彩超检查申请单28
彩超申请单格式
彩超申请单
一、患者基本信息
1. 患者姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系电话：
5. 身份证号：
6. 病历号：
二、临床诊断
请填写患者的临床初步诊断或检查目的。
三、超声检查部位
请明确指出需要进行超声检查的部位。
如：腹部、心脏、血管等。
如果需要检查多个部位，请在相应位置打勾或注明。
四、病史及过敏史
1. 患者是否曾接受过相似或相关检查？是（）否（）
2. 患者是否有任何食物、药物过敏史？是（）否（）
3. 患者是否患有传染病（如乙肝、丙肝、HIV等）？是（）否（）
4. 患者是否有心脏起搏器或其他体内植入物？是（）否（）
5. 其他重要病史（如高血压、糖尿病等）：
五、申请医生
请填写申请该项超声检查的医生姓名，并确保医生已了解患者的病史及过敏史。
六、注意事项
1. 申请单填写务必完整、准确，尤其是病史及过敏史部分，以确保检查的安全性。
2. 患者在接受检查前应保持空腹或者憋尿等特殊状态，请遵照医生指示进行。
3. 检查过程中，患者应保持安静，听从医生指示，以确保检查的准确性。
4. 对于过敏体质患者，请提前告知医生，以便采取相应措施。
彩超检查申请单
彩超检查申请单引言概述：彩超检查申请单是医疗机构在进行超声检查时所用的一种申请表格。
它记录了患者的个人信息、医生的诊断要求以及检查项目等重要信息。
本文将从四个方面详细介绍彩超检查申请单的内容和作用。
一、患者信息1.1 基本信息：彩超检查申请单首先要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于医生准确识别患者身份，确保检查结果与患者一致。
1.2 病史信息：在彩超检查申请单上，还需要填写患者的病史信息，包括既往疾病、手术史、过敏史等。
这些信息对医生来说十分重要，可以帮助医生更好地评估患者的病情，制定更合理的检查方案。
1.3 临床症状：除了病史信息，彩超检查申请单还需要记录患者的临床症状，如疼痛部位、持续时间等。
这些信息对医生来说是诊断的重要线索，有助于医生判断病因并指导后续的治疗。
二、医生诊断要求2.1 检查目的：彩超检查申请单上需要填写医生的诊断要求，即检查的目的。
不同的病情需要不同的检查项目，因此医生在申请单上明确诊断要求，可以帮助超声医师更加准确地进行检查，提高检查的效果。
2.2 特殊要求：有些患者可能有特殊的检查需求，如孕妇需要进行孕期彩超检查。
在申请单上，医生可以详细说明这些特殊要求，以便超声医师根据具体情况进行相应的操作。
2.3 检查部位：彩超检查可以对身体的不同部位进行检查，如腹部、胸部、盆腔等。
医生在申请单上需要明确指出要检查的部位，以确保超声医师能够有针对性地进行检查，提供更准确的结果。
三、检查项目3.1 常规检查项目：彩超检查申请单上通常会列出一些常规的检查项目，如腹部彩超、乳腺彩超等。
医生可以根据患者的病情选择相应的检查项目，并在申请单上标注清楚。
3.2 特殊检查项目：有些患者可能需要进行特殊的彩超检查，如心脏彩超、甲状腺彩超等。
医生在申请单上需要明确指出这些特殊的检查项目，以便超声医师能够有针对性地进行检查。
3.3 检查时间与次数：彩超检查申请单上还需要填写检查的时间和次数。
彩超检查申请单范文
彩超检查申请单范文
尊敬的医生：
您好！我是一名六十岁的女性患者，最近感觉不适，因此我想申请彩
色超声检查以了解我的身体状况。
以下是我症状和疑虑的详细描述：首先，我最近频繁感到腹部胀痛和不适。
这种不适感通常在吃完饭后
更加明显，尤其是在吃油腻食物或大量食物后。
胀痛感通常会持续一段时间，有时候会伴随着嗳气和胃酸倒流的感觉。
这给我带来了明显的不便和
不适，严重影响了我的食欲和生活质量。
其次，我还经常感到腹部胀气，并伴有排便不畅的问题。
尽管我每天
都会定时排便，但有时确实需要用力才能完成。
而且最近一段时间以来，
我经常感到便秘，并且即使排便完成，也觉得没有完全排空的感觉。
这让
我担心是否存在消化道问题。
另外，我最近发现体重有明显下降趋势。
尽管我并没有特意控制饮食，但最近几个月来，我的体重减少了近五公斤。
这令我非常担心，因为除了
腹部不适和排便问题外，我并没有其他明显的症状。
此外，我还有一些家族史需要告知，我的父亲有脂肪肝和胆囊结石的
病史，而我的母亲则有胃炎和胃溃疡的病史。
基于这些家族病史，我现在
非常关注自己的消化系统健康状况，并希望能够尽早排除一切潜在的疾病
风险。
基于以上的症状和担忧，我希望能够进行彩色超声检查。
通过这项检查，我相信您能够对我的消化系统进行全面的评估，并及时发现和解决潜
在的问题。
我对这个检查非常期待，并且希望能尽早安排。
如果有任何进
一步的医学检查或补充信息需要提供，请随时告知。
非常感谢您的关注和帮助！此致
敬礼。
彩超检查申请单
彩超检查申请单彩超检查申请单是一种医学检查单据，用于申请彩色超声检查（Color Doppler Ultrasound）的目的。
彩超检查是一种非侵入性的医学检查方法，通过使用超声波技术，观察和评估人体器官、组织和血流的情况，以便帮助医生进行诊断和治疗。
以下是彩超检查申请单的标准格式：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 住院号/门诊号：XXX- 联系电话：XXX2. 临床病史：- 主诉：XXX- 现病史：XXX- 既往史：XXX- 过敏史：XXX3. 检查部位：- 肝脏- 胆囊- 脾脏- 胰腺- 肾脏- 膀胱- 前列腺（男性）- 子宫和附件（女性）- 其他（请注明）：XXX4. 检查目的：- 评估器官结构和形态- 观察血流情况- 诊断疾病或异常情况- 指导治疗5. 检查要求：- 彩超检查- 彩超引导下穿刺活检（如有需要）6. 检查时间和地点：- 时间：XXX年XX月XX日 XX时XX分 - 地点：XXX医院/科室7. 医生签名：- 医生姓名：XXX- 医生职称：XXX- 医生联系电话：XXX请注意，以上仅为彩超检查申请单的标准格式，具体内容和数据应根据实际情况进行填写。
在填写时，应尽量详细描述患者的病史、症状和检查要求，以便医生能够准确理解和评估患者的情况。
同时，为了保护患者隐私，不要在申请单中出现具体的个人信息，如身份证号码、家庭地址等。
彩超检查是一项常见的医学检查，可以帮助医生了解患者的病情并作出正确的诊断和治疗计划。
希望以上内容能够满足您的需求，如有其他问题，请随时向我提问。
彩超检查申请单
彩超检查申请单彩超检查申请单是医疗机构用于申请彩色超声检查的一种文档。
它是医生和患者之间沟通的重要媒介，能够准确记录患者的基本信息、症状、检查要求等内容，为医生提供必要的信息，确保检查的准确性和有效性。
一、患者基本信息彩超检查申请单首先需要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等。
这些信息对于医生来说是非常重要的，可以帮助医生准确识别患者身份，确保检查结果与患者一致。
二、症状描述在彩超检查申请单上，医生需要填写患者的症状描述。
这些症状描述可以是患者自述的主观感受，也可以是医生根据患者的病史和体格检查所得出的客观症状。
症状描述的准确性对于医生判断疾病的类型和严重程度非常重要，因此需要尽可能详细地描述患者的症状。
三、检查要求彩超检查申请单上还需要填写患者的检查要求。
这些检查要求可以是医生根据患者的症状和体格检查所得出的初步判断，也可以是医生根据患者的病史和其他辅助检查结果所得出的进一步检查需求。
检查要求的准确性对于医生选择合适的彩超检查项目非常重要，因此需要尽可能明确地描述患者的检查要求。
四、其他注意事项彩超检查申请单上还可以填写其他需要注意的事项，例如患者的过敏史、特殊需求等。
这些注意事项对于医生的检查操作和患者的舒适度都有重要影响，因此需要尽可能详细地描述。
五、医生签名和日期彩超检查申请单最后需要由医生签名并注明日期。
医生的签名是对申请单内容的确认和负责，日期则是记录申请单填写的时间。
医生签名和日期的存在可以确保申请单的真实性和有效性，也方便后续的追踪和管理。
总结：彩超检查申请单是一种用于申请彩色超声检查的文档，它记录了患者的基本信息、症状描述、检查要求等内容。
通过准确填写彩超检查申请单，可以帮助医生准确诊断患者的疾病，提供适当的治疗方案。
同时，彩超检查申请单也是医生与患者之间沟通的重要媒介，能够确保双方对检查内容和要求的一致性。
因此，在填写彩超检查申请单时，需要尽可能详细和准确地描述患者的信息和要求，确保检查的准确性和有效性。
彩超申请
彩超检查申请单急诊[ ]
诊[ ]
姓名性别年龄岁科别科床号床住院号
单位或住址：联系电话：
临床病史：（包括病史摘要、体检，如有肿块、请注明部位及大小、质地）
化验（包括肝功）、X线、同位素、胃肠镜检查结果：
临床诊断：
申请检查部位：
1．胸部（含肺、胸腔、纵隔） 11．体表肿物
2．腹部（含肝、胆、胰、脾、肾） 12．心脏
3．泌尿(含双肾输尿管、膀胱、前列腺) 13．颈部血管
4．妇科（含子宫附件膀胱及周围组织） 14．门静脉系统
5．产科（含胎儿、宫腔） 15．胸腹部大血管
6．双涎腺及颈部淋巴结 16．四肢血管
7．甲状腺及颈部淋巴结 17．双肾及肾血管
8．乳腺及引流区淋巴结 18．临床操作超声引导
9．肢体软组织(包括上肢或下肢) 19．其他部位
10．男性生殖器官（含阴囊睾丸附睾）
检查目的和要求：
申请医师：
. 年 月 日
“。
彩色超声检查申请单
彩色超声检查申请单彩色超声检查申请单是一种常见的医学检查单据，用于指导医生进行彩色超声检查。
下面是一份标准格式的彩色超声检查申请单的示例：----------------------------------------------------彩色超声检查申请单患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：**********医生信息：医生姓名：李四医生职称：主治医师科室：超声科联系电话：**********检查项目：1. 肝脏彩色超声检查2. 胆囊彩色超声检查3. 胰腺彩色超声检查4. 脾脏彩色超声检查5. 肾脏彩色超声检查6. 膀胱彩色超声检查检查目的：根据患者的症状和体征，进行彩色超声检查以评估以下器官的结构和功能情况：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏和膀胱。
检查时间和地点：检查时间：2022年5月15日上午9点检查地点：XX医院超声科检查前准备：1. 患者需要空腹，禁食8小时以上。
2. 患者需要喝足够的水，以充盈膀胱。
检查注意事项：1. 患者需解除腰部和腹部的紧身衣物，保持舒适。
2. 患者需要保持平静，配合医生的操作。
检查结果：检查结果将会由医生进行解读，并及时与患者进行沟通和解释。
费用说明：彩色超声检查费用为XX元，患者可通过医保报销。
注意事项：如有任何疑问或需要进一步的咨询，请及时与医生联系。
----------------------------------------------------以上是一份标准格式的彩色超声检查申请单的示例。
请注意，此示例仅用于参考，具体的内容和格式可能因医院或医生的要求而有所不同。
在实际使用时，请根据医院的规定进行相应的调整和填写。
彩超检查申请单
彩超检查申请单引言概述：彩超检查申请单是医疗机构用于申请彩色超声检查的一种文档，它记录了患者的基本信息、医生的诊断要求以及其他相关信息。
本文将从五个大点出发，详细阐述彩超检查申请单的内容和作用。
正文内容：1. 患者信息1.1 基本信息：彩超检查申请单首先记录了患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于确保检查结果与正确的患者相关联。
1.2 病史信息：申请单还包括了患者的病史信息，如既往疾病、手术史、过敏史等。
这些信息对医生进行综合评估和诊断非常重要。
2. 检查要求2.1 主要症状：彩超检查申请单上还会详细记录患者的主要症状，如腹痛、发热、呕吐等。
这有助于医生了解患者的主要问题，并有针对性地进行检查。
2.2 诊断怀疑：申请单还会记录医生对患者可能的诊断怀疑，如肝脏疾病、胆囊结石等。
这有助于指导超声医生在检查中关注哪些方面，提高检查的准确性。
2.3 特殊要求：有时，医生可能会有一些特殊的要求，如检查特定脏器的某个区域或者采用特定的超声模式。
这些特殊要求也会在申请单中进行详细记录。
3. 检查部位和方法3.1 检查部位：彩超检查申请单会明确记录需要进行超声检查的具体部位，如肝脏、胆囊、肾脏等。
这有助于超声医生在检查中有针对性地观察和评估。
3.2 检查方法：申请单还会指明所需的超声检查方法，如B超、彩色多普勒超声等。
这有助于超声医生选择合适的技术手段进行检查。
4. 附加检查和注意事项4.1 附加检查：有时，在彩超检查之外，医生还可能需要进行一些附加的检查，如血液检验、尿液检查等。
这些附加检查的要求也会在申请单中进行明确。
4.2 注意事项：申请单中还会提醒超声医生一些注意事项，如患者是否需要禁食、服药等。
这些注意事项有助于确保检查的准确性和安全性。
5. 医生签名和日期5.1 医生签名：彩超检查申请单最后会要求医生签名，以确认申请单的真实性和准确性。
5.2 日期：申请单上还会记录医生填写申请单的日期，这有助于追溯申请单的时效性和医疗记录的完整性。
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***** 医院
彩超检查申请单
姓名___________ 性别 ______ 年龄_______ 岁科别______ 科床号______ 住院号 _________ 临床病史：（包括病史摘要、体检，如有肿块、请注明部位及大小、质地、其它辅助检查结果）
临床诊断:
申请检查部位：
1. 腹部（含肝、胆、胰、脾、肾）
2. 泌尿（含双肾输尿管、膀胱、前列腺）
3. 妇科（含子宫附件膀胱及周围组织）
4. 产科（含胎儿、宫腔）
5. 双涎腺及颈部淋巴结
6. 甲状腺及颈部淋巴结
7. 乳腺及引流区淋巴结
8. 肢体软组织（包括上肢或下肢）
申请医师：_________________
9. 男性生殖器官（含阴囊睾丸附睾）
10. 体表肿物
11. 颈部血管
12. 门静脉系统
13. 胸腹部大血管
14. 四肢血管
15. 双肾及肾血管
16其他部位 _______________
申请日期：_201__年______ 月_____ 日
注意：1.检查肝、胆、胰、脾及腹部肿块需禁食八小时，头天素食2.检查盆腔者（泌尿及妇产科）应使膀胱充盈三小时内不得排尿
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