CKD的一体化治疗
糖尿病肾病的一体化治疗
表2 慢性肾病的肾功能分期
分期
特点描述
GFR(ml·min-1·1.73m-1）
1期
GFR增加或正常伴肾脏损伤
≥90
2期
GFR轻度降低伴肾脏损伤
60～89
3期 3a GFR轻中度降低
45～59
3b GFR轻中度降低
30～44
4期
GFR重度降低
15～29
5期
肾衰竭
＜15或透析
注：GFR：肾小球滤过率；肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常
Podocyte Basement membrane Mesangial cell
ECM
肾小球肥大 系膜细胞增生 肾小球基底膜增厚 和K-W结节。 细胞外基质积聚 肾小球纤维化
糖尿病肾病肾小球病理改变
糖尿病肾病（DKD）肾小球病理改变
肾脏病理学会研究委员会将肾小
Podocyte
球损伤分为4级：
I级：GBM增厚； Basement membrane II a级：轻度系膜增生；
糖尿病肾病（DKD）
糖尿病肾病起病隐匿 一旦进入大量蛋白尿期
后，进展至ESRD的速度 大约为其他肾脏病变的 14倍。
ΔGFR↑ GFR恶化速度↑
中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)[J]. 中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-798. New Therapies for Diabetic Nephropathy. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940
全的发生或进展，治疗并发症， 出现肾功能不全者考虑肾脏替代 治疗
(医学课件)CKD的一体化治疗
2023《(医学课件)ckd的一体化治疗》CATALOGUE目录•CKD一体化治疗概述•CKD一体化治疗临床评估•CKD一体化治疗方法•CKD一体化治疗疗效评估•CKD一体化治疗展望01CKD一体化治疗概述慢性肾脏病（CKD）是指由多种病因引起的肾脏结构和功能不可逆性改变，以肾小球滤过率（GFR）低于60ml/min或尿白蛋白与肌酐比值（UACR）≥30mg/g为特征的一组疾病。
定义根据病因、病理类型、肾功能受损程度和病程，CKD可分为5期，其中1～3期为早期，4～5期为晚期。
分类定义与分类病理生理特征肾功能受损CKD患者肾小球滤过率下降，肾组织损伤，导致体内代谢废物和毒素排泄障碍。
水电解质平衡紊乱CKD患者容易出现水、电解质平衡紊乱，如低钠、高钾血症等。
贫血和营养不良CKD患者常伴有贫血和营养不良，与肾功能受损、炎症反应等因素有关。
010203患病率逐年上升随着老龄化和肥胖等慢性病的增加，CKD的患病率逐年上升。
早期诊断率低由于缺乏特异性和敏感性的检测指标，CKD的早期诊断率较低。
预后较差CKD患者发生心血管事件、肾功能衰竭和死亡的风险较高。
流行病学特点02CKD一体化治疗临床评估肾功能评估肾小球滤过率（GFR）反映肾脏滤过功能，是判断CKD分期的重要指标。
血肌酐肌酐清除率（Ccr）是常用的肾功能评估指标，但易受性别、年龄、体重等因素影响。
尿素氮高尿素氮水平与肾功能损伤程度相关，但受蛋白质摄入量、肝脏功能及血容量变化等因素影响。
原发性肾小球肾炎需明确是急性还是慢性起病，对治疗和预后判断具有重要意义。
病因及诱发因素评估高血压肾损害了解患者高血压发生的时间、程度及持续时间，有助于判断病情及预后。
糖尿病肾病了解糖尿病病程、血糖控制情况及胰岛素使用情况，有助于制定个体化治疗方案。
贫血检测血红蛋白（Hb）水平可了解患者是否存在贫血，有助于判断病情及制定治疗方案。
并发症评估高血压评估患者血压水平及类型，有助于制定降压方案及预防心血管并发症。
CKD的一体化治疗
保证摄入足够的热量、蛋白质、钙、磷等营养素 ，同时限制钠、钾、磷的摄入。
注意事项
饮食治疗需要个体化，患者需要根据自身病情制 定合理的饮食计划。
运动治疗
运动原则
根据患者的病情和身体状况， 制定个性化的运动计划。
运动方式
包括有氧运动、抗阻运动和柔韧 性训练等。
注意事项
运动过程中需注意运动强度和时间 ，避免剧烈运动和过度疲劳。
特点
一体化治疗不仅关注生理上的治疗，还重视心理和社会层面 的干预，充分体现了多学科联合、全方位的治疗理念。
ckd一体化治疗的重要性
1 2
改善生活质量
通过一体化治疗，患者可以获得更好的生活质 量，包括减轻症状、提高活动能力和改善心理 健康。
延缓病程进展
一体化治疗可以有效地延缓CKD的病程进展， 降低患者进入透析和移植治疗的风险。
ckd一体化治疗的局限
01
治疗成本高
CKD一体化治疗需要多种治疗手段的综合应用，因此治疗成本相对较
高。
02
患者依从性差
由于治疗方案复杂，部分患者可能难以坚持长期治疗，导致治疗效果
不佳。
03
医生技能要求高
CKD一体化治疗需要医生具备丰富的专业知识和技能，因此对医生的
技能要求较高。
如何克服这些局限
加强宣传教育
05
ckd一体化治疗的研究进展
临床研究与实验研究
临床研究
研究分析了采用一体化治疗CKD患者的临床效果，结果表明一体化治疗可显 著改善患者的心血管和肾脏预后。
实验研究
通过对动物模型的研究，发现一体化治疗可以显著延缓CKD的进展，减少肾 功能损伤。
未来研究方向与挑战
CKD的一体化治疗课件
目录
CONTENTS
• CKD一体化治疗概述 • CKD一体化治疗的方法与技术 • CKD一体化治疗的临床实践 • CKD一体化治疗的挑战与前景 • CKD一体化治疗的典型案例分析
01 CKD一体化治疗概述
定义与特点
定义
CKD一体化治疗是指将慢性肾脏 病（CKD）患者的医疗、护理、 康复等环节进行整合，提供全面 、连续性的医疗服务。
特点
以患者为中心，跨学科合作，提 供个性化、全程管理，提高患者 生活质量。
重要性及应用
重要性
CKD患者需要长期治疗和管理，一 体化治疗有助于提高治疗效果，减少 并发症，降低医疗成本。
应用
在医疗机构、社区、家庭等不同场景 下均可应用，促进医疗资源的合理配 置和利用。
发展历程与趋势
发展历程
从单一学科治疗到多学科协作，再到一体化治疗模式的发展，逐步完善。
总结词
新型治疗技术为患者带来显著的治疗效果。
详细描述
某患者患有重度CKD，医生为其采用了新型 治疗技术，如肾动脉狭窄球囊扩张成形术或 肾动脉支架植入术等。这些新型治疗技术有 助于改善肾脏血流灌注，减轻肾脏负担。经 过治疗后，患者肾功能得到显著改善，尿毒 症症状减轻，生活质量提高。
感谢您的观看
THANKS
整合各类医疗资源，包括医疗机构、专家 团队、研究成果等，形成合力，提高治疗 水平。
加强国际合作
与国际先进医疗机构和专家团队开展合作 ，引进国际先进的理念和技术，推动CKD 治疗的国际交流与合作。
05 CKD一体化治疗的典型案 例分析
案例一：药物治疗成功案例
总结词
通过药物治疗，患者肾功能得到有效改善。
详细描述
慢性肾脏病（CKD）诊治新概念与共识
慢性肾脏病（CKD）诊治新概念与共识宁波市老医卫生工作者协会张祖懿近20年来，慢性肾脏病CKD（Chronic Kidney Dielace）患病率高、防治率低、病因谱发生显著变化（糖尿病、高血压等人数迅速上升），已成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后的一个威胁人类健康重要疾病。
一、CKD的流行病调查CKD的发病率高、预后差、终末期肾病（ESRD）发病率上升，医疗费用昂费已成为当前世界上公共健康问题。
全世界人口64亿，但>5亿人有不同肾脏疾病，终末期肾衰（ERSD）目前需治疗137万人。
美国：CKD发病数>2000万，占人口比例11%，占医疗人群7%，ESRD患者1998年为30万以上，估计2010年达65万，ESRD患者每年以6%递增。
我国CKD发病数>1亿，40岁以上占人口8-9%，发病率与ESRD发病率与美国相同。
·CKD患者中国心血管病死亡，每年超过百万人，占死亡原因首位，血肌酐≥≥150uml的心血管患者死亡数量是普通人群15倍以上。
·全世界面临着透析人群迅速猛长趋势：1990年42万6千人，2000年106万5千人，预计2010年将达200余万人。
而我国1993年4万人，2003年6万人。
但全世界ESRD患者能接受血透治疗仅20%，其中90%在发达国家，而我国能接受血透治疗占ESRD患者的5%。
·在医疗费用上：全世界CKD治疗费用占总数24%，90年代4500亿元$，预计新世纪达万亿元$。
我国占500亿人民币。
血透治疗费用，每人每年耗资，世界范围平均30.000$，我国为10-15万人民币，需要肾脏替代治疗的ERSD患者，如大海漂浮的冰，隐藏着巨大基座（CKD患者）。
我国形成巨大基座（CKD患者）原因：其一，生活、工作条件相对差地区，因感染、免疫介导的原发和继发性肾脏病发病高。
其二，充裕地区和人群中，生活不合理改变，继于“糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸”等对肾损害发病率日渐上升。
(医学课件)CKD的一体化治疗
慢性肾脏病的一体化治疗contents •CKD的病因及病理生理•CKD的营养及饮食治疗•CKD的运动及康复治疗•CKD的药物治疗•CKD的并发症治疗•CKD的肾脏替代治疗目录01CKD的病因及病理生理糖尿病肾病约30%的糖尿病患者可发生糖尿病肾病，其中以1型糖尿病最常见。
多种肾小球肾炎均可引起慢性肾脏病，其中以膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化和系膜毛细血管性肾小球肾炎最常见。
长期未控制好的高血压可引起肾损害，表现为肾功能不全、高血压性肾病等。
慢性缺血性肾病是慢性肾脏病的常见病因之一，主要见于老年人。
一些遗传性肾病如Alport综合征、Fabry病等均可引起慢性肾脏病。
病因肾小球肾炎缺血性肾病遗传性肾病高血压肾损害病理生理随着病情进展，慢性肾脏病患者的肾单位逐渐减少，导致肾功能减退。
肾单位减少肾功能不全水钠潴留贫血和营养不良慢性肾脏病患者肾功能不全时，肾脏排泄废物和调节水电解质平衡能力下降，导致血肌酐和尿素氮升高。
慢性肾脏病患者容易出现水钠潴留，导致高血压和心力衰竭等并发症。
慢性肾脏病患者容易出现贫血和营养不良，导致乏力、肌肉萎缩和免疫功能低下等。
临床表现慢性肾脏病患者肾功能不全时，可出现血肌酐和尿素氮升高、电解质紊乱、酸碱平衡失调等症状。
肾功能不全表现慢性肾脏病患者容易出现水钠潴留，导致高血压、水肿、心力衰竭等症状。
水钠潴留表现慢性肾脏病患者容易出现贫血，导致乏力、头晕、心慌等症状。
贫血表现慢性肾脏病患者容易出现营养不良，导致肌肉萎缩、免疫功能低下等症状。
营养不良表现02CKD的营养及饮食治疗1 2 3对患者的营养状况进行全面评估，包括身体组成、肌肉量、脂肪量、体液平衡等。
评估营养状况根据患者病情、营养状况评估结果，制定个体化的营养计划，包括能量摄入、蛋白质摄入、脂肪摄入、碳水化合物摄入等。
制定个体化营养计划根据患者需要，可适当补充维生素、矿物质、抗氧化剂等。
营养补充剂的应用限制饮食中的盐分，以减轻肾脏负担。
慢性肾脏病的一体化治疗ppt课件
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27
腹膜透析－研究热点
改善透析液的生物相容性、提高透析效率。
目前临床使用的含葡萄糖透析液生物相容性较 差,其中高糖、高渗透压、低pH值、乳酸盐等 成分以及糖基化终末产物)可损伤腹膜间皮细 胞和腹膜毛细血管,最终导致腹膜硬化和失超 滤率,同时腹腔葡萄糖很容易被吸收,易导致患 者糖代谢紊乱。
58,970 6,000 7,320
33,860
37,534
41,350
45,650
66,700 7,500 8,080
51,120
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006年
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4
CKD定义
CKD（ Chronic Kidney Disease） 肾损害≥3个月，伴/不伴GFR的降低，表 现为下列之一 有病理异常
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3
我国CKD替代治疗人数呈快速上升趋势
70,000
60,000
50,000 40,000 30,000
40,022
4,400 4,922
20,000 10,000
30,700
血透
腹透
移植
43,520 4,200 5,460
47,458
4,000 5,924
53,020 5,000 6,670
(2)有明显的水钠潴留,如浮肿、血压升高、 高容量性心力衰竭征兆;
(3)严重的电解质紊乱应开始透析治疗。 (不能仅凭 肌酐、尿素氮值来决定是否应
该开始透析!!! )
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18
六、肾替代治疗的方法
血液净化疗法
血液透析 腹膜透析
肾移植
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国家慢性肾脏病全程管理中心(CKDMC)核心单位简介
肾脏病与透析肾移植杂志第30卷第1期2021年02月•97••国家肾脏疾病临床医学研究中心专栏•国家慢性肾脏病全程管理中心（C K D M C)核心单位简介王霞蒋松>/_刖吕国家慢性肾脏病全程管理中心（CKDM C)在刘 志红院士的带领下于2020年7月30日启动，其目 的是为了贯彻实施习近平总书记提出的“健康中国 2030”战略规划，实现我国慢性肾脏病（CKD)防治 能力建设的战略布局，架构全国范围内肾脏疾病防、诊、治协同研究网络，着力打造可以持续产出可靠临 床证据的研究平台和研究成果普及推广体系。
CKDMC的发展是以国家中心为核心，核心单位为 枢纽，充分发挥核心单位作用，坚持典型引领、示范 带动、以点带面、整体推进的原则；突出特色，充分尊 重我国不同区域CKD管理的特色;讲求实效，紧密 结本单位工作实际，充分运用多种形式，提高区域 CKD患者的管理水平和服务质量。
在这一发展原则指导下,CKDMC管理委员会各委员单位 均已启动,并开展了全方位的建设工作，我们将对西 安交通大学第一附属医院和山西省人民医院CKDMC进行简介。
西安交通大学第一附属医院肾脏病医院C K D M C 简介西安交通大学第一附属医院肾脏病医院是CKDMC管理委员会单位和核心单位，其CKDMC成 立于2020年9月20日，由西安交通大学肾脏内科、肾移植科、血液净化科、肾脏病实验室组成的肾脏病 医院构成。
西安交通大学第一附属医院肾脏病医院 坚持专病门诊覆盖疾病全领域、全链条规范诊治布 局服务CKD患者，经过20余年的探索，是我国西北DOI：10.3969/j.issn.l006-298X.2021.01.020[作者单位]东部战区总医院国家肾脏疾病临床研究中心全军肾脏病研究所（南京,210016)区域肾脏病理、肾脏移植、血液透析、腹膜透析等医 疗技术领域保有最大规模及最全技术的肾脏病专科。
西安交通大学第一附属医院肾脏病医院CKDMC的成立，为进一步构建和完善陕西地区的 肾脏疾病规划化筛查和诊治网络，推动区域CKD的规范化治疗奠定了基础。
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CKD的一体化治疗方案
饮 食 调 整 控 制 血 压
减 少 蛋 白 尿
纠 正 贫 血
治疗钙磷谢紊乱 其 他 治 疗
饮食调整
• 限制食物中蛋白和磷摄入量
– 出现CRF时，应低蛋白、低磷饮食 – 蛋白质摄入量：0.5～0.8g/kg· d – 磷摄入量：<600～800mg/d – 蛋白质应以优质蛋白（动物蛋白）为主 – 可辅以α-酮酸制剂 – 水肿和高血压应限盐：<3g/d
6000
4000 1
2000
0.8 0
< 9.0 9.0 to 9.5 to 10.0 to 10.5 to 11.0 to 11.5 to 12.0 to 12.5 to 13.0 to 13.5 to ≥ 14 9.4 9.9 10.4 10.9 11.4 11.9 12.4 12.9 13.4 13.9
联合用药的顺序
首选ARB/ACEI
选择起始降压剂量（如单一剂量ARB） 4-6周根据血压水平增加至最佳剂量
加利尿剂
血清肌酐＜1.8 mg/dl，噻嗪类利尿剂 血清肌酐＞1.8 mg/dl，襻利尿剂
加长效CCB
加β阻滞剂/α与β阻滞剂
Marin R, et al. Kidney Int 2005; 99Suppl, S52-56
Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49
第1阶段
第4阶段 第3阶段 第2阶段 肾功能轻度 肾功能中度 肾功能重度
第5阶段 ESRD
90
60
30
15
0
控制血压对肾病GFR的影响
平均动脉压 MAP(mmHg)
93 0 95 -2 -4 -6 -8 -10
• 可使用ACEI和/或 ARB用于减少蛋白尿 • 往往需要加大剂量才 会有较好的降低细胞毒药物
• 是否应使用糖皮质激素和细胞毒药物，应根据临 床表现、病理类型综合分析后予以考虑 • 一般不推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂
– 有大量蛋白尿伴或不伴肾功能轻度损害者可考虑用糖 皮质激素； – 肾功能进行性减退者，不宜继续使用常规的口服糖皮 质激素治疗； – 根据肾穿刺活检病理结果
ERBP 2008
男性<13.5g/dL； 女性<12.0g/dL 靶值11-12g/dL, 不推荐Hb>13g/dL TSAT (%)： 下限≥20 SF(ng/mL)： 下限: 200 HD-CKD； 100 NHD-CKD 常规不超过500
铁状态靶值
SF(ng/mL)： 下限: 200 HD-CKD； 100 NHD-CKD 常规不超过500
≥160
Jafar et al. Ann Intern Med. 2003; 139: 244-252
血压、蛋白尿与GFR下降的关系
0 -5 GFR下降速率 (ml/min/yr) -10 -15 蛋白尿 g/day
0～0.25 0.25～1 1～3 ≥3
86
92
98
107
MAP（mmHg）
ACEI/ARB类药物
CKD分级治疗方案
治疗原则
• 防止或延缓肾功能进行性减退
– 生活方式改变 – 消除肾功能恶化的危险因素
• 不以消除蛋白尿和血尿为目标； • 根据情况使用激素和细胞毒药物
促进 CKD 进展的危险因素
（1）高血压 （2）蛋白尿 （3）肾脏局部RAS激活 （4）高血糖 （5）高蛋白饮食 （6）高钠饮食 （7）高脂血症 （8）吸烟 （9） 高同型半胱氨酸血症 （10）高胰岛素血症 （11）高磷血症 （12）严重贫血 （13）醛固酮增多 （14）高凝状态 （15）低钾 （16）男性
CKD早期即有贫血
100 33-35.9% 30-32.9% 28-29.9%
80
23%
18%
60 17% 40 21% 20 21% 16% 8% <2 13% 18% 15% 23%
27% 28%
41%
47%
0
2.1-3 3.1-4 4.1-5 Serum Creatinine (mg/dl)
>5
Kazmi, Am J Kid Dis, 2001, 38:803-812
Hb和死亡率之间的“U” 型关系
All Cause Mortality Hazard Ratio
5
unadjusted case-mix case-mix & MICS
12000
10000 3
Frequency
8000
2
10.62
13.57 12.53
5.7
8.27
4.《中华肾脏病杂志》2007年3月第23卷第3期
5. 2007年中华肾脏病学术年会的壁报交流 6.《中华肾脏病杂志》2008年9月第24卷第9期
病理类型
• 由多种病理类型引起
– 系膜增生性肾炎（IgAN和非IgAN） – 系膜毛细血管性肾炎 – 膜性肾病 – 局灶节段性肾小球硬化 – 其他肾脏疾病 – 晚期均转化为硬化性肾小球肾炎，
---------------高磷血症--------------------------PTH 升高-----------------------------降低----------------可能低钙血症 低钙血症
——从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD ，2002
开始ACEI治疗
ACEI 治 疗 的 流 程 图
血Cr无改变 继续治疗 直到BP达目标值 3-4周后 复查Cr、电解质 如稳定则可 继续使用 定期复查
1-2周后检查血Cr及电解质 血Cr↑<30%,电解质正常 继续治疗 直到BP达目标值 3-4周后 复查Cr、电解质 血Cr升高↑>30% 减小剂量50% 加用其他降压药物 至BP达目标值 4周后复查Cr 血Cr升高↑>50% 排除低灌注情况 血容量不足 或使用NSAID 卡托普利肾扫描 或血管造影 排除双侧 肾A狭窄 停用ACEI
Untreated HTN
98
101
104
107
110
113
116 119
GFR (mL/min/year)
r =0.69; P<0.05
JNCⅦ -14 120/80 (93)
-12
JNCⅥ 130/85 (100)
JNCⅤ 140/90 (106.6)
Bakris GL. Diabetes Res 1998; 39 (suppl):S 35-42.
Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K/DOQI--2001
CKD的分级
CKD的流行病学
CKD是全球范围内普遍存在的一个健康问题， CKD早期患病率是肾衰竭患病率的100倍， 在美国累及11%成年人。
Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)
稳定则 继续使用
Cr↑>30%则 停用ACEI
CKD的一体化治疗方案
饮 食 调 整 控 制 血 压
减 少 蛋 白 尿
纠 正 贫 血
治疗钙磷谢紊乱 其 他 治 疗
蛋白尿促进肾损害的机理
肾小球毛细血管高压 ↑肾小球对大分子物质通透性 大量蛋白质被肾小管重吸收 刺激炎症和血管活性基因(RAS相关) 成纤维细胞增殖 间质炎症反应
降压的靶目标
CKD(糖尿病/非糖尿病)降压首选 ARB/ACEI
JNC 7 慢性肾脏病或糖尿病： BP ＜ 130/80mmHg
JAMA 2003；289（19）
MDRD
慢性肾脏病 蛋白尿 ＜ 1.0g/d， BP <130/80mmHg 蛋白尿 ＞ 1.0g/d， BP <125/75mmH
Ann Intern Med 1995;123:754
血PTH水平的目标
CKDstage
3 4 5
GFR
30-59ml/min 15-29ml/min <15 or 透析
目标 iPTH(pg/ml)
35-70 70-110 150-300
治疗目标
• CKD 3、4期的病人
– 血磷应维持在2.7mg/dl，不要>4.6mg/dl – 血清钙水平维持在正常水平
CKD的一体化治疗方案
饮 食 调 整 控 制 血 压
减 少 蛋 白 尿
纠 正 贫 血
治疗钙磷谢紊乱 其 他 治 疗
CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢
GFR（ml/min/1.73m2） ≥90 磷代谢紊乱 继发甲旁亢 1,25 （OH） 2D3 钙代谢紊乱 89-60 磷潴留 PTH 可能↑ 可能降低 59-30 29-15 <15
• CKD5期病人
– 含钙的磷结合剂和非钙、非铝、非镁的磷结合剂两者 都有效，两者均可作为首选治疗。 – 对于透析病人，使用以上两者之一，血磷仍然大于 5.5mg/dl者，可以联用以上两种磷结合剂.
CKD的一体化治疗
四川大学华西医院肾内科 秦伟
慢性肾脏病（CKD）定义
肾损害≥3个月，伴/不伴GFR降低。 肾损害是指肾结构或功能异常, 表现为下列之一： 病理异常, 或 有肾损害指标(包括血、尿成分异常或影像学 检查异常) GFR＜60ml/min/1.73m2 ≥3个月, 伴或不伴肾损 害指标。
EPO的应用
铁剂的应用
• 口服补铁
– 多糖铁复合物、血红素铁、硫酸亚铁 – 口服补铁通常难以维持患者的铁需求