彩超检查申请单28

彩超申请单格式

彩超申请单
一、患者基本信息
1. 患者姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系电话：
5. 身份证号：
6. 病历号：
二、临床诊断
请填写患者的临床初步诊断或检查目的。

三、超声检查部位
请明确指出需要进行超声检查的部位。

如：腹部、心脏、血管等。

如果需要检查多个部位，请在相应位置打勾或注明。

四、病史及过敏史
1. 患者是否曾接受过相似或相关检查？是（）否（）
2. 患者是否有任何食物、药物过敏史？是（）否（）
3. 患者是否患有传染病（如乙肝、丙肝、HIV等）？是（）否（）
4. 患者是否有心脏起搏器或其他体内植入物？是（）否（）
5. 其他重要病史（如高血压、糖尿病等）：
五、申请医生
请填写申请该项超声检查的医生姓名，并确保医生已了解患者的病史及过敏史。

六、注意事项
1. 申请单填写务必完整、准确，尤其是病史及过敏史部分，以确保检查的安全性。

2. 患者在接受检查前应保持空腹或者憋尿等特殊状态，请遵照医生指示进行。

3. 检查过程中，患者应保持安静，听从医生指示，以确保检查的准确性。

4. 对于过敏体质患者，请提前告知医生，以便采取相应措施。

*****医院
彩超检查申请单
姓名__________ 性别______ 年龄______岁科别______科床号______床住院号________
临床病史：（包括病史摘要、体检，如有肿块、请注明部位及大小、质地、其它辅助检查结果）临床诊断：
申请检查部位：
1. 腹部（含肝、胆、胰、脾、肾）9. 男性生殖器官（含阴囊睾丸附睾）
2. 泌尿（含双肾输尿管、膀胱、前列腺）10. 体表肿物
3. 妇科（含子宫附件膀胱及周围组织）11. 颈部血管
4. 产科（含胎儿、宫腔）12. 门静脉系统
5. 双涎腺及颈部淋巴结13. 胸腹部大血管
6. 甲状腺及颈部淋巴结14. 四肢血管
7. 乳腺及引流区淋巴结15. 双肾及肾血管
8. 肢体软组织（包括上肢或下肢）16 其他部位______________
申请医师：________________ 申请日期：_201__年_____月_____日
注意：1.检查肝、胆、胰、脾及腹部肿块需禁食八小时，头天素食。

2.检查盆腔者（泌尿及妇产科）应使膀胱充盈三小时内不得排尿。

彩超检查申请单

彩超检查申请单引言概述：彩超检查申请单是医疗机构在进行超声检查时所用的一种申请表格。

它记录了患者的个人信息、医生的诊断要求以及检查项目等重要信息。

本文将从四个方面详细介绍彩超检查申请单的内容和作用。

一、患者信息1.1 基本信息：彩超检查申请单首先要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息有助于医生准确识别患者身份，确保检查结果与患者一致。

1.2 病史信息：在彩超检查申请单上，还需要填写患者的病史信息，包括既往疾病、手术史、过敏史等。

这些信息对医生来说十分重要，可以帮助医生更好地评估患者的病情，制定更合理的检查方案。

1.3 临床症状：除了病史信息，彩超检查申请单还需要记录患者的临床症状，如疼痛部位、持续时间等。

这些信息对医生来说是诊断的重要线索，有助于医生判断病因并指导后续的治疗。

二、医生诊断要求2.1 检查目的：彩超检查申请单上需要填写医生的诊断要求，即检查的目的。

不同的病情需要不同的检查项目，因此医生在申请单上明确诊断要求，可以帮助超声医师更加准确地进行检查，提高检查的效果。

2.2 特殊要求：有些患者可能有特殊的检查需求，如孕妇需要进行孕期彩超检查。

在申请单上，医生可以详细说明这些特殊要求，以便超声医师根据具体情况进行相应的操作。

2.3 检查部位：彩超检查可以对身体的不同部位进行检查，如腹部、胸部、盆腔等。

医生在申请单上需要明确指出要检查的部位，以确保超声医师能够有针对性地进行检查，提供更准确的结果。

三、检查项目3.1 常规检查项目：彩超检查申请单上通常会列出一些常规的检查项目，如腹部彩超、乳腺彩超等。

医生可以根据患者的病情选择相应的检查项目，并在申请单上标注清楚。

3.2 特殊检查项目：有些患者可能需要进行特殊的彩超检查，如心脏彩超、甲状腺彩超等。

医生在申请单上需要明确指出这些特殊的检查项目，以便超声医师能够有针对性地进行检查。

3.3 检查时间与次数：彩超检查申请单上还需要填写检查的时间和次数。

彩超检查申请单

彩超检查申请单一、背景介绍彩色超声检查是一种无创的医学检查方法，通过使用超声波技术，能够产生高质量的彩色图像，用于评估人体内部器官的结构和功能。

彩超检查申请单是为了方便医生和患者进行彩超检查而设计的一种文件，用于记录患者的个人信息、医生的建议以及具体的检查项目等内容。

二、彩超检查申请单的格式彩超检查申请单通常包括以下几个部分：1. 患者信息部分：记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息有助于医生准确诊断和联系患者。

2. 临床病史部分：记录患者的主要症状、既往病史、家族病史等。

这些信息对医生了解患者的病情和病因非常重要。

3. 检查项目部分：列出需要进行的彩超检查项目，如腹部彩超、乳腺彩超、甲状腺彩超等。

医生根据患者的症状和需要进行的检查项目来选择适当的彩超检查。

4. 检查目的部分：简要描述为什么需要进行彩超检查，例如疑似肝脏疾病、乳腺异常等。

这有助于医生了解患者的检查目的，并据此进行检查。

5. 医生建议部分：医生根据患者的病情和检查结果，提出具体的医疗建议，如进一步检查、药物治疗、手术治疗等。

这些建议对患者的治疗和康复非常重要。

6. 医生签名部分：医生在此处签字确认申请单的真实性和有效性。

医生的签字是申请单的重要组成部分，也是患者进行彩超检查的依据之一。

三、示例患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁联系方式：138****8888临床病史：主要症状：腹痛、恶心、呕吐既往病史：高血压、糖尿病家族病史：无检查项目：1. 腹部彩超2. 肝脏彩超3. 胆囊彩超检查目的：疑似肝脏疾病，需要进一步了解肝脏的结构和功能。

医生建议：1. 停用饮酒，注意饮食，避免油腻食物。

2. 根据彩超检查结果，进一步进行肝功能检查。

3. 如有需要，可进一步进行肝脏穿刺检查或其他治疗措施。

医生签名：医生：李四日期：2022年1月1日四、总结彩超检查申请单是为了方便医生和患者进行彩超检查而设计的一种文件。

它记录了患者的个人信息、临床病史、检查项目、检查目的、医生建议等内容，为医生提供了诊断和治疗的依据，也为患者提供了明确的检查方向和治疗建议。

彩色超声检查申请单

彩色超声检查申请单一、申请单的基本信息彩色超声检查申请单是医疗机构内用于申请彩色超声检查的重要文书。

下面是一份标准格式的彩色超声检查申请单的详细内容。

1. 申请单编号：CSD20210012. 申请日期：2021年1月1日3. 申请科室：妇产科4. 申请医生：李医生5. 患者姓名：张三6. 患者性别：男7. 患者年龄：45岁8. 就诊号：P20210019. 临床诊断：前列腺增生症10. 申请检查部位：前列腺11. 其他辅助检查结果：前列腺特异抗原（PSA）升高二、申请检查的目的和要求1. 检查目的：评估患者前列腺的病变情况，明确是否存在恶性肿瘤。

2. 检查要求：详细观察前列腺的大小、形态、结构，评估其内部回声特点，检查前列腺周围组织是否受侵。

三、申请检查的具体内容和方法1. 彩色超声检查部位：前列腺2. 检查方法：采用经直肠途径进行彩色超声检查。

3. 检查步骤：a. 患者取仰卧位，膝胸位或左侧卧位。

b. 医生戴上一次性手套，涂抹适量超声凝胶于探头上。

c. 缓慢插入探头至直肠内，调整探头位置，使其对准前列腺。

d. 通过超声仪器观察和记录前列腺的大小、形态、结构，同时观察前列腺周围组织的情况。

e. 彩色超声技术可用于评估前列腺血流情况，进一步判断病变性质。

四、申请检查的注意事项和禁忌症1. 注意事项：a. 患者需提前排空膀胱，以获得更好的超声图像。

b. 患者需保持放松，配合医生完成检查。

c. 患者可能会感到轻微的不适，但通常不会引起明显疼痛。

2. 禁忌症：a. 患者有肛门或直肠炎症、感染等疾病时，应暂缓进行直肠超声检查。

b. 患者有直肠损伤、肛门狭窄等情况时，应避免进行直肠超声检查。

五、申请检查的风险和并发症1. 彩色超声检查是一种安全无创的检查方法，一般不会引起明显的并发症。

2. 极少数情况下，患者可能出现轻微的直肠不适、短暂的出血或感染等并发症。

3. 医生在检查过程中会尽力保证患者的安全和舒适，如有任何不适或疑问，可随时告知医生。

彩超检查申请单范文

彩超检查申请单范文
尊敬的医生：
您好！我是一名六十岁的女性患者，最近感觉不适，因此我想申请彩
色超声检查以了解我的身体状况。

以下是我症状和疑虑的详细描述：首先，我最近频繁感到腹部胀痛和不适。

这种不适感通常在吃完饭后
更加明显，尤其是在吃油腻食物或大量食物后。

胀痛感通常会持续一段时间，有时候会伴随着嗳气和胃酸倒流的感觉。

这给我带来了明显的不便和
不适，严重影响了我的食欲和生活质量。

其次，我还经常感到腹部胀气，并伴有排便不畅的问题。

尽管我每天
都会定时排便，但有时确实需要用力才能完成。

而且最近一段时间以来，
我经常感到便秘，并且即使排便完成，也觉得没有完全排空的感觉。

这让
我担心是否存在消化道问题。

另外，我最近发现体重有明显下降趋势。

尽管我并没有特意控制饮食，但最近几个月来，我的体重减少了近五公斤。

这令我非常担心，因为除了
腹部不适和排便问题外，我并没有其他明显的症状。

此外，我还有一些家族史需要告知，我的父亲有脂肪肝和胆囊结石的
病史，而我的母亲则有胃炎和胃溃疡的病史。

基于这些家族病史，我现在
非常关注自己的消化系统健康状况，并希望能够尽早排除一切潜在的疾病
风险。

基于以上的症状和担忧，我希望能够进行彩色超声检查。

通过这项检查，我相信您能够对我的消化系统进行全面的评估，并及时发现和解决潜
在的问题。

我对这个检查非常期待，并且希望能尽早安排。

如果有任何进
一步的医学检查或补充信息需要提供，请随时告知。

非常感谢您的关注和帮助！此致
敬礼。

彩超检查申请单

彩超检查申请单彩超检查申请单是一种医学检查单据，用于申请彩色超声检查（Color Doppler Ultrasound）的目的。

彩超检查是一种非侵入性的医学检查方法，通过使用超声波技术，观察和评估人体器官、组织和血流的情况，以便帮助医生进行诊断和治疗。

以下是彩超检查申请单的标准格式：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 住院号/门诊号：XXX- 联系电话：XXX2. 临床病史：- 主诉：XXX- 现病史：XXX- 既往史：XXX- 过敏史：XXX3. 检查部位：- 肝脏- 胆囊- 脾脏- 胰腺- 肾脏- 膀胱- 前列腺（男性）- 子宫和附件（女性）- 其他（请注明）：XXX4. 检查目的：- 评估器官结构和形态- 观察血流情况- 诊断疾病或异常情况- 指导治疗5. 检查要求：- 彩超检查- 彩超引导下穿刺活检（如有需要）6. 检查时间和地点：- 时间：XXX年XX月XX日 XX时XX分 - 地点：XXX医院/科室7. 医生签名：- 医生姓名：XXX- 医生职称：XXX- 医生联系电话：XXX请注意，以上仅为彩超检查申请单的标准格式，具体内容和数据应根据实际情况进行填写。

在填写时，应尽量详细描述患者的病史、症状和检查要求，以便医生能够准确理解和评估患者的情况。

同时，为了保护患者隐私，不要在申请单中出现具体的个人信息，如身份证号码、家庭地址等。

彩超检查是一项常见的医学检查，可以帮助医生了解患者的病情并作出正确的诊断和治疗计划。

希望以上内容能够满足您的需求，如有其他问题，请随时向我提问。

彩超检查申请表

彩超检查申请表---申请人信息- 姓名：[请输入姓名]- 性别：[请选择性别：男/女]- 年龄：[请输入申请人年龄]- 身份证号：[请输入身份证号]- 联系[请输入联系电话]- 家庭住址：[请输入家庭住址]---检查项目请勾选需要进行的彩超检查项目：- [ ] 肝脏彩超- [ ] 胆囊彩超- [ ] 胰腺彩超- [ ] 肾脏彩超- [ ] 膀胱彩超- [ ] 盆腔彩超- [ ] 乳腺彩超- [ ] 其他：[请填写其他需要的彩超检查项目]---临床病史请简要描述申请人的临床病史和主要症状：[请填写申请人的临床病史和主要症状，包括但不限于以下内容：]- 是否有肝脏或胆囊疾病病史- 是否有胰腺疾病病史- 是否有肾脏或膀胱疾病病史- 是否有盆腔疾病病史- 是否有乳腺疾病病史- 是否有其他疾病病史- 申请人的主要症状---检查目的请简要说明进行彩超检查的目的：[请填写进行彩超检查的目的，例如：]- 评估肝脏结构和功能- 检查胆囊结石等胆囊疾病- 评估胰腺结构和功能- 评估肾脏结构和功能- 评估膀胱结构和功能- 评估盆腔结构和功能- 评估乳腺结构，排除乳腺疾病- 其他目的：[请填写其他进行彩超检查的目的]---检查时间和地点- 检查时间：[请输入检查时间，格式为：YYYY年MM月DD 日 HH:MM]- 检查地点：[请输入检查地点]---申请人知情同意我已详细了解上述彩超检查项目、临床病史以及检查目的，并同意进行相应的检查。

申请人签名：_____________________________日期：___________________---以上是彩超检查申请表，请填写完整并妥善保存。