华西医学院妇产科精品课程之妊娠期胆汁淤积
妊娠期肝内胆汁淤积症指南解读
基金项目： 国家重点研发计划“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重点专项（ 编号： 2016YFC1000400） 通讯作者： 吴 琳，E-mail： jadeitewl@ 163．com
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实用妇产科杂志 2019 年 2 月第 35 卷第 2 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2019 Feb．Vol. 35，No. 2
实用妇产科杂志 2019 年 2 月第 35 卷第 2 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2019 Feb．Vol. 35，No. 2
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Hale Waihona Puke 文章编号： 1003－6946（ 2019） 02－0103－03
妊娠期肝内胆汁淤积症指南解读
陈 鹏，刘兴会，吴 琳
（ 四川大学华西第二医院产科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041）
中图分类号： Ｒ714. 255
文献标志码： B
妊娠期肝内胆汁淤积症（ intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP） 是一种妊娠特有疾病，以不明原因的 皮肤瘙痒、肝 功 能 异 常，但 产 后 迅 速 消 失 或 恢 复 正 常 为临床特点； 主要危害为早产、羊水胎粪污染、胎儿窘 迫、死胎、死产，进 而 使 围 产 儿 病 率 及 死 亡 率 增 加 等。 由于 ICP 的发病具有地区差异［1～7］，国外关于该病的 相关指南较少，国 际 上 尚 无 统 一 诊 治 意 见。我 国 是 ICP 的高发国家之一，关于 ICP 的研究相对较多，因 此，中华医学会妇产科学分会产 科 学 组 于 2011 年、 2015 年相 继 发 布 了 两 版 ICP 诊 疗 指 南［1，2］，对 我 国 ICP 诊 疗 的 规 范 做 出 了 重 要 的 指 导 作 用。 尤 其 是 2015 年发布的新版指南，针对第 1 版指南带来的一些 争议，结合大家对 ICP 诊疗方面新的认识，进行了重 新修订，为广 大 产 科 医 生 提 供 了 更 明 确 的 临 床 指 导。 然而，自新版指南发布至今，对于 ICP 的诊治，各级医 疗工作者仍存在较多疑惑，故本文通过复习相关文献 及多个指南，对 ICP 的诊治进行归纳。
妊娠期肝内胆汁淤积症诊断标准的解读
全科医学临床与教育 2014 年 9 月 第 12 卷第 5 期 Clinical Education of General Practice Sep. 2014 ， Vol.12 ，No.5
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平轻至中度升高，升高程度为正常水平的2～10倍； 部分 ICP 患者血清总胆红素也会轻至中度升高，但 ICP患者血清总胆红素很少超过100 μmol/L，且不会 随着妊娠进展持续升高[13]。 同时和胆汁一同进入羊 水的还有胆红素 [14]，胆红素本身具有一定的细胞毒 性， 但和胆汁酸作用后其细胞毒性得到了放大，并 且可协同胆汁酸的毒性，最终导致胎儿损害。 ICP孕 妇体内的胆红素和胆汁酸含量高，能够刺激脐血管 痉挛收缩，造成胎儿缺血、缺氧[15]。 另外高浓度的胆 汁酸引发胎盘血管发生痉挛，从而增加了血液运输 阻力，导致胎儿的血液灌注量降低，氧气交换能力 下降[16]，这可能是ICP孕妇容易出现宫内死胎的机制 之一。 也有文献提出ICP胎儿高水平胆汁酸会使胎 儿的结肠运动受到刺激，导致胎粪排出增加，以致 羊水粪感染率大大增加 [17]，羊水受胎粪污染后其胆 汁酸水平会大幅增高，从而引起胎儿体内氧自由基 大量释放，导致血管痉挛收缩、脐血流量明显减少， 最终引起胎儿急性缺氧，引起胎儿呼吸窘迫[18，19]。 有研究表明，ICP孕妇血清总胆汁酸水平显著增 高，可增至同孕龄正常孕妇的5～8 倍，甚至更高，并 随病情严重程度而上升，且常先于瘙痒症状和其他 实验室检查改变，是诊断ICP的敏感指标[13]。 目前，国 内临床上主要测定总胆汁酸和甘胆酸，总胆汁酸主 要用于评估ICP的病情严重程度， 而甘胆酸主要作 为筛查和随访的指标。 国内第一版ICP诊疗指南认为 空腹 检测 母 体血清甘胆酸水平升高 ≥10.75 μmol/L 或总胆汁酸水平升高 ≥10 μmol/L， 可疑诊 ICP。 而 RCOG指南指出，ICP可伴或不伴总胆汁酸的升高，并 且没有将甘胆酸作为临床上诊断ICP的常用检测指 标。 关于国内外甘胆酸的临床应用差异，可能与不同 医疗体系下的医学经济学等多种因素有关。 3 排除性诊断 ICP的诊断共识 是基于用其他原因无法解释的 皮肤瘙痒和肝功能异常，应在排除皮肤及其他肝脏 疾病后才可 疑诊为ICP。 但是，ICP的排除性诊断流 程并没有得到完全地普及。 英 国的一项调 查显示， 全国208家母婴中 心里，只有约 8％～38％的产科医 师和助产士认为对疑诊ICP的孕妇需常规进 行肝炎 病毒标志物、 肝脏超声和自身免疫性疾 病的筛查， 多数产科医师 和 助产士认 为上 述 检查 只在谷丙转 氨酶、谷草转氨酶或总胆红素进行 性升高时 才有必 要进行筛查[20]。 目前，国内外学者多认为对ICP孕妇 一般选择在38周以前终止妊娠，这 样能够降低 围生
妊娠期肝内胆汁淤积症的发病原因
妊娠期肝内胆汁淤积症的发病原因作者：刘淑芸作者单位：四川大学华西第二医院,四川,成都,610041刊名：实用妇产科杂志英文刊名：JOURNAL OF PRACTICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY年，卷(期)：2002，18(1)被引用次数：41次1.卢晓红.白烨妊娠期肝内胆汁淤积症70例临床分析与探讨[期刊论文]-医学信息（下旬刊） 2010(3)2.张延丽.富晓敏.畅学艳妊娠期肝内胆汁淤积症对胎儿生长发育影响的临床观察[期刊论文]-中国优生与遗传杂志 2010(2)3.杨剑英.张冬梅妊娠期肝内胆汁淤积症对胎儿生长发育影响的临床研究[期刊论文]-湖南中医药大学学报2009(12)4.杜亚萍思美泰联合低分子肝素治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的疗效观察[期刊论文]-四川医学 2009(9)5.朱芬芳.彭美丽S-腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的疗效观察[期刊论文]-海峡药学2009(5)6.黄春蕾中西医结合治疗妊娠期肝内胆汁淤积症30例[期刊论文]-云南中医中药杂志 2009(2)7.刘丽娟.程琳.张利平妊娠期胆汁淤积综合征的护理体会[期刊论文]-中国实用医药 2008(31)8.王爱平熊去氧胆酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症56例临床观察[期刊论文]-齐齐哈尔医学院学报 2008(20)9.谢静静104例妊娠肝内胆汁淤积症的临床资料分析[期刊论文]-安徽医药 2008(12)10.徐洲.柯柬初.邢爱耘胎盘FIC1 mRNA的表达及其与ICP关系的研究[期刊论文]-四川大学学报（医学版）2008(3)11.杨秀丽68例妊娠期肝内胆汁瘀积症临床分析[期刊论文]-泸州医学院学报 2008(1)12.李天秀.仲月霞.田小溪妊娠期肝内胆汁淤积症52例的治疗[期刊论文]-第四军医大学学报 2008(3)13.张蔚.曹来英.曾洁.王毅军.洛若愚.王丽荣中西医结合治疗轻、重度妊娠肝内胆汁淤积症临床分析[期刊论文]-中国妇幼保健 2007(28)14.王爱芬.杨伟文.黄春燕.周玉珍妊娠肝内胆汁淤积症患者血浆TNF-α的变化与意义[期刊论文]-生殖与避孕2007(1)15.陈丽宏.张矛.罗静娜.李冬梅.景茹草.樊青莲.段聪美妊娠期肝内胆汁淤积症55例治疗体会[期刊论文]-陕西医学杂志 2007(6)16.吴献群.骆黎静.李莉妊娠期肝内胆汁淤积症病因病机研究进展[期刊论文]-湖北中医学院学报 2007(1)17.漆洪波妊娠肝内胆汁淤积症的研究现状[期刊论文]-中华妇幼临床医学杂志（电子版） 2006(6)18.肖建平126例妊娠期肝内胆汁淤积症胎儿脐血心肌酶检测的临床分析[期刊论文]-中国妇产科临床杂志 2006(5)19.高荫楠.王春梅.周翔胆淤清解方为主治疗妊娠肝内胆汁淤积症[期刊论文]-四川中医 2006(10)20.马春花妊娠期肝内胆汁淤积症80例临床分析[期刊论文]-青海医药杂志 2006(2)21.瞿福娟妊娠期肝内胆汁淤积症围生儿死亡15例分析[期刊论文]-南通大学学报（医学版） 2006(5)22.李健伟.刘建雌激素与妊娠期肝内胆汁淤积症发病关系的研究进展[期刊论文]-国际检验医学杂志 2006(6)23.王爱芬妊娠肝内胆汁淤积症患者血浆TNF-α的变化与意义[学位论文]硕士 200624.柯柬初胎盘MDR3的表达及其与ICP关系的研究[学位论文]硕士 200525.柯柬初胎盘MDR3的表达及其与ICP关系的研究[学位论文]硕士 200526.彭冰人类白细胞抗原G、E在人胎盘组织的表达及其与妊娠期肝内胆汁淤积症的关系[学位论文]博士 200527.艾瑛.刘淑芸转化生长因子β2对妊娠肝内胆汁淤积症患者胎盘组织分泌肿瘤坏死因子α及γ干扰素的影响[期刊论文]-中华妇产科杂志 2004(5)28.马建婷腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床研究[期刊论文]-中国全科医学 2004(6)29.王晓东促肾上腺皮质激素释放激素及其受体CRH-R1在妊娠肝内胆汁淤积症胎盘组织的表达研究[学位论文]博士200430.李彩莲.李芳侠妊娠肝内胆汁淤积症30例临床治疗体会[期刊论文]-中华医学丛刊 2003(12)31.马建婷腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸治疗妊娠肝内胆汁淤积症21例[期刊论文]-中国药业 2003(6)32.谭玲玲.丁依玲妊娠肝内胆汗淤积症的回顾和启示[期刊论文]-医学与哲学 2003(4)33.张艳梅68例妊娠期肝内胆汁淤积症临床分析[期刊论文]-云南医药 2003(5)34.肖建平.王海琦.郭红.徐昌芬.葛环雌激素与孕鼠肝内胆汁淤积症实验研究[期刊论文]-右江民族医学院学报2003(4)35.吴小青远程胎儿监护在妊娠期肝内胆汁淤积症的应用[期刊论文]-实用护理杂志 2003(13)36.肖建平.王海琦.徐昌芬.郭红.葛环孕鼠肝内胆汁淤积症的胎盘超微结构研究[期刊论文]-江苏大学学报(医学版) 2003(3)本文链接：/Periodical_syfckzz200201002.aspx授权使用：重庆医科大学(cqykdx)，授权号：f8cd2b95-2bdd-4b82-b367-9eac016b8e8f下载时间：2011年3月20日。
妊娠期肝内胆汁淤积症培训演示ppt课件
针对高风险孕妇，制定个性化预防和 处理方案，如提前备血、预防性使用 宫缩剂等，同时做好产后出血的急救 准备。
其他相关并发症预防和处理
肝功能损害
胆汁淤积性皮肤瘙痒
定期监测孕妇肝功能指标，出现异常时及 时保肝治疗。
保持皮肤清洁，避免搔抓，可使用炉甘石 洗剂等药物缓解瘙痒。
胎儿生长受限
胎膜早破及早产
提高妊娠期肝内胆汁淤积症诊治水平建议
加强医生培训
加强对医生的培训和教育，提高医生对妊娠期肝内胆汁淤 积症的认知和诊断水平。
完善诊疗流程
建立完善的诊疗流程，包括详细的病史询问、全面的体格 检查和必要的实验室检查，以确保准确诊断和治疗。
加强患者教育
加强对患者的教育和宣传，提高患者对妊娠期肝内胆汁淤 积症的认识和自我保健能力。同时，鼓励患者积极参与治 疗过程，与医生共同制定治疗方案。
06
总结与展望
当前存在问题和挑战
01
02
03
发病机制不明确
目前对妊娠期肝内胆汁淤 积症的发病机制尚未完全 明确，导致诊断和治疗存 在困难。
缺乏统一诊断标准
由于缺乏统一的诊断标准 ，不同医生对疾病的认知 和处理存在差异，影响治 疗效果。
药物选择受限
妊娠期肝内胆汁淤积症的 治疗药物选择受限，部分 药物可能对胎儿造成不良 影响，增加了治疗难度。
03
治疗原则与方案选择
一般治疗原则
休息与饮食调整
孕妇应保证充足的休息，避免过度劳 累，同时调整饮食结构，以高蛋白、 低脂肪、高维生素的食物为主，避免 油腻和刺激性食物的摄入。
皮肤护理
心理支持
妊娠期肝内胆汁淤积症可能导致孕妇 出现焦虑、抑郁等心理问题，因此提 供心理支持和情绪疏导也是治疗的重 要部分。
产科妊娠期肝内胆汁淤积症护理查房
末次月经：2016年4月21日 预产期：2017年1月26日
主诉：停经、肝功能异常37+1周。
现病史：孕妇平素月经正常，停经1+月，明显早孕反应，孕
期否认接触放射性毒物等；孕4+月感胎动至今，定期产前检
查。2016-8-11 甲功 促甲状腺素TSH 2.71uIU/ml,诊断为
“亚临床甲状腺功能减退症”，给予左甲状腺素片治疗，目
声。脊柱、四肢无畸形，无异常活动，双 下肢无水肿。神经系统查体：生理反射存
在，病理征未引出。
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专科检查：宫高 34cm, 腹围：94cm, 胎方位：头位 胎先露：未入盆 胎心145次/分，律齐， 骨盆外测量： 24-27-19-8cm ；宫口未开，先露高浮， 坐骨棘突，骶尾关节活动度可，胎膜未破，宫缩无。
生育史： G7P2+4，2008年孕7+月早产一男活婴，现 存.2015年孕7+月早产一活婴，胎儿有腹水，出生后
几小时死亡，两次妊娠均为 ICP（重度）； 人工流产 4次。 家族史： 否认家族及遗传疾病病史。
a
4
T:36.5 ℃
体格检查
P:95次／分
R：20次／分
BP:112 ／70mmHg
发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，步入 病房，查体合作，无特殊气味。
TBA65.5umol/l。今日停经37+1周，核实孕周无误，无腹痛、
阴道流血、流液入院待产。 a
3
既往史 :否认高血压和糖尿病史，否认药物食物过敏 史，否
认手术外伤史，否认结核等传染病史，否认输血及血制品使用
史，预防接种史不详。
个人史： 生于当地，未到外地长期居住，无烟酒嗜好。
妊娠期肝内胆汁淤积症教学课件
定期检查
01 妊娠期肝内胆汁淤积症的 预防，定期检查是关键。
02 定期检查包括血Hale Waihona Puke 检查、 肝功能检查、胆汁酸检查 等。
03 定期检查有助于及时发现 妊娠期肝内胆汁淤积症的 早期症状。
04 定期检查有助于及时采取 治疗措施，降低妊娠期肝 内胆汁淤积症的风险。
妊娠期肝内胆汁淤 积症的案例分析
4
典型病例
保持良好的心理状态：保持心 情愉快，避免焦虑和抑郁
预防感染：注意个人卫生，避 免感染病毒和细菌
及时就医：如有不适，及时就 医，听从医生建议
饮食调整
1
2
3
4
增加蔬菜和水果摄 入，保持营养均衡
减少高脂肪、高胆 固醇食物摄入，降
低胆汁淤积风险
保持饮食规律，避 免暴饮暴食，减轻
肝脏负担
增加膳食纤维摄入， 促进胆汁排泄
食物摄入
定期检查：定期进行肝 功能检查，监测病情变
化
心理辅导：对患者进行 心理疏导，减轻心理压
力
预防并发症：预防胆汁 性肝硬化、胆道感染等
并发症
预后和随访
预后：妊娠期肝内胆汁淤积症的预 后与病情严重程度、治疗方案等因 素有关，多数患者在分娩后症状会
逐渐缓解。
随访：妊娠期肝内胆汁淤积症患者 在分娩后需要进行定期随访，监测 肝功能、胆红素等指标，以便及时
妊娠期肝内胆汁淤积症教 学课件
演讲人
目录
01. 妊娠期肝内胆汁淤积症概述 02. 妊娠期肝内胆汁淤积症的治
疗
03. 妊娠期肝内胆汁淤积症的预 防
04. 妊娠期肝内胆汁淤积症的案 例分析
妊娠期肝内胆汁淤 积症概述
1
定义和分类
妊娠期肝内胆汁淤积症教学查房护理课件
根据教学效果评估结果，及时向参与人员反馈，针对不足之处进行改 进和加强，以提高教学查房的质量和效果。
THANKS
感谢观看
症状
瘙痒通常首先出现在手掌和脚掌 ，然后逐渐向肢体延伸，严重时 可影响全身皮肤。黄疸通常较轻 ，可能在瘙痒后出现。
病因与病理生理
病因
目前尚不完全清楚，可能与遗传、环 境、激素等多种因素有关。
病理生理
胆汁淤积在肝内，导致胆汁酸和胆红 素代谢异常，进而引发皮肤瘙痒和黄 疸等症状。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
心理支持
关注产妇的心理健康状况，提 供心理支持和疏导，帮助产妇 调整心态，适应新角色。
指导性生活与避孕
根据产妇的生理特点和需求， 提供性生活和避孕方面的指导
，促进母婴健康。
05
妊娠期肝内胆汁淤积症 的预防与控制
预防措施
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定期产前检查
通过定期产前检查，及早发现妊娠期肝内胆汁淤 积症的高危因素，采取相应措施进行干预。
禁食与饮食限制
营养补充
对于营养不足或不能进食的患者，应 给予适当的营养补充，如静脉输液等 。
对于病情较重或需要特殊治疗的患者 ，应遵循禁食或饮食限制的要求。
日常生活的护理
活动与休息
根据患者的病情和医生的建议， 合理安排活动和休息时间，避免
过度劳累。
皮肤护理
保持皮肤清洁干燥，预防皮肤感 染和褥疮的发生。
心理与社会支持评估
心理评估
了解患者是否有焦虑、抑郁等情 绪问题，评估心理状态。
社会支持状况
了解患者的家庭、工作及经济状况 ，评估其社会支持系统是否完善。
健康认知水平
评估患者对妊娠期肝内胆汁淤积症 的了解程度，提供相应的健康教育 。
妊娠期肝内胆汁淤积PPT课件
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1
• 定义：主要发生在妊娠晚期，少数发生在 妊娠中期，以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特 征。是一种严重的妊娠期并发症，此病是 导致围产儿病死率升高的主要原因之一。
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病因
• 可能与体内雌激素大量增加影响肝细胞功 能有关，有地域、种族差异，有家族史和 复发倾向。
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诊断
• 3、确诊要点：
• 甘胆酸敏感性强、特异性弱，总胆汁酸特 异性强、敏感性弱
• 空腹检测血甘胆酸水平≥10.75μmol/L （正常值5,61μmol/L）或总胆汁酸 ≥10μmol/L可诊断为ICP
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诊断
• 4、严重程度判断：
• 轻型：①生化：血清总胆汁酸 10~39μmol/L，
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高危因素
• 母亲因素： • 1）孕妇年龄大于35岁 • 2）具有慢性肝脏疾病（如丙型肝炎、非酒精性
肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、口 服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史） • 3）家族中有ICP者 • 4）前次妊娠为ICP史。 • 本次妊娠因素： • 1）双胎妊娠ICP患病率明显高于单胎。 • 2）人工授精后孕妇ICP发病率相对增加。
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辅助检查
• 2、肝酶系列： • ①AST、ALT水平正常或轻度升高，与胆
汁酸水平升高无明显先后顺序，其变化与 血清总胆汁酸、胆红素变化不平行。升高 波动在正常值的2-10倍，分娩后10天左右 正常，不遗留肝脏损害
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辅助检查
• 2、肝酶系列： • ②血清α-谷胱甘肽转移酶上升，反应肝细
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诊断
确诊依靠实验室检查
血清胆酸测定：血清胆酸升高是ICP最主要的特异性证 据。血清甘胆酸（CG）是早期诊断ICP最敏感的方法， 对判断病情严重程度和及时监护、处理均有参考价值。 肝功能测定：多数患者ALT，AST轻至中度升高，血清胆 红素水平轻至中度升高，很少超过85.5umol/L，其中直 接胆红素占50%以上。 产后胎盘病理检查
熊去氧胆酸：改善肝功能、延长胎龄，ICP的瘙痒 症状和生化指标均可明显改善； 考来烯胺（colestyramine,消胆胺）：减轻症 状，不改善生化指标和围产儿预后； 苯巴比妥：减轻症状，不改善生化指标和围产儿 预后； 地塞米松：减轻胆汁淤积，促胎肺成熟。
产科处理 产前监护：晚期加强监护，尽可能防止胎儿突然 死亡；孕34周开始，每周行NST试验，及时发现宫 内缺氧；每日测胎动,若12小时内胎动少于10次， 应考虑宫内窘迫；定期行B超检查，警惕羊水过少 发生。
对新生儿的影响：
新生儿颅内出血、新生儿神经系统后遗症。
临床表现
症状： 晚孕期发生无皮肤损伤的瘙痒，程度不一，呈 持续性，白昼轻，夜间加剧。一般从手掌脚掌开 始，逐渐向肢体近端延伸甚至发展到面部，极少 侵及粘膜，于分娩后消失。 严重瘙痒可引起失眠和疲劳、恶心、呕吐、食 欲减退及脂肪痢。 体征：抓痕、轻度黄疸（胎儿预后较差）、尿色 加深，无急慢性肝病体征，肝大但质软，有轻压 痛。
病因
雌激素作用 遗传与环境因素源自对母儿的影响对孕妇的影响：
脂溶性维生素K的吸收减少，凝血功能异常，导致产 后出血；也可发生糖、脂代谢紊乱；
对胎儿的影响：
胆汁酸毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升 高，可发生胎膜早破、胎儿宫内窘迫、自发性早产或孕 期羊水胎粪污染，胎儿生长受限、妊娠晚期不可预测的 胎儿突然死亡；
治疗
目标：缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低 血胆汁酸水平，改善妊娠结局。重点是胎 儿宫内安危监护，及时发现胎儿宫内缺氧 并采取措施。 一般处理：休息，左侧卧位，间断吸氧、 予高渗葡萄糖液、维生素类及能量，定期 检测肝功能、血甘胆酸、胆红素。
药物治疗：使孕妇症状减轻、胆汁淤积的 生化指标和围产儿预后改善。
妊娠期肝内胆汁淤积症
(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)
华西附二院 妇产科 刘兴会
妊娠期肝内胆汁淤积症
(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)
主要发生于妊娠晚期，少数发生在妊娠中 期，以皮肤瘙痒和胆酸高值为特征，主要 危及胎儿。发病率为0.8%-12.0%，有明显 的地域和种族差异。智利发病率最高，国 内上海市、四川省发病率较高。
适时终止妊娠：
终止妊娠指征：孕妇出现黄疸症状，胎龄已达36 周，羊水量逐渐减少；无黄疸妊娠已足月或胎肺 已成熟。 终止方式：剖宫产为宜