 mmHg 病理标本 □已留 ml 引流 □有 □无 脉搏 □无 ”型全血 尿量 ml ml 次/分 尿管 □有 □无 使用电刀 □有 □无 静脉穿刺 □有 □无 胃管 □有 □无 尿管 □有 □无 性别 年龄 手术间 2 4 住院号
入室神志 □清醒 □昏睡 □昏迷 药物过敏史 □未发现 □否认 □有 术前诊断 手术名称
无菌包检测 □合格 □不合格
冰冻标本□有□无 病人意识□清醒□未清醒 术毕 受压皮肤情况 术后送回 □ICU □病房 其他 术前 清点 关前 核对 关后 核对
品名 纱布 纱垫 缝针 器械 名称 巾钳 直钳 弯纹钳 小弯钳 中弯钳 大弯钳 艾丽丝 针持 刀柄 剪刀 有、无齿镊 甲状腺拉钩 卵圆钳 阑尾钳 压肠板 腹腔拉钩
品名 棉片 纱块 线轴
术前 清点
关前 核对
关后 核对
品名
术前 清点
关前 核对
关后 核对
术前 清点
关前 核对
关后 核对
器械 名称 S拉钩 考卡钳 吸引器头 电刀头 胆囊钳 取石钳 胆道探子 胃钳 肠钳 开胸钳 直角钳 肺叶钳 开、关胸器 肾蒂钳
术前 清点
关前 核对关后 核对 Nhomakorabea器械 名称 骨膜剥离器 骨凿 锤子 螺丝刀 老虎钳 咬骨钳 电钻（套） 神经拉钩 椎板咬骨钳 髓核钳
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手术间手术日期床号姓名性别年龄
入室时间住院病历号科室术前诊断
药物过敏史：无 有
手术名称出室时间
品 名
术前
清点
术中
加数
关体
腔前
关体
腔后
品 名
术前
清点
术中
加数
关体
腔前
关体
腔后
纱 布
棉 片
纱 垫
纱 球
缝 针
寸 带
棉 签
棉 球
器械名称
术前
清点
术中
加数
关体
腔前
关体
腔后
器械名称
术前
清点
术中
加数
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资料仅供参考！
髓核钳
组织采取钳
特殊器械
线 轴
器械护士签名： 巡回护士签名：
备注：
体内植入物条形码粘贴处：
填表说明：
1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。
2. 空格处可以填写其他手术物品。
3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
本表为参考表，由于不能涵盖所有手术器械，建议医院根据实际设定器械名称。
关体
腔前
关体
腔后
大弯血管钳
电刀头
中弯血管钳
取石钳
小弯血管钳
胆道探子
大直血管钳
肠 钳
中直血管钳
肾蒂钳
小直血管钳
心耳钳
弯蚊血管钳
肺叶钳
直蚊血管钳
开胸钳
艾利斯
咬骨钳
巾 钳
关胸器
针 持
肋骨剥离器
卵圆钳
扁桃体钳
刀 柄
阻断钳
组织剪
血管夹
线 剪
脊柱牵开器
压肠板
骨 刀
直角钳
骨 凿
平 镊
骨膜剥离器
牙 镊
黏膜剥离器
拉 钩