产前超声检查申请单
彩超申请单格式
彩超申请单
一、患者基本信息
1. 患者姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系电话：
5. 身份证号：
6. 病历号：
二、临床诊断
请填写患者的临床初步诊断或检查目的。
三、超声检查部位
请明确指出需要进行超声检查的部位。
如：腹部、心脏、血管等。
如果需要检查多个部位，请在相应位置打勾或注明。
四、病史及过敏史
1. 患者是否曾接受过相似或相关检查？是（）否（）
2. 患者是否有任何食物、药物过敏史？是（）否（）
3. 患者是否患有传染病（如乙肝、丙肝、HIV等）？是（）否（）
4. 患者是否有心脏起搏器或其他体内植入物？是（）否（）
5. 其他重要病史（如高血压、糖尿病等）：
五、申请医生
请填写申请该项超声检查的医生姓名，并确保医生已了解患者的病史及过敏史。
六、注意事项
1. 申请单填写务必完整、准确，尤其是病史及过敏史部分，以确保检查的安全性。
2. 患者在接受检查前应保持空腹或者憋尿等特殊状态，请遵照医生指示进行。
3. 检查过程中，患者应保持安静，听从医生指示，以确保检查的准确性。
4. 对于过敏体质患者，请提前告知医生，以便采取相应措施。
彩色超声检查申请单
彩色超声检查申请单引言概述：彩色超声检查是一种非侵入性的医学检查方法，通过利用超声波的频率和方向变化，可以得到人体内部器官和组织的图象。
彩色超声检查申请单是医生为患者进行彩色超声检查而填写的一份重要文档。
本文将详细介绍彩色超声检查申请单的内容和格式。
一、患者信息1.1 患者姓名和性别：申请单上需要填写患者的姓名和性别，以确保彩色超声检查结果能够正确对应到相应的患者。
1.2 年龄和出生日期：患者的年龄和出生日期对于医生来说非常重要，因为这些信息可以匡助医生判断患者的生理状况和疾病风险。
1.3 联系方式：申请单上需要填写患者的联系方式，以便医生在需要时能够与患者进行进一步的沟通和咨询。
二、临床病史2.1 主要症状：医生需要了解患者的主要症状，以便能够更准确地判断患者的疾病情况。
2.2 既往病史：患者的既往病史对于医生来说也是非常重要的信息，因为某些疾病可能与患者的既往病史有关。
2.3 家族病史：家族病史可以提供有关患者遗传疾病风险的信息，因此在申请单上也需要填写。
三、检查部位和目的3.1 检查部位：医生需要在申请单上明确指出需要进行彩色超声检查的部位，以便超声技师能够有针对性地进行检查。
3.2 检查目的：医生还需要在申请单上说明进行彩色超声检查的目的，例如是为了排除某种疾病，还是为了观察某个器官的病变情况等。
四、检查时间和医生签名4.1 检查时间：申请单上需要填写患者进行彩色超声检查的具体时间，以便医生和患者都能够清晰地知道检查的时间安排。
4.2 医生签名：医生需要在申请单上签名确认，表示对患者进行彩色超声检查的决定和责任。
五、其他注意事项5.1 禁忌症：医生需要在申请单上列出彩色超声检查的禁忌症，以避免对患者的健康造成不良影响。
5.2 检查前准备：在申请单上也可以提醒患者进行一些检查前的准备，例如需要空腹或者需要住手某些药物的使用等。
5.3 其他特殊要求：如果患者有其他特殊要求或者需要医生特殊注意的事项，也可以在申请单上进行说明。
关于县妇幼保健院开展产前筛查技术的请示
**妇保[2019]03号关于***开展产前筛查技术的请示***卫健委：***妇幼保健院是集医疗保健、教学科研为一体的二级甲等妇幼保健院，建筑面积3680平方米，核定床位80张，开放30张。
2018年全院门急诊6万余人次，年出院病人600余人次。
技术力量雄厚，设备齐全，具有完善的医疗质量控制管理制度。
我院产科有医护人员40人，副主任医师1人，主治医师10人。
妇、产科共有30张床位。
妇产科每年门诊达5万余人次,分娩达600余人次。
有2人已参加产前诊断及筛查的培训与进修。
我院儿科及新生儿科有医护人员10人，主治医师1人，医师2人。
儿科及新生儿科共有5张床位。
有1人已参加产前诊断及筛查的培训与进修。
（一）设备配置基本要求（二）业务用房（三）技术水平1、具有遗传咨询的能力。
2、具有开展血清学标记免疫检测技术的能力。
3、具有对常见先天性缺陷和遗传性疾病作出风险率估计的能力。
4、具有对常见的胎儿体表畸形及内脏畸形进行影像诊断的能力。
5、具有相关健康宣教的能力。
开展产前筛查技术服务是贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法，确保优生优育的重要手段之一。
对照江西省卫生厅印发《关于进一步加强全省产前筛查技术管理》的通知附件要求，我院在人员、科室设置、设备方面，都已具备开展产前筛查技术的条件。
为了进一步方便我区广大孕妇接受产前筛查，弥补我区产前唐氏筛查空缺，同时拓展我院产前筛查服务项目，特申请开展产前筛查技术服务，妥否，请批复。
附：***县妇幼保健院开展产前筛查技术各项规章制度和操作常规**县妇幼保健院 2019年2月11日**县妇幼保健院办公室 2019年2月11日印发附件：**县妇幼保健院开展产前筛查技术各项规章制度和操作常规一、人员岗位职责产前筛查工作人员行为准则1、应具备从事产前筛查技术要求的资质和相应条件、专业能力和经验，熟悉产前筛查工作的各个环节和流程，严格按照有关各专业流程和方案工作。
非本机构人员不得在本机构从事产前筛查技术。
彩色超声检查申请单
彩色超声检查申请单一、申请单的格式要求彩色超声检查申请单是医院进行彩色超声检查前必须填写的文档，用于记录患者的基本信息、检查部位、检查目的、检查方法等相关内容。
申请单的格式要求如下：1. 页眉部份：包括医院名称、科室名称、申请单编号、填写日期等信息。
2. 患者信息部份：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、门诊号等信息。
3. 检查部位部份：详细描述需要进行彩色超声检查的具体部位，如腹部、心脏、甲状腺等。
4. 检查目的部份：清晰描述进行彩色超声检查的目的，如了解病变性质、评估病变范围等。
5. 检查方法部份：简要说明将采用的彩色超声检查方法，如B超、多普勒超声等。
6. 临床诊断部份：填写医生对患者的初步临床诊断，为彩色超声检查提供参考。
7. 临床病史部份：记录患者的病史，包括既往病史、手术史、过敏史等。
8. 医生签名部份：申请医生在此处签名确认。
二、申请单内容的编写以下是一份示例申请单的内容，仅供参考：页眉部份：医院名称：XX医院科室名称：超声科申请单编号：2022001填写日期：2022年1月1日患者信息部份：患者姓名：张三性别：男年龄：50岁住院号：20220001门诊号：20220001检查部位部份：检查部位：腹部检查目的部份：检查目的：了解患者腹部病变的性质和范围检查方法部份：检查方法：彩色多普勒超声临床诊断部份：临床诊断：怀疑患者腹部出血临床病史部份：既往病史：高血压、糖尿病手术史：无过敏史：无医生签名部份：申请医生签名：李四三、申请单的填写要点在填写彩色超声检查申请单时，需要注意以下要点：1. 患者信息的准确性：确保填写患者的姓名、性别、年龄等信息准确无误，以避免混淆或者错误。
2. 检查部位的具体描述：清晰描述需要进行彩色超声检查的具体部位，以确保医生能够准确找到检查位置。
3. 检查目的的明确表达：在检查目的部份，应明确表达进行彩色超声检查的目的，如了解病变性质、评估病变范围等。
4. 医生签名的确认：申请医生在申请单上签名确认，以确保申请的真实性和有效性。
妇产科超声检查申请单
妇产科超声检查申请单
妇产科超声检查申请单
姓名年龄科别床号住院号孕产次孕周病史摘要：妇检结果：
临床诊断：
申请超声检查项目（请在项目编号上画圈）
妇科：
1.经子宫附件超声检查（检查前需胀尿）
2.经子宫附件彩超检查（检查前需胀尿）
3.经阴道子官附件彩超检查（检查前不需胀尿）
4.其他
产科：
1.早孕经腹超声检查（检查前需胀尿）
2.早孕经阴道彩超检查（检查前不需胀尿）
3.11－14孕周彩超筛查（检查前需胀尿）
4.中孕超声一般生物测量
5.20－28周彩超筛查
6.晚孕期彩超检查
7.胎儿心脏彩超检查
请注意：复查时请将以前的超声检查结果带来申请师：
申请日期：年月日。
超声检查申请单
** 医院超声检查申请单；（ B 超阴超四维大排畸）急诊姓名：年龄：性别：男女床号：住院号：科室：妇科产科儿科内科急诊预防保健科临床诊断：既往超声检查提示：病史 / 检查目的：检查事项注意事项1、腹部：单项目①：肝胆胰脾双肾空腹 8 小时以上，前一日清淡饮食胃肠道肠系膜淋巴结2、泌尿系：单项目②：双肾输尿管膀胱前列腺适当饮水充盈膀胱单项目③：双肾肾上腺残留尿肾上腺检查需要空腹8 小时以上3、妇科：（子宫、附件）￡测卵泡充分饮水，充盈膀胱4、产科：（胎儿及其附属物）孕龄 <3 月需适当充盈膀胱5、心脏：结构心功能6、颈动脉血管颈部静脉血管7、肾动脉腹主动脉腹股沟8、右左双下肢动脉血管9、右左双上肢动脉血管10、双眼甲状腺乳腺右左双下肢静脉血管右左双上肢静脉血管11、头颅12、其它项目医生签字申请日期：**医院超声检查申请单（ B 超阴超四维大排畸）急诊；姓名：年龄：性别：男女床号：住院号：科室：妇科产科儿科内科急诊预防保健科临床诊断：既往超声检查提示：病史 / 检查目的：检查事项注意事项1、腹部：单项目①：肝胆胰脾双肾空腹 8 小时以上，前一日清淡饮食胃肠道肠系膜淋巴结2、泌尿系：单项目②：双肾输尿管膀胱前列腺适当饮水充盈膀胱单项目③：双肾肾上腺残留尿肾上腺检查需要空腹8 小时以上3、妇科：（子宫、附件）￡测卵泡充分饮水，充盈膀胱4、产科：（胎儿及其附属物）孕龄 <3 月需适当充盈膀胱5、心脏：结构心功能6、颈动脉血管颈部静脉血管7、肾动脉腹主动脉腹股沟10、双眼甲状腺乳腺8、右左双下肢动脉血管9、右左双上肢动脉血管右左双下肢静脉血管右左双上肢静脉血管11、头颅12、其它项目医生签字申请日期：。
彩色超声检查申请单
湖南省茶陵县卫生院
彩色超声显像检查申请单
收费元
主要症状及体症：
有关化验或其他检查：
临床诊断：申请医生：
申请日期：
检查部位：
腹部（肝、胆、脾、胰、双肾）泌尿（双肾、输尿管、膀胱、前列腺）
妇科（子宫、附件）浅表器官（甲状腺、阴囊、乳腺、肿块）
妊娠（胎儿、胎位）其他（胸水、腹水）
注意事项：
1、请持本申请单于B超室外按次序排队检查
2、检查腹腔内脏器（如胆囊、胆道、胰腺、肿块等）时，要求检查
前一天进素食，并于晚八时后至检查前不再进食和饮水。
3、检查盆腔脏器（如早孕、妇科、膀胱、前列腺等）时，于检查前3-4小时不要排尿，若无尿，一定要在检查前一小时饮水500-1000mL。
超声诊断申请书范文
超声诊断申请书范文
# 超声诊断申请书。
尊敬的[医生姓名]：
您好！
我叫[你的名字]，感觉自己就像一个充满神秘故障的小机器，身体里似乎有些零件在悄悄“抗议”，所以想请您帮忙用超声这个神奇的“透视眼”来看看是咋回事儿。
最近我老是觉得[具体身体部位，比如肚子]有点怪怪的。
有时候像有只小蝴蝶在里面扑腾（轻微的颤动感），有时候又像有个小调皮鬼在捣鼓（偶尔的隐痛或者异样感）。
我这心里就特别不踏实，总担心是不是身体里在悄悄上演什么“闹剧”。
我之前也尝试过自己当“小医生”，比如多休息呀，还喝了好多热水，感觉就像给身体这个小城堡不断地运送补给物资，希望能让它自己恢复正常。
可是呢，这个小状况就像个顽固的小怪兽，并没有被我这些小招数打败。
我听说超声诊断就像给身体内部来一场精确的“大搜查”，能清楚地看到里面的情况。
所以我特别希望您能给我安排一个超声检查，就像派出超级侦探去解开我身体的小谜团一样。
我知道您是这方面的高手，就像拥有魔法的健康守护者，一定能通过这个检查找到问题的根源，让我这颗悬着的心安稳下来。
非常感谢您在百忙之中看我的申请，期待能尽快得到您的回复，然后开启我的“身体探秘之旅”。
申请人：[你的名字]
[具体日期]。
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余庆县人民医院
影像科产前超声检查申请单
姓名：性别：年龄：岁住院号：
科室：病室：床号：临床诊断：
病史摘要：
既往不良妊娠史：
检查项目：（在所选检查项目上划√）
1.I级产前超声检查：仅对胎儿大小进行评估，次级别产前超声检查不对胎儿畸形进行筛查。
2.II级产前超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘以及筛查卫生部规定的六大类严重结构畸形，包括：无脑儿、严重脑膨出，严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。
3.III级产前超声检查：除了对胎儿大小以及卫生部规定的六大类致死性畸形进行筛查之外，对胎儿主要解剖结构进行系统观察以及对严重结构畸形进行系统筛查：（1）神经系统：主要筛查的畸形包括无脑儿、露脑畸形、脑膨出、无叶全前脑、重度脑积水、开放性脊柱裂。
（2）颜面部：主要筛查的畸形包括II度以上左（右）侧唇裂、筛查唇裂。
（3）胸部：主要筛查的畸形包括伴随腹腔脏器（胃、肝）上移至胸腔的膈疝、伴随心脏移位的肺内占位、严重先天性心脏病（单心房、单心室、左心发育不良综合征、右心发育不全综合症、完全型心内膜垫缺损、单一动脉干）。
（4）腹部：主要筛查的畸形包括脐膨出、伴随内脏外翻的裂腹畸形、双侧肾缺如、双侧多发性囊性发育不良肾、双侧婴儿型多囊肾。
（5）肢体：主要筛查的畸形包括致死性短指畸形，肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨的完全缺失。
4.有限产前超声检查：仅对临床医生要求了解的某一具体问题进行检查，如只了解胎儿数目、胎心率或孕妇宫颈长度、羊水量或胎位、盆腹腔积液等。
注意事项：被检查者需按所预约的时间检查，否则将重新预约。
申请医师：
申请日期：20 年月日
1。