荐读：创伤后肘关节僵硬的5种手术
创伤后肘关节僵硬治疗
肘关节创伤是一种复杂的损伤，往往同时有骨 关节、韧带及肌肉组织的损伤,治疗上强调牢固固定， 确保早期功能锻炼。
现状
• • • • 只有56%~87%的治疗优良率， 60%患者影响工作， 70%患者有疼痛， 高达80%患者有不同程度关节僵硬。
该部位解剖和病理的特殊性，往往难以 做到牢固固定，进行积极有效的早期功能 锻炼。
2.2手术方法
• 2.2 1行全麻或臂丛阻滞麻醉，上臂中上1/3 气压止血带，止血带压力为收缩压 +30mmHg。
2.2 2 选用肘后正中切口，切开皮肤全层根据需要松解部位 于深筋膜浅面向内或向外或内、外同时游离皮瓣至肱骨内外 侧肌间隔处。从内侧肌间隔或外侧肌间隔或内、外同时进入 显露肘关节，进行骨赘、粘连带切除，孪缩关节囊、韧带的 松解。
5、透明质酸钠： 、透明质酸钠： 手术结束后，于骨关节面、韧带面、关节 囊面、肌腱面喷涂透明质酸钠，可防止粘 连发生。①透明质酸钠具有抑制成纤维细 胞生长的特性，减少胶原纤维的合成，达 到预防粘连的目的；②涂于创面，使创面 出血减少，避免关节内出血，血肿机化导 致粘连；③透明质酸钠在体内存留3周，具 有粘弹性及滑润性能，利用关节活动，能 在组织表面形成网状结构，起生物屏障的 作用，防止关节内粘连发生。
松解后活动范围应达到最大，保证最低 屈伸活动范围20°~120°。
• 2.2 3松解完成后，利用“C臂”X光机透视 取肘关节侧位，肱骨小头和滑车的轮廓呈 同心圆，其中点即为肘关节旋转中心，僵 硬肘关节的旋转中心为此上移10~18mm， 以此定位单臂铰链的活动 轴心，分别于肱骨侧和 尺骨侧拧入固定钉完成 支架装配，撑开关节间 隙10~15mm。
• Morry1990年将肘关节僵硬依其病因和挛缩 的解剖位置分为两大类：关节外因素为主 和关节内因素为主，通常两种因素同时合 并。Conney认为影响肘关节僵硬的程度主 要有4个因素：起始损伤的程度；骨膜的剥 离；关节内损伤的程度，在治疗肘关节外 伤或疾患时制动的方式与时间。
综述更新：创伤后肘关节僵硬的治疗方式（上）
综述更新：创伤后肘关节僵硬的治疗方式（上）摘译自：The posttraumatic stiff elbow：an update. Jos J.Mellema ,Anneluuk L.C.Lindenhovieus ,Jesse B.Jupiter. Curr Rev Musculoskelet Med. 2016Jun; 9(2): 190-198前言临床上创伤后肘关节僵硬导致的活动受限较为多见。
尽管目前对肘关节僵硬的病因，病理生理进展以及治疗方式的认识均有所提高，但是帮助患者恢复正常的功能活动对于外科医生来说仍然是一个挑战。
本文主要对创伤后肘关节僵硬的病因、分型、诊断、治疗方式以及术后康复锻炼进行综述。
病因创伤后肘关节僵硬受多种因素的影响，包括：软组织挛缩、异位骨化、关节内外畸形愈合、骨不连以及关节软骨缺损等。
1软组织挛缩创伤后肘关节僵硬主要与周围软组织（尤其是关节囊）的挛缩有关，并逐渐影响肘关节的活动度。
临床手术治疗发现，肘关节僵硬患者的关节囊明显增厚，关节囊纤维组织排列紊乱，肌成纤维细胞数量明显增加，并且相关细胞因子和酶蛋白的含量也发生显著的变化。
肌成纤维细胞具有收缩和分泌特性，能够促进伤口愈合和组织修复。
但是如果分泌（如细胞外基质蛋白）或收缩过度将会对机体器官及功能造成严重的损害（如：掌腱膜挛缩症）。
研究发现肌成纤维细胞对慢性肘关节挛缩（时间＞5月）的患者没有影响，主要对急性创伤早期的患者有显著影响。
随后动物实验通过研究肌成纤维细胞对创伤后僵硬挛缩畸形的影响，发现其活性和分化可能与TGF-β信号通路的机制有关。
2异位骨化异位骨化是导致肘关节僵硬的次要原因。
异位骨化是指在非骨组织内有成熟的板状骨形成；通常需要与骨化性肌炎及关节周围钙化等病理特征相鉴别。
在细胞因子和局部微环境的作用下，祖细胞分化为成骨前体细胞，最终形成异位骨化。
散在分布的异位骨化会限制肘关节的活动，进而影响上肢的功能活动。
肘关节僵硬的治疗进展
(二 )手 术 治 疗 肘关 节 僵 硬 非 手 术 治 疗 3 ~ 6 个 月,肘 关 节 仍 未 能 达 到 满意活动度或 疼 痛 仍 未 解 除 的 患 者,可 行 手 术 治 疗。 其 中, 肘关节活动度是主要 的 手 术 指 征,一 般 认 为 肘 关 节 伸 直 受 限 > 3 0°或屈曲< 1 3 0°时,可 行 手 术 治 疗[2];当 患 者 对 肘 关 节 活 动 的需要或期望较高时,手术指征 可 适 当 放 宽。 手 术 方 式 的 选 择主要考虑肘关节僵硬的病因、程 度,异 位 骨 化 的 位 置、关 节 软骨受损情况、尺 神 经 是 否 需 要 松 解 前 移、内 固 定 物 是 否 需 要取出等。 肘关节松解术可通过切开或关节镜下完成。前者是过 去治疗肘关节僵硬的常规手术方式,需 要 广 泛 剥 离 周 围 软 组 织以 充 分 显 露,破 坏 大、出 血 多、恢 复 时 间 长,易 伤 及 血 管 神 经,易 形 成 血 肿 机 化、纤 维 瘢 痕 增 生、异 位 骨 化;后 者 可 通 过 不 同 的 入 路 准 确 评 估 肘 关 节 内 病 变 发 生 的 位 置 及 范 围[26], 安全 的 进 行 关 节 内 骨 性 操 作,损 伤 小、出 血 少、恢 复 快、安 全 性高。肘关节镜 最 初 应 用 于 滑 膜 清 扫、游 离 体 取 出、局 部 清 创 等[27-28],近 年 ,肘 关 节 镜 越 来 越 多 的 应 用 于 肘 关 节 僵 硬 领 域[29-32]。手 术 技 巧 娴 熟 的 医 生 通 过 肘 关 节 镜 可 以 轻 松 完 成 镜下关节囊松解术及骨性成型术。 但 是,关 节 镜 手 术 对 于 尺 神经前置及需要关节重建的患者不 适 用,而 对 于 关 节 周 围 肌 肉 僵 硬 、面 积 较 大 的 瘢 痕 等 导 致 的 僵 硬 效 果 较 差 。 既往文献证明,无论是经不同入 路 的 切 开 松 解 术 还 是 关 节镜下松解术都可以有效的治疗肘 关 节 僵 硬,但 同 时 也 存 在 一定的复发及并发症风险。
肘关节僵硬的手术治疗
早期预防
• 预防肘僵硬，要遵守两个原则， • 即尽可能减少肘部创伤，同时对骨折或骨折脱位进行有效内固定
以允许早期功能锻炼。锻炼时尽可能避免暴力被动活动和按摩、 热敷等可能增加肘部创伤的动作。 • 预防措施包括药物和放疗。 • NSAIDs：NSAIDs通过抑制祖细胞的成骨分化预防异位骨化。前 列腺素E2是异位骨化形成、骨折愈合和骨再生的关键因子。吲哚 美辛：75 mg bid或25 mg tid，口服3-6周。NSAIDs预防异位骨 化的效果肯定，但是其可能增加骨折不愈合的风险。 放射：单次放射剂量700-800 cGy，可从术前24小时至术后4872小时给予。术前放射与术后放射同等有效，并发症无差异。尽 管到目前为止，预防性放射治疗后尚无恶性肿瘤发生报道，但理 论上其风险是存在的。其它的不良反应：进展性软组织挛缩、伤 口延迟愈合/不愈合、抑制假体表面骨长入。 NSAID和放射治疗预防异位骨化均有效，两者无显著性差异，应 根据患者的个体情况选择合适的方案。如烧伤患者软组织挛缩的 风险高，损害大，因此NSAID治疗相对更合适（对于无胃肠道禁 忌征的患者）。
职业所需的动作时，同样也会要求对肘功能进行改善。因此，肘 僵硬的定义因人而异，应根据不同患者的功能要求区别对待，而 不是过去认为的固定角度。
病因
• 肘功能解剖十分复杂，由肱尺、肱桡及上尺桡3个关节组成，包 含在同一个关节囊内，任何一个关节受累都可导致肘功能障碍。
• 前臂旋转也涉及到肱桡关节、上尺桡关节、前臂骨间膜、下尺桡 关节等。
• 特异性靶向治疗 目前药物治疗及放射疗法只能预防HO的发生，当HO 形成后这些方法并不能阻止HO的进一步发展。而目前 尚处于研究阶段的靶向药物可在HO晚期产生作用，抑 制软骨和成熟骨组织产生。 BMP受体抑制剂 BMP在软骨和成熟骨的形成过程中起 重要作用，BMP受体抑制剂可作为治疗HO的靶向药物。 RAR激动剂 维甲酸（RA）在临床上常用于抑制软骨形 成，由于软骨生成是HO形成的先决条件，异维甲酸 （13－顺式维甲酸）已用于治疗FOP的临床试验，具 体疗效还在研究中，可以肯定的是，稳定持续地服用异 维甲酸可在一定程度上减少HO发生，但它在临床试验 中出现体重减轻、脱发、关节软骨损伤等不良反应。 基因治疗：有研究应用DNA重组、基因干扰等治疗HO。
创伤后肘关节僵硬的手术治疗
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【 关键 词 】 创伤后 ； 肘 关 节僵 硬 ； 手 术 治 疗
［ 中图分类号】Ｒ ６ ８ ７ ． ４
［ 文献标识码】 Ａ
［ 文章编号】 １ ６ ７ ４ 一 Ｏ ７ ４ ２ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ５ （ ａ ） ～ ０ ０ ４ ０ — ０ ３
Ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ Ｔｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｆ ｏ ｒ Ｐｏ ｓ ｔ ｔ ｒ ａ ｕ ｍａ ｔ ｉ ｃ Ｅｌ ｂ ｏ ｗ ｓ ｔ ｉ ｆｎ ｅ ｓ ｓ
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肘关节异位骨化的处理方法
肘关节异位骨化的处理方法肘关节异位骨化，也被称作肘关节骨化性关节炎，是一种常见的关节疾病，可导致疼痛、僵硬和功能障碍。
本文将探讨肘关节异位骨化的处理方法。
1. 非手术治疗非手术治疗包括药物治疗、物理疗法和康复训练等。
药物治疗主要是通过镇痛、消炎和改善关节功能等手段缓解病情。
物理疗法包括热敷、冷敷、康复训练和针灸等。
通过适当的锻炼和物理治疗可以改善肌肉力量和关节活动度，从而减轻疼痛和恢复功能。
（1）关节镜手术：该手术采用微创技术，在肘关节内放入一根细的镜管，通过摄像头观察肘关节内部的情况，并进行手术。
这种方法相对较安全，可以避免多数者需要的开放手术。
（2）关节成形术：手术中可以将异常的骨头去除，并调整骨头的形态以改善其功能。
（3）关节置换术：当肘关节严重损坏，无法通过其他手术恢复功能时，可以采用关节置换术。
该手术通过人造关节的置换，来改善关节的功能。
（4）切断桡骨手术：此手术通常用于病情较严重的患者，包括切断桡骨，转移关节负荷等手术。
需要注意的是，肘关节异位骨化手术后需要进行适当的康复训练，以便恢复肌肉力量和关节活动度，避免再次发生异位骨化。
肘关节异位骨化是一种比较常见的关节疾病，早期的非手术治疗可能有效，但在疾病进展到一定程度时手术仍然是最佳选择。
不管是采用哪种治疗方法，康复训练是必不可少的，可以帮助患者早日恢复正常的肘关节功能。
关节镜手术是治疗肘关节异位骨化的常用方法，具有安全性高、创伤小、康复快等优点。
手术中需要将一根细的镜管插入肘关节内，通过摄像头观察肘关节内部情况，并进行手术。
关节镜手术可以通过切除异位骨等手术，改善关节的功能。
对于一些较复杂的情况，可以结合其他手术技术进行综合治疗。
关节成形术是针对肘关节异位骨化的一种手术治疗方法。
手术过程中，医生会对异位骨进行切除并适当调整肘关节骨头的形态，以改善其功能。
关节成形术的主要目的是切除异位骨，减轻疼痛和恢复关节功能。
该手术也有一定的风险，需根据患者的情况进行综合考虑。
肘关节骨折术后关节僵硬该怎么办
肘关节骨折术后关节僵硬该怎么办肘关节骨折属于骨科常见病症范畴，一旦出现骨折可能会牵连患者尺骨鹰嘴、桡骨小头骨折等位置，导致患者的上肢功能受限，导致患者的生活、工作无法顺利展开。
目前，肘关节骨折治疗均采取手术手段，但是因术后肘关节长时间固定的影响，患者此处功能会逐渐衰退，甚至会造成永久性关节功能丧失的后果，为患者的未来生活造成严重性的影响。
因此，临床为了转变肘关节骨折术后关节僵硬的问题，术后需要强化患者的功能恢复干预，以便解决患者术后后遗症。
有相关研究调查发现，对肘关节骨折术后患者执行高效、系统、优质的康复措施，有利于增强患者的关节功能，提高患者的生活质量。
一、肘关节骨折术后关节僵硬的原因根据临床对肘关节骨折术后关节僵硬的病因分析，区分为内、外两部分，即为：肘关节周围的组织发生了异常挛缩、骨折部位出现畸形愈合问题等等。
一般而言，肘关节骨折术后，患者的关节需要固定，固定时间长，缺乏应力刺激，造成患者纤维组织转化僵硬的问题。
临床经过分析，早期创伤过度表达中关节囊挛缩与转化生长因子有着直接性的联系。
异常性骨化则与生理钙化、钙盐沉积等联系十分紧密，故而常见于创伤性外伤或者手术中。
当下异常性骨化诱发因素与肘关节手术延时、反复性手术等因素有着关联。
此外，肘关节骨折术后僵硬与肘关节具体的解剖位置特殊性的联系较多，一旦其中一处的关节受到损伤，上肢功能产生改变，造成僵硬现象。
二、肘关节骨折后关节僵硬的解决措施根据现阶段肘关节骨折术后僵硬现象，若仅仅运用西医康复法，仅限于表面，无法从根本解决问题，中医作为我国传承千年的精华所在，在常规西医康复的基础上联合中医康复法，促使患者术后关节僵硬现象被改善，提高日常生活能力，提高生活质量水平。
（一）中药熏洗康复结合患者术后僵硬的实际状态，中药方剂：红花药物剂量8g、伸筋草药物剂量10g、透骨草药物剂量10g、赤丹参药物剂量12g、桑寄生药物剂量8g、赤芍药物剂量10g、乳香药物剂量6g、没药药物剂量6g、防风药物剂量8g，以上药物配制完毕，统一送至药房煎煮，之后利用真空袋包装，每包固定药量200ml。
创伤性肘关节僵硬的松解治疗
ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．１１Ｅ０２１１２５·临床报道·创伤性肘关节僵硬的松解治疗纪振钢，韩天宇，周大鹏，周志斌，宋夏楠，王浩然，宗宇宁，金万通 （北部战区总医院骨科，辽宁沈阳１１００１６）［摘 要］ 目的 探讨肘关节松解治疗创伤性肘关节僵硬的效果。
方法 纳入我院１８例创伤性肘关节僵硬患者，均采用开放性肘关节松解手术治疗。
１０例采用内、外侧联合入路，６例采用前次手术的外侧切口入路，２例采用前次手术的后正中切口入路行手术松解。
其中１０例患者在松解同时进行了尺神经前置。
所有患者术后配合康复治疗。
评价患者术前及末次随访时肘关节屈伸活动和术后并发症发生情况；根据Ｍａｙｏ肘关节功能评分（ＭＥＰＳ）系统评价患者肘关节功能恢复情况。
结果 患者术后随访１０～３９个月，平均１９．４个月。
末次随访时患者ＭＥＰＳ评分为（８９．６１±４．５９）分，与术前比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．００１）。
末次随访时患者优良率为８８．９％，与术前比较差异具有统计学意义（Ｐ＜０．００１）。
末次随访时患者肘关节主动屈伸活动度为（１１６．９４°±５．０７°），与术前比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．００１）。
术后１例患者出现了尺神经症状，药物治疗后好转；１例患者出现肘关节不稳，延长支具固定时间后好转。
结论 肘关节松解治疗创伤性肘关节僵硬可以明显改善肘关节屈伸活动度，提高患者生活质量。
［关键词］创伤；肘关节僵硬；肘关节不稳定；预防；治疗［中图分类号］Ｒ６８４．８ ［文献标识码］Ａ ［收稿日期］２０２１ １１ ２２ＲｅｌｅａｓｅｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃｅｌｂｏｗｓｔｉｆｆｎｅｓｓＪＩＺｈｅｎ ｇａｎｇ，ＨＡＮＴｉａｎ ｙｕ，ＺＨＯＵＤａ ｐｅｎｇ，ＺＨＯＵＺｈｉ ｂｉｎ，ＳＯＮＧＸｉａ ｎａｎ，ＷＡＮＧＨａｏ ｒａｎ，ＺＯＮＧＹｕ ｎｉｎｇ，ＪＩＮＷａｎ ｔｏｎｇ （ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮｏｒｔｈｅｒｎＴｈｅａｔｅｒＣｏｍｍａｎｄ，ＳｈｅｎｙａｎｇＬｉａｏｎｉｎｇ１１００１６，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｅｌｂｏｗｒｅｌｅａｓｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃｅｌｂｏｗｓｔｉｆｆｎｅｓｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｔｏｔａｌｏｆ１８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｒａｕｍａｔｉｃｅｌｂｏｗｓｔｉｆｆｎｅｓｓｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｗｅｒｅｉｎｃｌｕｄｅｄ，ａｎｄａｌｌｏｆｔｈｅｍｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｏｐｅｎｅｌｂｏｗｒｅｌｅａｓｅｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｅｎｃａｓｅｓ ［基金项目］辽宁省民生科技计划项目（２０２１ＪＨ２／１０３０００５７） ［通信作者］周大鹏，Ｅ ｍａｉｌ：ｍｅ３２１０＠１６３．ｃｏｍ［７］ＤｕａｎＧ，ＢａｏＸ，ＹａｎｇＧ，ｅｔａｌ．Ｐａｔｉｅｎｔ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｔｒａｍａｄｏｌｖｅｒｓｕｓｐａｔｉｅｎｔ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｈｙｄｒｏｍｏｒｐｈｏｎｅｆｏｒａｎａｌｇｅｓｉａａｆｔｅｒｓｅｃｏｎｄａｒｙｃｅｓａｒｅａｎｄｅｌｉｖｅｒｙ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｔｏｃｏｍｐａｒｅａｎａｌｇｅｓｉｃ，ａｎｔｉ ａｎｘｉｅｔｙａｎｄａｎｔｉ ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎｅｆｆｅｃｔｓ［Ｊ］．ＪＰａｉｎＲｅｓ，２０１９，１２（１）：４９－５９．ｄｏｉ：１０．２１４７／ＪＰＲ．Ｓ１８４７８２．［８］范 甜，李珊珊，李艾芳，等．地佐辛联合舒芬太尼对开胸患者术后镇痛镇静效果、血流动力学及免疫功能的影响［Ｊ］．现代生物医学进展，２０２０，２０（３）：５１９－５２３．ｄｏｉ：１０．１３２４１／ｊ．ｃｎｋｉ．ｐｍｂ．２０２０．０３．０２５．［９］ＷａｎｇＹＸ，ＭａｏＸＦ，ＬｉＴＦ，ｅｔａｌ．Ｄｅｚｏｃｉｎｅｅｘｈｉｂｉｔｓａｎｔｉｈｙｐｅｒｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙａｃｔｉｖｉｔｉｅｓｉｎｎｅｕｒｏｐａｔｈｙｔｈｒｏｕｇｈｓｐｉｎａｌμ ｏｐｉｏｉｄｒｅｃｅｐｔｏｒａｃｔｉｖａｔｉｏｎａｎｄｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅｒｅｕｐｔａｋｅｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ［Ｊ］．ＳｃｉＲｅｐ，２０１７，２３（７）：４３１３７．ｄｏｉ：１０．１０３８／ｓｒｅｐ４３１３７．［１０］中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局，中华医学会肿瘤学分会．中国结直肠癌诊疗规范（２０１７年版）［Ｊ］．中华外科杂志，２０１８，５６（４）：２４１－２５８．ｄｏｉ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９－５８１５．２０１８．０４．００１．［１１］ＷａｎｇＺ，ＤｏｎｇＨ，ＷａｎｇＱ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｅｌｅｃｔｒｏａｃｕｐｕｎｃｔｕｒｅｏｎａｎｘｉｅｔｙａｎｄｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎｉｎｕｎｍａｒｒｉｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｏｌｙｃｙｓｔｉｃｏｖａｒｉａｎｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｓｅｃｏｎｄａｒｙａｎａｌｙｓｉｓｏｆａｐｉｌｏｔｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＡｃｕｐｕｎｃｔＭｅｄ，２０１９，３７（１）：４０－４６．ｄｏｉ：１０．１１３６／ａｃｕｐｍｅｄ－２０１７－０１１６１５．［１２］ＬｉｕＭ，ＺｈａｎｇＬ，ＺｈｏｕＹ，ｅｔａｌ．５ Ｈｙｄｒｏｘｙｔｒｙｐｔａｍｉｎｅｃｈａｎｇｅｓｕｎｄｅｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｏｎｒａｔｍｏｄｅｌｓｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎａｎｄ／ｏｒｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ［Ｊ］．ＣｈｉｎＭｅｄＪ（Ｅｎｇｌ），２０１７，１３０（１８）：２２１９－２２２５．ｄｏｉ：１０．４１０３／０３６６－６９９９．２１３９６６．［１３］朱彦东，刘 钰．地佐辛联合舒芬太尼用于直肠癌根治术后ＰＣＩＡ的效果分析［Ｊ］．重庆医学，２０１９，４８（７）：１２３５－１２３７．ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－８３４８．２０１９．０７．０４１．［１４］郑孝振，毛珊珊，任益锋，等．不同剂量舒芬太尼联合右美托咪定和地佐辛对直肠癌患者术后镇痛效果及血小板活化指标的影响［Ｊ］．新乡医学院学报，２０１９，３６（１）：５０－５５．ｄｏｉ：１０．７６８３／ｘｘｙｘ ｙｘｂ．２０１９．０１．０１０．［１５］梁东锋，邓海波，王秋锋，等．不同剂量舒芬太尼对直肠癌患者全麻气管插管应激反应和血流动力学的影响［Ｊ］．现代生物医学进展，２０２０，２０（１４）：２７６６－２７７０．ｄｏｉ：１０．１３２４１／ｊ．ｃｎｋｉ．ｐｍｂ．２０２０．１４．０３７．［１６］ＹａｎＧ，ＣｈｅｎＪ，ＹａｎｇＧ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｐａｔｉｅｎｔ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄａｎａｌｇｅｓｉａｗｉｔｈｈｙｄｒｏｍｏｒｐｈｏｎｅｏｒｓｕｆｅｎｔａｎｉｌｏｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ：ａｑｕａｓｉ ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＢＭＣＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２０１８，１８（１）：１９２．ｄｏｉ：１０．１１８６／ｓ１２８７１－０１８－０６５７－７．［１７］ＮａｏｉＭ，ＭａｒｕｙａｍａＷ，Ｓｈａｍｏｔｏ ＮａｇａｉＭ．ＴｙｐｅＡｍｏｎｏａｍｉｎｅｏｘｉｄａｓｅａｎｄｓｅｒｏｔｏｎｉｎａｒｅｃｏｏｒｄｉｎａｔｅｌｙｉｎｖｏｌｖｅｄｉｎｄｅｐｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒｓ：ｆｒｏｍｎｅｕｒｏｔｒａｎｓｍｉｔｔｅｒｉｍｂａｌａｎｃｅｔｏｉｍｐａｉｒｅｄｎｅｕｒｏｇｅｎｅｓｉｓ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒａｌＴｒａｎｓｍ（Ｖｉｅｎｎａ），２０１８，１２５（１）：５３－６６．ｄｏｉ：１０．１００７／ｓ００７０２－０１７－１７０９－８．［１８］ＺｈｏｕＬ，ＺｈａｎｇＹ，ＳｕｎＨ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｐｒｅｅｍｐｔｉｖｅｄｅｚｏｃｉｎｅｂｅｆｏｒｅｇｅｎｅｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａｏｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｍｅｄｉｃｉｎｅ（Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ），２０１８，９７（３９）：ｅ１２５３３．ｄｏｉ：１０．１０９７／ＭＤ．０００００００００００１２５３３．（编辑：贺绍梅）９１７局解手术学杂志 ＪＲＥＧＡＮＡＴＯＰＥＲＳＵＲＧ ２０２２，３１（７） ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｊｊｓｓｘｚｚ．ｃｎａｄｏｐｔｅｄｔｈｅｃｏｍｂｉｎｅｄｍｅｄｉａｌａｎｄｌａｔｅｒａｌａｐｐｒｏａｃｈ，６ｃａｓｅｓａｄｏｐｔｅｄｔｈｅｌａｔｅｒａｌｉｎｃｉｓｉｏｎｏｆｔｈｅｐｒｅｖｉｏｕｓｏｐｅｒａｔｉｏｎａｓｔｈｅａｐｐｒｏａｃｈ，ａｎｄ２ｃａｓｅｓｕｓｅｄｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍｅｄｉａｎｉｎｃｉｓｉｏｎｏｆｔｈｅｐｒｅｖｉｏｕｓｏｐｅｒａｔｉｏｎａｓｔｈｅａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｌｅａｓｅ．Ｔｅｎｏｆｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄｕｌｎａｒｎｅｒｖｅｐｒｅｐｏｓｉｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｒｅｌｅａｓｅ．Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｒｅｃｅｉｖｅｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅｅｌｂｏｗｆｌｅｘｉｏｎａｎｄｅｘｔｅｎｓｉｏｎａｃｔｉｖｉｔｉｅｓｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｅｖａｌｕａｔｅｄ．ＴｈｅｒｅｃｏｖｅｒｙｏｆｅｌｂｏｗｆｕｎｃｔｉｏｎｗａｓｅｖａｌｕａｔｅｄａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅＭａｙｏｅｌｂｏｗｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｓｃｏｒｅ（ＭＥＰＳ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ１０ｔｏ３９ｍｏｎｔｈｓ，ｗｉｔｈａｎａｖｅｒａｇｅｏｆ１９．４ｍｏｎｔｈｓ．ＴｈｅＭＥＰＳｓｃｏｒｅｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐｗａｓ（８９．６１±４．５９）ｓｃｏｒｅｓ，ｗｈｉｃｈｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｒｏｍｔｈａｔｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｐ＜０．００１）．Ｔｈｅｅｘｃｅｌｌｅｎｔａｎｄｇｏｏｄｒａｔｅｗａｓ８８．９％ａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐ，ｗｈｉｃｈｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｒｏｍｔｈａｔｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｐ＜０．００１）．Ｔｈｅａｃｔｉｖｅｆｌｅｘｉｏｎａｎｄｅｘｔｅｎｓｉｏｎｒａｎｇｅｏｆｍｏｔｉｏｎｏｆｔｈｅｅｌｂｏｗａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐｗａｓ（１１６．９４°±５．０７°），ｗｈｉｃｈｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｒｏｍｔｈａｔｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ（Ｐ＜０．００１）．Ｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｈａｄｕｌｎａｒｎｅｒｖｅｓｙｍｐｔｏｍｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈｉｍｐｒｏｖｅｄａｆｔｅｒｄｒｕｇｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｏｎｅｐａｔｉｅｎｔｈａｄｅｌｂｏｗｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ，ｗｈｉｃｈｉｍｐｒｏｖｅｄａｆｔｅｒｐｒｏｌｏｎｇｅｄｂｒａｃｉｎｇｔｉｍｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｅｌｂｏｗｒｅｌｅａｓｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｒａｕｍａｔｉｃｅｌｂｏｗｓｔｉｆｆｎｅｓｓｃａｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｅｌｂｏｗｆｌｅｘｉｏｎａｎｄｅｘｔｅｎｓｉｏｎｒａｎｇｅｏｆｍｏｔｉｏｎａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｔｒａｕｍａ；ｅｌｂｏｗｓｔｉｆｆｎｅｓｓ；ｅｌｂｏｗｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ；ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 肘关节僵硬是由异位骨化、骨折畸形愈合、骨不连、关节周围软组织挛缩、关节软骨缺损等多种原因造成的肘关节活动功能丧失的总称［１］。
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荐读：创伤后肘关节僵硬的5种手术
创伤后肘关节僵硬的治疗保守治疗
当肘关节僵硬到正常的日常活动时，则需要进行治疗。
日常生活中所需要的活动范围是肘屈伸100°（即伸肘受限30°至屈肘130°）和前臂旋转100°（即旋前50°/旋后50°）。
日常实际活动中，需要的活动范围可能会更大。
伤后6月，肘关节僵硬可以考虑保守治疗，即：麻醉下对肘关节进行手法松解或夹板固定。
静态渐进性夹板和动态肘关节夹板固定可以改善肘关节的僵硬程度。
静态渐进性夹板（使用螺丝扣来逐步调节肘部应力），可以减少挛缩软组织的牵拉作用，提高肘关节的活动度。
动态肘关节夹板固定，可以在持续应力作用下改善软组织的挛缩以及肘关节的活动度，二者在提高肘关节活动度方面没有显著差异。
根据患者的需要和医生的熟练程度选择合适的固定支具。
X线检查显示骨折已经愈合时，可以考虑麻醉下进行手法松解。
但是这种方法的确切疗效目前还未证实。
手术治疗
保守治疗无效，但是患者又希望改善肘关节功能时，可以选择手术治疗。
术前需要通过影像学检查确定骨折已经愈合。
患者必须要配合手术，愿意接受术后必要的康复锻炼。
1切开松解挛缩
目前有许多入路用于治疗肘关节挛缩。
需要考虑挛缩的类型（例如：内在型、外在型或者二者兼有），是否需要松解尺神经，陈旧性手术瘢痕，异位骨化的位置和程度。
切开松解的总体并发症发生率较低，主要包括：周围神经损伤，术后感染，挛缩复发以及异位骨化等。
•外侧柱入路：通过关节切开，显露肱桡关节和肱尺关节的前、后方并对其进行松解，并且术中可以完成对肘关节外侧的修复探查。
但是该入路需要附加内侧切口才能完成对肱尺关节内侧关节面的显露，以及尺神经的减压。
术中切开关节囊外侧和中间部分，去除关节粘连
和骨赘。
将肱三头肌从肱骨远端掀起，松解后侧关节囊，对鹰嘴窝进行清创（根据术中需要可以考虑切除鹰嘴尖）。
外侧入路在患者满意度和改善肘关节功能活动度方面效果较好。
•内侧入路：通过显露肱尺关节内侧面，完成尺神经的减压，去除异位骨化，以及对内侧副韧带进行松解。
但是对外侧关节面的显露有限。
术中需要注意保护前臂外侧皮神经。
术中需要将尺神经前置。
术中在内侧髁前侧关节面掀起屈肌-旋前肌群。
充分显露前方关节面后。
将肱三头肌的内侧部分掀起，辨别并切开后侧关节囊，松解内侧副韧带后束，去除骨赘和异位骨化。
内侧切口通常用来辅助外侧切口已达到显露和改善手术效果的目的。
前方入路很少用。
因为该入路对神经血管的损伤风险较高，通常需要辅助切口进行松解。
于肘前“S”型切开，保护周围的神经血管组织（包括：前臂内/外侧皮神经、肱动脉、正中神经以及肌皮神经）。
于屈肌总腱和肱二头肌腱之间进入，将肱肌从关节囊剥离。
充分显露后切开前方关节囊。
该入路主要适用于单独的屈肌挛缩或用于去除前方的异位骨化或骨赘等。
后方正中入路是肘部的通用入路，需要广泛剥离。
肱三头肌的内侧部分松解后，从尺骨上松解肘后肌。
将尺神经移位并对内侧副韧带的后束进行松解。
对于大多数患者来说需要采用联合入路以彻底松解，提高肘关节的活动度。
切开关节囊后，可以顺便去除异位骨化组织。
对于异位骨化所致的肘关节完全僵硬的患者，需要采用单独切口治疗。
术中对肱尺关节内侧部分显露困难，需要区分正常的骨组织和异位骨化组织。
去除异位骨化时，注意避免医源性损伤。
去除异位骨化组织，松解关节囊后，检查肘关节的最大活动度。
如果松解后发生肘关节脱位，需要考虑行外固定架固定。
尽管大多数患者松解术后效果良好，但是也要注意患者复发的可能。
2关节镜下松解挛缩
关节镜已逐渐应用于肘关节僵硬的治疗，通过关节镜，可行关节囊松解，切除滑膜和骨赘等。
但是使用关节镜松解时，注意肘关节的
解剖结构以及关节腔狭小的空间，以防损伤神经血管组织。
其并发症包括：神经损伤、感染、松解不彻底、肘关节僵硬复发、异位骨化以及持续渗出引流等。
关节镜适用于简单的关节挛缩患者。
关节镜的适应症是：肘关节挛缩活动度≥80°，之前没有或进行过很小的手术，之前没有进行尺神经移位的，未进行过内固定的，未发生异位骨化的，骨性解剖结构正常的患者。
但是对于有经验的医生来说，也可以治疗复杂严重的挛缩畸形。
对肘关节挛缩有选择地进行镜下关节囊松解是一种安全有效的治疗方法。
3插入关节成形术
关节无法恢复解剖复位以及关节面需要重建时，可以行插入关节成形术（Interpositionarthroplasty）。
对于年轻患者该方法可以作为关节假体置换的替代疗法。
术中采用前/后入路进行广泛显露。
通过截骨重建肱骨远端与尺骨关节面的关系。
将植入物固定于肱骨远端，并且对侧副韧带进行修复重建。
同时使用铰链肘关节外固定支架进行固定。
该方法的并发症主要包括：神经损伤、供区不适、肌疝、针道感染以及长期固定失效等。
尽管大多数患者术后较为满意，但是有学者认为插入关节成形术只能作为一种挽救性手术，因为他不能完全缓解患者的疼痛以及改善肘关节的活动度。
一旦失败，则需要进行全肘关节置换。
4全肘关节置换术
全肘关节置换适用于功能要求较低，活动较少的老年患者。
对于肘关节完全僵硬的患者推荐使用限制型假体。
根据所选假体的类型、手术入路以及术者的经验选择不同的方式进行治疗。
术中需要注意辨别尺神经，并对其进行松解和移位（如有需要）。
周围的骨及软组织需要充分松解，以恢复最佳的生物力学。
最常见的并发症包括：假体周围骨折、假体松动、感染、肱三头肌撕裂以及神经麻痹等。
详细的术前计划、仔细的术中操作以及良好的手术器械是提高功能活动，减轻患者疼痛，达到满意疗效的关键。
5部分肘关节置换
创伤后肘关节僵硬很少行部分肘关节置换。
可能是与肱桡关节的软骨缺失，而肱尺关节的软骨保留有关。
肱骨小头关节表面置换术适用于桡骨头切除且肱骨小头表面较差的情况。
肱骨远端关节置换术适用于肱骨远端骨折出现骨不连或畸形愈合的情况。
术后康复治疗
术后康复锻炼主要是恢复肘关节的活动度以及肌肉的力量，帮助患者恢复日常的功能活动。
大多数外科医生建议在关节囊松解术后48小时就开始进行锻炼。
持续被动活动（CPM）有利于改善术后肘关节的活动度。
但是其疗效目前尚存争议。
此外在挛缩松解术后，还可以采用动态/静态肘关节夹板固定以改善肘关节的活动。
插入关节成形术后24-48小时，在局部麻醉下可以进行持续被动活动锻炼。
全肘关节置换术后的康复锻炼受到以下因素的影响：假体的类型，尺神经和肱三头肌的情况以及整个肘关节的活动度等。
目前很少使用夹板固定来帮助恢复活动度。
如果将尺神经置于正常的解剖位置，屈曲活动可能会对其造成卡压。
如果术中切开肱三头肌，那么术后至少4周后才能进行伸展活动锻炼。
而完全的肘关节活动建议在术后12周时进行。
结论
尽管通过研究已经初步了解肘关节僵硬的病理生理过程，但是循证医学的证据有限，而且有时互相矛盾。
那么对肘关节僵硬机制的深入了解有助于采取更好的预防措施。
尽管目前的保守疗法和手术治疗对于肘关节僵硬的效果是安全有效的，但是关于治疗方法和术后功能恢复方法的证据等级还比较低。
以后需要对各种疗法（如：开放或关节镜下关节囊松解）进行比较研究，以便得出准确的建议。
（完）。