彩超检查申请单
彩超申请单格式
彩超申请单
一、患者基本信息
1. 患者姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系电话：
5. 身份证号：
6. 病历号：
二、临床诊断
请填写患者的临床初步诊断或检查目的。
三、超声检查部位
请明确指出需要进行超声检查的部位。
如：腹部、心脏、血管等。
如果需要检查多个部位，请在相应位置打勾或注明。
四、病史及过敏史
1. 患者是否曾接受过相似或相关检查？是（）否（）
2. 患者是否有任何食物、药物过敏史？是（）否（）
3. 患者是否患有传染病（如乙肝、丙肝、HIV等）？是（）否（）
4. 患者是否有心脏起搏器或其他体内植入物？是（）否（）
5. 其他重要病史（如高血压、糖尿病等）：
五、申请医生
请填写申请该项超声检查的医生姓名，并确保医生已了解患者的病史及过敏史。
六、注意事项
1. 申请单填写务必完整、准确，尤其是病史及过敏史部分，以确保检查的安全性。
2. 患者在接受检查前应保持空腹或者憋尿等特殊状态，请遵照医生指示进行。
3. 检查过程中，患者应保持安静，听从医生指示，以确保检查的准确性。
4. 对于过敏体质患者，请提前告知医生，以便采取相应措施。
彩超检查申请单
彩超检查申请单引言概述：彩超检查申请单是医疗机构在进行超声检查时所用的一种申请表格。
它记录了患者的个人信息、医生的诊断要求以及检查项目等重要信息。
本文将从四个方面详细介绍彩超检查申请单的内容和作用。
一、患者信息1.1 基本信息：彩超检查申请单首先要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息有助于医生准确识别患者身份，确保检查结果与患者一致。
1.2 病史信息：在彩超检查申请单上，还需要填写患者的病史信息，包括既往疾病、手术史、过敏史等。
这些信息对医生来说十分重要，可以帮助医生更好地评估患者的病情，制定更合理的检查方案。
1.3 临床症状：除了病史信息，彩超检查申请单还需要记录患者的临床症状，如疼痛部位、持续时间等。
这些信息对医生来说是诊断的重要线索，有助于医生判断病因并指导后续的治疗。
二、医生诊断要求2.1 检查目的：彩超检查申请单上需要填写医生的诊断要求，即检查的目的。
不同的病情需要不同的检查项目，因此医生在申请单上明确诊断要求，可以帮助超声医师更加准确地进行检查，提高检查的效果。
2.2 特殊要求：有些患者可能有特殊的检查需求，如孕妇需要进行孕期彩超检查。
在申请单上，医生可以详细说明这些特殊要求，以便超声医师根据具体情况进行相应的操作。
2.3 检查部位：彩超检查可以对身体的不同部位进行检查，如腹部、胸部、盆腔等。
医生在申请单上需要明确指出要检查的部位，以确保超声医师能够有针对性地进行检查，提供更准确的结果。
三、检查项目3.1 常规检查项目：彩超检查申请单上通常会列出一些常规的检查项目，如腹部彩超、乳腺彩超等。
医生可以根据患者的病情选择相应的检查项目，并在申请单上标注清楚。
3.2 特殊检查项目：有些患者可能需要进行特殊的彩超检查，如心脏彩超、甲状腺彩超等。
医生在申请单上需要明确指出这些特殊的检查项目，以便超声医师能够有针对性地进行检查。
3.3 检查时间与次数：彩超检查申请单上还需要填写检查的时间和次数。
检查申请单评分标准
3、如有化验、病理及其它有关检查结果须填写
4、临床诊断规范
5、检查部位描述规范、明确
6、申请医师签字和日期规范
检查申请单合格标准
检查类别
合格标准
B超、彩超、
心电图申请单
1、基本项目填写完整、规范：住院号、科别、床号、年月日、姓名、性别、年龄、地址
2、临床症状和体征填写规范，与该疾病相关的阳性体征需填写
3、临床诊断ห้องสมุดไป่ตู้述规范
4、检查部位明确（需精确到某个脏器）
5、申请医生签字及日期填写规范
影像检查申请单
1、基本项目填写完整、规范：CT号（或X光号）、住院号、病理号、姓名、性别、年龄、科室、病床号、单位、住址、联系电话、上次CT检查时间及结果、碘过敏试验情况。
检查申请单
二、黑白B超检查： 1、腹部：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系统：双肾、输尿管 1、心电图 膀胱、前列腺 3、妇科：子宫、附件 2、脑电图 膀胱及周围组织 4、产科：胎儿及宫腔 3、胸片 5、膀胱剩余尿量测定 记账单号： 医生签名： 年
月
日
二、黑白B超检查： 1、腹部：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系统：双肾、输尿管 1、心电图 膀胱、前列腺 3、妇科：子宫、附件 2、脑电图 膀胱及周围组织 4、产科：胎儿及宫腔 3、胸片 5、膀胱剩余尿量测定 记账单号： 医生签名： 年
月
日
医生签名：
医一、彩色多普勒超声检查： 1、常规腹部：①肝 ②胆 ③胰 ④脾 ⑤肾 2、头颅彩超 年龄 科别 三、化验检查： 1、血常规 7、乙肝五项 2、肝功 8、RPR 3、肾功 9、HIV 4、血脂 10、甲胎蛋白 5、血糖测定 11、尿液分析 6、电解质 12、粪便常规 四、其他检查
二、黑白B超检查： 1、腹部：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系统：双肾、输尿管 膀胱、前列腺 3、妇科：子宫、附件 膀胱及周围组织 4、产科：胎儿及宫腔 5、膀胱剩余尿量测定 记账单号：
二、黑白B超检查： 1、腹部：肝、胆、胰、脾 2、泌尿系统：双肾、输尿管 膀胱、前列腺 3、妇科：子宫、附件 膀胱及周围组织 4、产科：胎儿及宫腔 5、膀胱剩余尿量测定 记账单号：
检查申请单
姓名 性别 一、彩色多普勒超声检查： 1、常规腹部：①肝 ②胆 ③胰 ④脾 ⑤肾 2、头颅彩超 年龄 科别 三、化验检查： 1、血常规 7、乙肝五项 2、肝功 8、RPR 3、肾功 9、HIV 4、血脂 10、甲胎蛋白 5、血糖测定 11、尿液分析 6、电解质 12、粪便常规 四、其他检查 1、心电图 2、脑电图 3、胸片 年 月 日
CT检查申请单
CT检查申请单
CT检查申请单是一种医学文档，用于医生向医学影像科医师提出CT（计算机断层扫描）检查的申请。
该申请单的目的是为了明确患者的病情和需求，并提供必要的信息，以便医学影像科医师能够准确评估患者的状况并制定适当的诊断方案。
以下是一份标准格式的CT检查申请单的内容示例：
1. 患者信息：
- 姓名：张三
- 年龄：45岁
- 性别：男性
- 住院号/门诊号：123456789
2. 临床病史：
- 主诉：右上腹疼痛，持续1周
- 现病史：无明显恶心、呕吐，无发热
- 既往病史：高血压、糖尿病，无手术史
- 过敏史：无
3. 申请检查部位和目的：
- 检查部位：腹部
- 目的：排除肝胆胰脾等腹部器官病变，明确疼痛原因
4. 其他辅助检查：
- 血常规：正常
- 肝功能：ALT 35 U/L，AST 30 U/L
- 肾功能：正常
- 血糖：7.2 mmol/L
- 彩超：未见明显异常
5. 临床诊断：
- 右上腹疼痛，待明确病因
6. 医生签名和日期：
- 医生姓名：李四
- 医生职称：主治医师
- 日期：2022年1月15日
请注意，以上内容仅为示例，实际的CT检查申请单可能会根据具体医院和医
生的要求有所不同。
在编写CT检查申请单时，医生应尽可能提供详细的患者信息、病史、检查目的和辅助检查结果，以便医学影像科医师能够全面了解患者的情况并进行准确的诊断。
同时，医生应在申请单上签名并注明日期，以确保申请的有效性和可追溯性。
彩超检查申请单范文
彩超检查申请单范文
尊敬的医生：
您好！我是一名六十岁的女性患者，最近感觉不适，因此我想申请彩
色超声检查以了解我的身体状况。
以下是我症状和疑虑的详细描述：首先，我最近频繁感到腹部胀痛和不适。
这种不适感通常在吃完饭后
更加明显，尤其是在吃油腻食物或大量食物后。
胀痛感通常会持续一段时间，有时候会伴随着嗳气和胃酸倒流的感觉。
这给我带来了明显的不便和
不适，严重影响了我的食欲和生活质量。
其次，我还经常感到腹部胀气，并伴有排便不畅的问题。
尽管我每天
都会定时排便，但有时确实需要用力才能完成。
而且最近一段时间以来，
我经常感到便秘，并且即使排便完成，也觉得没有完全排空的感觉。
这让
我担心是否存在消化道问题。
另外，我最近发现体重有明显下降趋势。
尽管我并没有特意控制饮食，但最近几个月来，我的体重减少了近五公斤。
这令我非常担心，因为除了
腹部不适和排便问题外，我并没有其他明显的症状。
此外，我还有一些家族史需要告知，我的父亲有脂肪肝和胆囊结石的
病史，而我的母亲则有胃炎和胃溃疡的病史。
基于这些家族病史，我现在
非常关注自己的消化系统健康状况，并希望能够尽早排除一切潜在的疾病
风险。
基于以上的症状和担忧，我希望能够进行彩色超声检查。
通过这项检查，我相信您能够对我的消化系统进行全面的评估，并及时发现和解决潜
在的问题。
我对这个检查非常期待，并且希望能尽早安排。
如果有任何进
一步的医学检查或补充信息需要提供，请随时告知。
非常感谢您的关注和帮助！此致
敬礼。
彩超检查申请单
彩超检查申请单一、申请单的基本信息彩超检查申请单是医疗机构为患者进行彩色超声检查所需的一种书面申请。
该申请单包含以下基本信息：1. 患者姓名：申请单上应填写患者的真实姓名，确保准确性。
2. 患者性别：填写患者的性别，通常有男性和女性两个选项。
3. 年龄：填写患者的年龄，以便医生根据不同年龄段的特点进行判断。
4. 申请科室：填写申请彩超检查的科室，例如妇科、肝胆科等。
5. 申请医生：填写申请彩超检查的医生姓名，确保医生能够及时了解患者的情况。
二、申请单的详细信息彩超检查申请单的详细信息主要包括以下几个方面：1. 主要症状：填写患者主要的症状，例如腹痛、恶心等，以便医生能够更好地了解患者的病情。
2. 既往病史：填写患者的既往病史，包括手术史、药物过敏史等，以便医生能够更全面地评估患者的病情。
3. 体征：填写患者的体征，包括体温、血压等，以便医生能够更准确地判断患者的健康状况。
4. 辅助检查：填写患者已经进行的辅助检查，例如血常规、尿常规等，以便医生能够更全面地了解患者的病情。
5. 申请目的：填写申请彩超检查的目的，例如明确诊断、了解病情等，以便医生能够有针对性地进行检查。
三、申请单的填写规范为了保证彩超检查申请单的准确性和规范性，需要遵循以下填写规范：1. 书写清晰：申请单应使用清晰的字迹填写，以免造成信息错误或者无法辨认。
2. 用词准确：申请单上的信息应使用准确、简明的语言描述，避免使用含糊、含糊不清的词汇。
3. 信息完整：申请单上的信息应填写完整，确保医生能够全面了解患者的病情。
4. 签字确认：申请单上的医生应在适当位置签字确认，以确保申请的真实性和有效性。
四、彩超检查申请单的保密性彩超检查申请单上的信息属于患者的隐私，医疗机构应严格遵守相关法律法规，保护患者的隐私权。
医疗机构应采取措施确保申请单的保密性，防止未经授权的人员获取患者的个人信息。
五、彩超检查申请单的存档与使用彩超检查申请单应按照医疗机构的相关规定进行存档，确保申请单的完整性和可追溯性。
彩超检查申请单
彩超检查申请单彩超检查申请单是一种医学检查单据，用于申请彩色超声检查（Color Doppler Ultrasound）的目的。
彩超检查是一种非侵入性的医学检查方法，通过使用超声波技术，观察和评估人体器官、组织和血流的情况，以便帮助医生进行诊断和治疗。
以下是彩超检查申请单的标准格式：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 住院号/门诊号：XXX- 联系电话：XXX2. 临床病史：- 主诉：XXX- 现病史：XXX- 既往史：XXX- 过敏史：XXX3. 检查部位：- 肝脏- 胆囊- 脾脏- 胰腺- 肾脏- 膀胱- 前列腺（男性）- 子宫和附件（女性）- 其他（请注明）：XXX4. 检查目的：- 评估器官结构和形态- 观察血流情况- 诊断疾病或异常情况- 指导治疗5. 检查要求：- 彩超检查- 彩超引导下穿刺活检（如有需要）6. 检查时间和地点：- 时间：XXX年XX月XX日 XX时XX分 - 地点：XXX医院/科室7. 医生签名：- 医生姓名：XXX- 医生职称：XXX- 医生联系电话：XXX请注意，以上仅为彩超检查申请单的标准格式，具体内容和数据应根据实际情况进行填写。
在填写时，应尽量详细描述患者的病史、症状和检查要求，以便医生能够准确理解和评估患者的情况。
同时，为了保护患者隐私，不要在申请单中出现具体的个人信息，如身份证号码、家庭地址等。
彩超检查是一项常见的医学检查，可以帮助医生了解患者的病情并作出正确的诊断和治疗计划。
希望以上内容能够满足您的需求，如有其他问题，请随时向我提问。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□
腮腺及周围淋巴结
□
颈静脉
□
颌下腺及周围淋巴结
□
上肢动脉（□左 □右）
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室壁运动分析
□
甲状腺及颈部淋巴结
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上肢静脉（□左 □右）
□
□
乳腺及腋下淋巴结
□
下肢动脉（□左 □右）
□
□
阴囊睾丸附睾
□
下肢深静脉（□左 □右）
□
□
精索静脉
□
下肢浅静脉（□左 □右□大隐 □小隐）
急诊□门诊□住院□
姓名：
性别：
年龄：
科室：
床号：
住院号：
病史摘要：
临床诊断：
检查目的：
申请医师：
申请日期：年月日
彩色多普勒超声检查项目及检查方式（请在前面“□”内划“√”）
腹部
浅表器官彩色多普勒
血管彩色多普勒
超声心动图
腹部
□
眼球
□
颈动脉及椎动脉
□
心脏彩色多普勒及左心功能
□
□
□
□
□
□
肝胆
肝胆胰
肝胆胰脾
检查须知：
1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查；
2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查；3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）
□
泌尿系
□
体表肿物（注明部
位： ）
□
□
□
□
双肾输尿管
膀胱
前列腺精囊
膀胱残余尿量测定
□
肾及肾动脉
超声造影
□
其他：
□
肾静脉（“胡桃夹”征）
□
肿块超声造影（注明部位：）
肌肉及骨骼
□
腹部大血管
□
膝关节（包括腘窝）
□
门静脉系统
□
血管超声造影（注明部位：）
胸腹腔
□
小儿髋关节
□
动静脉造瘘术前上肢血管
□
□
胸腔及胸水穿刺定位
□
其他：
□
血液透析动静脉内瘘上肢
血管检
□
腹腔及腹水穿刺定位
□
胃肠道（阑尾）
□
其他：
□
其他：
超声引导下的临床操作：
妇科
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人工流产
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子宫附件（经阴道彩超）
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清宫术
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子宫附件（经腹彩超）
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乳腺包块旋切
产科
□
颈内静脉置管
□
早期妊娠
□
穿刺活检
□
中期妊娠
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晚期妊娠
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床边彩超（出诊）
如有特殊检查要求请与超声科联系：58237