“超声检查申请单”设计
B超报告单模板
B型超声波申请报告单
申 请 单
姓名： 性别： 年龄： 职业： 住址：
住院/门诊号： 超声编号：
肝
脏
左叶上下径： cm
超声所见及检查：
申请检查部位：
左叶前后径： cm
右叶最大斜径： cm
肝表面光滑，回声均匀，肝内管道结构清晰
胆
囊
长径： cm横径： cm壁 cm
胆囊内未见异常回声，胆囊壁光滑
胆总管/门静脉= cm
胰
头 体 尾 形态
胰腺未见异常回声，胰管未见扩张
脾
大小属正常范围（厚 cm）
肾
左肾 cm形态：正常 未见异常
右肾 cm形态：正常 未见异常
双肾大小 形态 未见异常
膀胱充盈佳、欠佳、充盈过度
壁光滑、欠光滑、粗糙、增厚
超声诊断提示：
检查
超声检查申请单
（B超阴超四维大排畸）急诊
姓名：年龄：性别：男女床号：住院号：
科室：妇科产科儿科内科急诊预防保健科
临床诊断：既往超声检查提示：
病史/检查目的：
检查事项
注意事项
1、腹部：单项目①肝胆胰脾双肾
胃肠道肠系膜淋巴结
空腹8小时以上，前一日清淡饮食
2、泌尿系：单项目②：双肾输尿管膀胱前列腺
空腹8小时以上，前一日清淡饮食
2、泌尿系：单项目②：双肾输尿管膀胱前列腺
适当饮水充盈膀胱
单项目③：双肾肾上腺残留尿
肾上腺检查需要空腹8小时以上
3、妇科：（子宫、附件）£测卵泡
充分饮水，充盈膀胱
4、产科：（胎儿及其附属物）
孕龄<3月需适当充盈膀胱
5、心脏：结构心功能
6、颈动脉血管颈部静脉血管
7、肾动脉腹主动脉腹股沟
8、右左双下肢动脉血管
右左双下肢静脉血管
9、右左双上肢动脉血管
右左双上肢静脉血管
10、双眼甲状腺乳腺
11、头颅
12、其它项目
医生签字
申请日期：
右左双上肢静脉血管
10、双眼甲状腺乳腺
11、头颅
12、其它项目
医生签字
申请日期：
**医院超声检查申请单
（B超阴超四维大排畸）急诊
姓名：年龄：性别：男女床号：住院号：
科室：妇科产科儿科内科急诊预防保健科
临床诊断：既往超声检查提示：
病史/检查目的：
检查事项
注意事项
1、腹部：单项目①：肝胆胰脾双肾
胃肠道肠系膜淋巴结
适当饮水充盈膀胱
单项目③：双肾肾上腺残留尿
肾上腺检查需要空腹8小时以上
3、妇科：（子宫、附件）£测卵泡
(完整版)超声波检查申请单
完整版)超声波检查申请单
申请人信息
姓名：[填写申请人姓名]
性别：[填写申请人性别]
年龄：[填写申请人年龄]
身份证号码：[填写身份证号码]
联系电话：[填写联系电话]
就诊日期：[填写就诊日期]
就诊科室：[填写就诊科室]
申请医生信息
姓名：[填写申请医生姓名]
科室：[填写申请医生所在科室]
职称：[填写申请医生职称]
检查项目
1.检查项目名称：[填写检查项目名称]
部位：[填写检查部位]
检查目的：[填写检查目的]
2.检查项目名称：[填写检查项目名称]
部位：[填写检查部位]
检查目的：[填写检查目的]
检查申请理由
填写检查申请理由，如症状、体征或其他相关临床信息]
临床诊断
填写临床诊断结果或初步诊断]
注意事项
患者需术前禁食、禁饮或其他特殊准备事项时，请在此处注明患者在接受检查前需先签名确认同意进行该项检查
以上信息真实有效，请按照我院相关规定，尽快安排检查。
申请医生签名：______________________。
日期：
______________________。
B超申请单
□ 220302012 □ 220600009 □ 220600010 □ 220700006 □ 220302011 □ 220302003 □ 220302003a □ 220302004 □ 220302006 □ 22030申请单
就诊科室： 患者姓名 临床诊断 申请医师 主诉及体征： 执行科室：B超室 性别 门诊/住院号 医师编号 年龄 超声号： 职业 床号 年 月 日
检查部位及目的：
项目编号 □220301001 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
项目名称
胸部（肺、胸腔、纵膈） □ 腹部（肝、胆、胰、脾） □ 阑尾区 产科（胎儿、宫腔） □ 泌尿系（双肾、输尿管、膀胱、前列腺） 妇科（子宫、附件、膀胱及周围组织） □ 肠系膜淋巴结 220301001a 彩色多普勒超声单脏器检查 220301002 浅表器官彩色多普勒超声检查 双眼及附属器 □ 双涎腺及及颈部淋巴结 甲状腺及颈部淋巴结 □ 乳腺及其引流区淋巴结 上肢或下肢软组织 □ 阴囊、双侧睾丸、附睾 体表包块 □ 关节 □ 其他 220203005 膀胱残余尿量测定 临床操作的彩色多普勒超声引导 负荷超声心动图 左心功能测定 室壁运动分析 腔内彩色多普勒超声检查（阴道超声） 颈部血管彩色多普勒超声检查 腹部大血管彩色多普勒超声检查 四肢血管彩色多普勒超声 联系电话：（0915）4426737
B超申请单
单项目③：□双肾□肾上腺□残余尿
肾上腺检查需空腹8h以上
3.□妇科
4.□盆腔
5.□产科（<3月者）
充分饮水，充盈膀胱
6.□产科（>3月者）
—
7.□妇科TVS
8.□前列腺活检穿刺
排空膀胱尿液
9.□心脏
10.□颈部血管
—
11.□右□左□双下肢血管
12.□右□左□双上肢血管
—
13.□肾动脉
14.□腹主动脉
空腹8h以上，前一日清淡饮食
15.□胸腔□定位
16.□腹பைடு நூலகம்□定位
—
17.□双眼18.□甲状腺19.□乳腺20.□腹股沟21.□阴囊
—
22.□浅表器官:
其他项目：
划价：□已上机/上机护士：□先做后上机/申请医师：/
检查地址：门诊楼2楼功能科申请日期：201年月日
农二师库尔勒医院
超声检查申请单□急诊!
姓名：（正楷字填写）年龄：床号：住院号：
性别：□男□女科室：内科/外科□妇产□中医□急诊□五官□儿科
临床诊断:既往B超提示：
病史/检查目的:
检查项目
检查之前准备
1.□腹部单项目①：□肝□胆□胰□脾□右下腹
空腹8h以上，前一日清淡饮食
2.□泌尿系单项目②：□膀胱□前列腺
B超申请单模板
******人民医院
超声检查申请单(□B超□彩超)□急诊!
姓名：（正楷字填写）年龄：床号：住院号：
性别：□男□女科室：内科/外科□妇产□中医□急诊□五官□儿科
临床诊断:既往超声检查提示：
病史/检查目的:
检查项目检查之前准备
1.□腹部单项目①：□肝□胆□胰□脾□双肾空腹8h以上，前一日清淡饮食
2.□泌尿系单项目②：□双肾□输尿管□膀胱□前列腺适当饮水充盈膀胱
单项目③：□双肾□肾上腺□残余尿肾上腺检查需空腹8h以上
3.□妇科（子宫、附件）充分饮水，充盈膀胱
4.□产科（胎儿及附属物）孕龄<3月需适当充盈膀胱
5.□心脏
16.□颈部动脉血管.□颈部
静脉血管
—
7.□右□左□双下肢动脉血管□右□左□双下肢静脉血
管8.□右□左□双上肢动脉血
管.□右□左□双上肢静脉
血管
—
9.□肾动脉10.□腹主动脉空腹8h以上，前一日清淡饮食11.□胸腔□定位12.□腹腔□定位—
13□双眼14.□甲状腺15.□乳腺16□腹股沟—
其他项目：
划价：□已上机/上机护士：□先做后上机/申请医师：/检查地址：门诊楼超声检查室申请日期：20年月日。
常规超声申请单
同济大学附属东方医院
常规超声检查申请单
申请日期：年月日时接收日期：年月日时
姓名
性别男女
年龄
科别病区床号病史摘源自：临床诊断：检查主要目的：
在下述表格中未标明的项目：
申请医师
敬请阅读预约单上超声检查注意事项。
请：□空腹□憋尿□排空大便
一、常规彩超检查
□腹部超声常规（肝胆胰脾双肾）（220301001+220201001b）
□经腹前列腺超声常规（前列腺、精囊、射精管）（220201001b*3）
□经直肠前列腺超声（220302012+220500001+220500002+220201001b）
□残尿测定（220201001b）
□腹腔淋巴结（肝门旁、腹腔动脉旁、肠系膜上动脉旁、腹主动脉旁、髂血管旁）（220201001b*5）
□产科超声（220301001）
□右下腹（220301002）
□其它（220201001b）_____________
□双肾及肾血管彩色多普勒超声（220302007）
□左肾静脉“胡桃夹”综合征检查（220302008）
二、夜急诊超声检查（注：下午5点----凌晨6点急诊超声使用以下申请单）
□腹部超声（肝胆胰脾腹水）（220301001+220201001b）
□泌尿系超声（肾输膀）（220301001）
□妇科超声（220301001）
□肾上腺区域占位彩超常规（220301001+220201001b*2）
□妇科常规（220301001）
□男性腹部体检常规(肝、胆、胰、脾、肾、输、膀、前、精囊)（220301001*2+220201001b）
超声波检查申请单及知情同意书
超声波检查申请单及知情同意书第一篇：超声波检查申请单及知情同意书**医院超声波检查申请单姓名：年龄：性别：检查费：科别：住院号：诊疗卡号：联系电话：外院转诊□日期：病史及检查摘要：临床诊断：妊娠检查项目及目的：（产科）三维超声Ⅲ级产前超声检查申请医生：超声预约检查时间：20年月日午时超声检查知情同意书1.超声产前检查是对胎儿及妊娠附属物结构的一种常用、安全及无创的方法。
依据对超声动态图像的综合分析，结合相关的临床资料，对胎儿在超声检查时的生长发育情况作出评估。
2.超声受被检者各种因素的影响、（孕妇腹壁厚度、胎儿体位、胎儿骨骼声影及羊水等），许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像也不可能将胎儿的所有结构显示出来。
3.胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。
胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增大，胎儿长大，而胎儿畸形也随之明显。
4.产科超声检查有四种，包括早期的产科超声检查（Ⅰ级）、常规产科超声检查（Ⅱ级）、系统胎儿超声检查（Ⅲ级）及针对性检查，每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备等都不同，请根据您的要求做好选择。
我们真诚地建议您在妊娠22-28周最好选择Ⅲ级系统胎儿超声检查。
5.产科超声检查的三个重点时间段是妊娠11-14周、22-28周、32-36周，我们建议您在整个妊娠期的三个重要时间段内进行三次检查，请您不要错过。
6.尽管超声检查能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎儿畸形，即诊断符合率不可能达到100%。
7.超声检查意见仅供临床参考。
8.接受检查者、亲属对以上表示理解，请签字。
受检者（或亲属）签字电话或住址200年月日第二篇：ECT检查知情同意书新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。
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急诊 □ 门诊 √ □ 住院 □
姓名 王红涛 性别 男 年龄 42 科室 内科 床号
家庭 住址
病史及体征：
主诉：上腹部不适10+天
临床诊断：腹痛待诊
检查目的：进一步明确诊断，协助治疗。
申请检查部位：（请在“□”内划“√”）
□ 超声计算机彩色图文报告（为必“√”项目，请先录入）
普通彩色多普勒超声
常规检查
浅表器官彩色多普勒
超声检查 彩色多普勒超声
特殊检查 □腹部（肝胆胰脾双肾） □泌尿系（双肾输尿管膀胱前列腺） □妇科（膀胱子宫附件） □腔内超声（阴道彩超） □肾及肾上腺
□膀胱残余尿量测定 □胃肠道（阑尾）
□胎儿及附属物一般检查 □心脏、心包腔 □胸腔胸水穿刺定位 □腹腔腹水穿刺定位 □羊膜腔羊水穿刺定位 □小儿胃肠道（肠套叠） □小儿胃肠道（幽门部） □小儿髋关节 □新生儿颅脑 □眼球
□甲状腺及颈部淋巴结 □乳腺及引流区淋巴结 □阴囊、睾丸、附睾 □腮腺及周围淋巴结 □颌下腺及周围淋巴结 □舌下腺及周围淋巴结 □关节
（请注明部位： ） □体表肿物
（请注明部位： ）
□超声心动图 □颈部血管 □腹部大血管 □上肢动脉 □上肢静脉 □下肢动脉 □下肢静脉 □门静脉系统 □肾动脉 □肾静脉（“胡桃夹”现象） □眼部血管
□动静脉造瘘术前上肢血管检查
□血液透析动静脉内瘘上肢血管检
□临床操作的超声引导（肾囊肿穿刺等）
申请医师： 孙拥军
申请日期：
检查须知：
1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查；
2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查；
3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）。
南部县第三人民医院 彩色多普勒超声检查申请单
门诊号： 住院号：。