神经外科科室管理及工作制度
神经外科科室质量管理小组工作制度
神经外科科室质量管理小组工作制度
一、人员组成
1、由各科室科主任、护士长及1名主治医师以上人员，至少4人组成，其中确定一名副主任或主治医师以上人员为科室质管员。
2、科室质管小组成员根据科室人员变动情况适当调整，尽量保持稳定。
二、科室质管小组职责
1、负责本科室医疗质量全面工作。
2、起草科室质量计划、总结，负责组织落实医疗质量管理方案，实施日常自查、自控和持续质量改进。
3、传达全院质量管理计划措施并组织实施。
4、维持科室正常的医疗秩序，严防医疗差错发生。
5、根据科室工作需要，完善健全科室医疗质量提高相关规定。
6、组织全科学习卫生法律法规及规章制度，强化质量意识、服务意识。
7、树立良好科室风气，强化科室文化建设。
努力营造“医疗质量，人人有责”，“发展大计，质量第一”的氛围。
三、业务科室主任职责
1、科主任是科室医疗质量第一责任人。
2、熟悉质量管理体系中本科室的质量职责。
3、随时进行质量管理和开展质量控制。
4、不断进行持续的质量改进工作并对质量进行跟踪。
5、做好本科室与其他相关科室的工作衔接。
6、对科室人员进行岗位能力培训。
7、参加全院每月医疗质量检查工作。
四、质管员职责
1、协助科主任加强科室质量管理和控制工作。
2、每周根据医院安排，对科室内质量控制指标进行自查自控，并将结果上报医务科。
3、随时根据卫生法规、操作规程控制纠正医疗缺陷，并有责任要求对不合格服务进行整改。
4、宣传、组织学习医院质量方针、质量目标和管理规定。
5、协助医务科进行每周医疗质量检查工作。
神经外科科室管理及工作制度
神经外科科室管理及工作制度IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】外科医疗质量管理与持续改进方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与患者安全，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术水平、管理水平不断发展。
二、目标（一）医疗质量安全目标逐步推行全程医疗质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使我科的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、科学化，努力提高工作质量及效率，降低医疗费用，保证患者安全，实现医疗质量持续改进。
（二）监测目标1. 法定传染病报告率100％。
2. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
3. 完成政府指令性任务比例100％。
4. 入出院诊断符合率≥95％。
5. 手术前后诊断符合率≥90％。
6. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
7. CT检查阳性率≥60％。
8. MRI 检查阳性率≥70％。
9. 大型X光机检查阳性率≥50％。
10.急危重症抢救成功率≥80％。
11.治愈好转率≥90％。
12.院内急会诊到位时间≤10分钟。
13.急救物品完好率100％。
14.病历合格率≥90％。
15.处方合格率≥95％。
16开展成分输血比例≥85％。
17.输血适应症合格率≥90％。
18.平均住院日≤18天。
19.病床使用率70-80%。
20.病床周转次数≥17次／年。
21.药品收入占医疗总收入比例≤45％。
22.呼吸机使用人次/ICU住院总人次<60%。
23.医院感染率≤10%。
24.医院感染漏报率≤20%。
25危重患者护理合格率≥90%。
26.临床医师“三基”考核合格率100%。
27.住院病历3日回收率100%。
三、措施（一）建立外科医疗质量管理制度为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施：1．严格依法从医，杜绝无证行医。
2．从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。
神经外科核心规章制度范本
神经外科核心规章制度范本第一章总则第一条为规范神经外科工作，提高神经外科医疗水平，保障患者权益，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于从事神经外科医疗工作的医疗机构及相关从业人员。
第三条神经外科医疗工作应遵循医德医风，尊重生命，保障患者隐私，秉持诚实、责任和尊重的态度进行工作。
第四条神经外科医疗工作应遵守国家相关法律法规，严格按照医疗程序和操作规范进行工作。
第二章神经外科医疗机构管理规定第五条神经外科医疗机构应当具备相应的医疗设备和设施，确保医疗操作的正常进行。
第六条神经外科医疗机构应当配备专业的医疗团队，包括神经外科医生、护士等。
第七条神经外科医疗机构应当建立完善的医疗档案管理制度，确保患者病历和治疗记录的完整和准确。
第八条神经外科医疗机构应加强医疗质量管理，定期组织医疗质量评估和检查。
第九条神经外科医疗机构应建立并执行患者投诉处理机制，及时处理患者投诉和意见。
第十条神经外科医疗机构应保障患者的信息安全，严格保护患者隐私。
第三章神经外科医护人员管理规定第十一条神经外科医生应具有相关专业资格和执业证书，熟练掌握神经外科专业知识和技能。
第十二条神经外科医生应遵守职业道德准则，严格遵守医疗纪律，勤奋工作，不擅自违反医疗规章制度。
第十三条神经外科医生应不断提升自身专业水平，参加相关学术研讨会和培训。
第十四条神经外科护士应具备护理专业资格和技能，热爱患者，严格遵守护理规范。
第十五条神经外科护士应积极配合医生进行医疗工作，做好患者的护理服务。
第十六条神经外科医护人员应保持良好的工作状态，避免疲劳和工作失误。
第四章神经外科手术操作规范第十七条神经外科手术应严格按照医疗操作规范进行，确保手术的安全和有效。
第十八条神经外科手术操作前应做好手术准备工作，包括患者评估、手术用具准备等。
第十九条神经外科手术操作中应注意手术操作的细节，保持仪器设备的干净和完整。
第二十条神经外科手术操作后应做好手术记录和术后护理工作，定期进行术后随访。
神经外科科室管理及工作制度
继续教育
02
医生每年需要参加至少一次的继续教育培训，了解最新的神经
外科技术和进展。
护士培训
03
新进护士需要进行至少一年的规范化培训，掌握基本的护理技
能和操作规程。
02
工作制度
交接班制度
严格交接
神经外科实行严格的交接班制度，确保工作的连续性和安全性。交接班应在每天早晨集体 进行，内容包括患者情况、手术进度、医嘱执行情况等。
，提出诊疗意见和建议。
02
术前讨论
对于拟行手术的患者，应在术前进行病例讨论，评估手术风险和效果
，制定手术方案。
03
术后讨论
术后应定期进行病例讨论，评估患者恢复情况，提出术后治疗和护理
建议。
会诊制度
内部会诊
对于疑难、危重患者，应邀请科室其他医生进行会时，应邀请其他学科医生进行会诊，如影像科、病理科 等，以提供更全面的诊疗意见。
2
与急诊科、重症医学科等科室保持畅通的沟通 渠道，确保急危重患者的及时救治。
3
与医院管理部门密切合作，共同推动医院整体 发展。
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《神经外科科室管理及工作制度 》
xx年xx月xx日
目 录
• 科室管理 • 工作制度 • 诊疗规范 • 质量控制 • 安全防范 • 发展规划
01
科室管理
组织架构
神经外科主任
负责科室的全面管理，包括医疗、 教学和科研等。
副主任
协助主任完成科室的日常管理工作 。
神经外科医生
负责病人的诊疗和手术。
护士长
紧急会诊
对于紧急情况，如患者生命垂危、突发病情变化等，应立即进 行会诊，以确保患者得到及时有效的治疗。
神经外科规章制度(通用5篇)
神经外科规章制度（通用5篇）神经外科规章制度11、认真执行医护人员岗位职责制和《医务人员医德规范及实施办法》，健全科内医德医风的约束机制。
2、对危重病员做到随到随诊，不推诿病人。
对新入院病员，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录。
3、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治医师每日查房一次，住院医师上、下午各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时处理。
4、严格执行各项规章制度和技术操作规程。
（1）严格掌握手术指征，认真执行术前准备，术后护理。
（2）严格执行手术前讨论与小结和审批制度。
根据手术的难易，决定不同职称的医师负责手术操作。
（3）严格执行手术和有创操作前签字制度。
（4）树立无菌操作观念，严格无菌技术操作，防止院内感染。
（5）严格执行输血程序以及输液、用药的各项规定，严防输错血、用错药。
5、加强理论学习，开展基本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。
6、加强医疗安全教育，严防差错事故的发生。
7、认真搞好帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平。
做好进修、实习生的带教工作。
8、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守。
坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。
规范书写病历、处方和各种检查申请单。
神经外科规章制度21、在院长领导下，实行科主任负责制，严格执行医院各项规章制度，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
2 、实行三级医师查房制度，科主任每周查房1至2次，组织疑难病例和和术前病例讨论。
主诊医师每日下班前带领本组医师查房1次，并负责新入院病例诊治及出院病人治愈情况。
住院医师每日查房2次。
对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。
3、各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律规范，依法执业。
4、严格考勤制度，每月6天休息时间，可轮休或集中休息，上班时间各级医务人员必须坚守岗位，不迟到早退，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。
神经外科科室管理及工作制度
神经外科科室管理及工作制度神经外科作为医院的一个重要科室，负责处理与神经系统相关的疾病和手术。
为了有效管理神经外科科室并确保工作的顺利进行，科室需要建立科学合理的管理制度。
本文将从以下几个方面介绍神经外科科室的管理及工作制度。
一、科室管理结构为了科室的良好运作，科室管理结构的建立至关重要。
一般来说，神经外科科室的管理结构包括主任、副主任、主治医师、住院医师、护士等职位。
主任负责整个科室的工作领导和决策，副主任则协助主任开展科室管理。
主治医师是科室的核心力量，负责日常诊疗工作，而住院医师则承担着患者的病情观察、治疗和手术协助等任务。
护士负责协助医生处理患者的护理工作。
二、科室工作制度1. 接诊与门诊：神经外科科室通常面对复杂的疾病，因此接诊环节尤为重要。
科室应根据患者的病情程度进行分流，高危患者优先处理。
门诊时，医生应仔细询问患者的症状并进行身体检查，制定合理的治疗方案。
2. 住院患者管理：科室应建立完善的住院患者管理制度。
患者入院后，应根据疾病情况合理分配床位，并确保患者的基本生活需求得到满足。
医生需要每天查房，与患者进行交流，观察病情变化，并根据需要进行治疗调整。
3. 手术管理：神经外科科室是开展手术最为频繁的科室之一，因此手术管理尤为重要。
科室应建立完善的手术安排制度，确保手术的顺利进行。
手术前，医生需要与患者充分沟通，解释手术的风险和注意事项。
手术中，医生需要认真执行手术操作规范，确保手术质量。
4. 病案管理：科室应建立完整的病案管理制度，确保患者病情的记录和信息的保密。
医生需要详细记录患者的病历信息，包括病情观察、诊断、治疗方案等。
同时，医生需要定期与患者进行病情沟通，及时了解患者的病情变化。
5. 护理管理：护士在神经外科科室中起着重要的作用。
科室应建立护理管理制度，确保护理工作的规范和质量。
护士需要根据护理要求，做好患者的护理工作，包括病情观察、疼痛缓解、卫生护理等。
6. 继续教育与学术交流：为了提高医护人员的综合素质，科室应注重继续教育与学术交流。
神经外科核心规章制度
神经外科核心规章制度第一条总则为了规范神经外科的诊疗行为，确保医疗安全，提高医疗质量，根据国家法律法规、医疗卫生行业标准和医院内部管理制度，制定本规章制度。
本规章制度适用于神经外科全体医护人员。
第二条医疗质量管理1. 神经外科全体医护人员应严格执行国家医疗质量管理的相关规定，确保医疗安全，提高医疗质量。
2. 建立医疗质量管理体系，定期对医疗质量进行评估和改进。
3. 严格执行诊疗常规和操作规程，遵循医学伦理原则，尊重患者意愿，确保患者安全。
第三条诊疗规范与技术操作1. 神经外科医护人员应熟练掌握神经外科常见疾病的诊疗规范，合理运用诊疗技术。
2. 开展新技术、新项目时，应进行充分论证，确保技术的安全性和有效性。
3. 严格遵循手术指征和禁忌症，确保手术安全。
第四条护理管理1. 神经外科应建立健全护理管理体系，保证护理质量。
2. 护士应严格执行护理规程，关注患者病情变化，及时采取措施，确保患者安全。
3. 加强护理人员培训，提高护理业务水平和服务能力。
第五条医疗安全管理1. 神经外科应加强医疗安全管理，预防医疗事故的发生。
2. 建立医疗事故应急预案，提高应对医疗事故的能力。
3. 发生医疗事故时，应严格按照国家法律法规和医院相关规定处理。
第六条药品和医疗器械管理1. 神经外科应严格执行药品和医疗器械管理制度，确保药品和医疗器械的安全有效。
2. 医护人员应合理使用药品，遵循药品说明书和临床指南。
3. 定期对药品和医疗器械进行质量检查，发现问题及时报告并处理。
第七条感染控制与预防1. 神经外科应严格执行感染控制与预防制度，降低医院感染发生率。
2. 医护人员应掌握感染控制的基本知识和技能，做好个人防护和手卫生。
3. 加强感染源监测和管理，做好消毒、灭菌工作。
第八条病历管理与医疗信息保密1. 神经外科应严格执行病历管理制度，确保病历的真实性、完整性和及时性。
2. 医护人员应妥善保管患者资料，防止泄露患者隐私。
3. 利用医疗信息系统，提高医疗服务效率，确保医疗信息安全。
神经外科规章制度
神经外科规章制度【篇一：神经外科培训制度】神经外科医师培训基地细则一、“中国神经外科医师培训基地”资格认定标准由于神经外科是诊治人的中枢神经系统疾病的学科，为保证神经外科医师的培训质量，应该在有完善条件（包括人力资源、设备条件、病源、成就）的单位成立“中国神经外科医师培训基地”，所有从事神经外科临床诊疗活动的医师，必须要在经过此基地的正规培训，以达到正规化培养合格的神经外科专业医师的目的。
要从法律法规的高度来保证培训基地的高质量和可持续发展。
将这些经过正规化培养的医师分配到全国各级医院，为中国神经外科事业的发展提供人才保障。
1 ．基地医院的基本条件：⑴ 三级甲等医院，具备基本实验条件的实验室（可依托医学院或研究所）。
⑵ 有一名院级领导分管专科医师培养和培训中心的工作。
⑶ 有用于专科医师培养的必要经费保证。
⑷ 能为受训医师提供必要的（如住宿等）生活保障。
2 ．神经外科基本条件：⑴ 神经外科病床数量不少于60 张，并有基本的疾病分组。
保证每名受训医师在病房工作期间能够管理6 张以上病床。
⑵ 每年收治神经外科病例不得少于500 例。
⑶ 每年手术病例数不得少于200 例次，其中脑肿瘤80 例，脑血管病30 例，颅脑外伤50 例，脊髓病变30 例。
⑷ 有神经外科重症监护室。
⑸ 是教育部认定的硕士研究生和/ 或博士研究生培养科室。
3 ．人力资源和学术要求：⑴ 师资人数：有正式神经专科医师10 名以上，其中至少有3 名具备博士学历和/或主任医师（或教授）职称的人员。
作为神经外科专的专科培训指导医师应具有本科以上的专业学历、副高级以上职称（含副高级职称），从事外科专业的医疗、科研和教学工作超过10 年，在相关学术领域做出一定的成绩。
专科指导医师与受训医师的比例等于或大于2 : 1。
⑵ 科室应具有3 名或3 名以上不同研究方向的正高职称人员，正高与副高与中级人员的比例为1 : 2: 4。
⑶ 作为神经外科专科医师培训基地的科室的学科带头人应具有研究生以上的专业学历、正高级职称，从事神经外科专业的医疗、科研和教学工作超过15年，在相关学术领域有突出贡献。
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神经外科科室管理及工作制度外科医疗质量管理与持续改进方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与患者安全，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术水平、管理水平不断发展。
二、目标(一)医疗质量安全目标逐步推行全程医疗质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使我科的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、科学化，努力提高工作质量及效率，降低医疗费用，保证患者安全，实现医疗质量持续改进。
(二)监测目标1. 法定传染病报告率100,。
2. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100,。
3. 完成政府指令性任务比例100,。
4. 入出院诊断符合率?95,。
5. 手术前后诊断符合率?90,。
6. 临床主要诊断、病理诊断符合率?50,。
7. CT检查阳性率?60,。
8. MRI 检查阳性率?70,。
9. 大型X光机检查阳性率?50,。
10.急危重症抢救成功率?80,。
111.治愈好转率?90,。
12.院内急会诊到位时间?10分钟。
13.急救物品完好率100,。
14.病历合格率?90,。
15.处方合格率?95,。
16开展成分输血比例?85,。
17.输血适应症合格率?90,。
18.平均住院日?18天。
19.病床使用率70-80%。
20.病床周转次数?17次,年。
21.药品收入占医疗总收入比例?45,。
22.呼吸机使用人次/ICU住院总人次<60%。
23.医院感染率?10%。
24.医院感染漏报率?20%。
25危重患者护理合格率?90%。
26.临床医师“三基”考核合格率100%。
27.住院病历3日回收率100%。
三、措施(一)建立外科医疗质量管理制度为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施 :1( 严格依法从医，杜绝无证行医。
22( 从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。
3( 设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。
4( 科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。
5( 严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。
6( 加强病例书写质量的监控。
病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。
7( 加强疑难、危重病人的管理与治疗。
8( 落实、强化三级医师查房制度。
9( 加强用药合理性与安全性的管理。
10(加强护理质量的管理。
11(加强医院感染的管理。
12(加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。
13(加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力;制定《重大突发事件应急预案》。
14(加强服务意识，提高患者的满意度。
(二)建立外科医疗质量持续改进制度1、质量管理1) 科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进;2) 每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过3程质量管理，有记录;3) 科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。
主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平;4) 制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。
积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
全员参与质量管理与持续改进的全过程。
2、医疗规范1) 有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。
制定患者收入、转出外科的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务;2) 有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施;3) 有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施;4) 有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。
有抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，医护人员能够熟练操作设备。
有设备不足时的紧急调用方案;45) 有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案。
3、医疗安全1) 医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论;2) 有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定;3) 对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性;4) 建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科;5) 建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”;6) 履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。
告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。
4、病种质量控制51) 有医务科对外科的质量监控制度，有记录。
有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务; 2) 收治患者的适宜性。
制定患者入、出室制度并得到落实，有实施纪录;3) 治疗方案的正确性。
诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责;疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定;诊疗方案中有避免并发症的内容;病程记录中有诊疗方案及实施的内容。
对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序;4) 检查与处理的适应性(适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等)，医技科室检查项目(CT，MRI，彩超等)与诊治工作要相关。
有创操作(介入治疗、内镜、血管造影等)项目与疾病诊治要适宜;5) 用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息(适应症、禁忌症、配伍禁忌等)，重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等)，抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。
细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。
如发生不良反应要按制度规定及时上报;66) 处理急危重症患者的应急反应能力。
制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。
有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
5、医疗核心制度1) 三级查房制度:严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。
注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。
2) 死亡病例讨论制度:应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。
3) 疑难危重病例会诊讨论制度:由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。
4) 晨会与值班交接班制度:医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。
四、反馈(一)院级反馈院质控办每月初对上月各科室医疗质量、病案质量进行检查，每月进行全院反馈，总结医疗工作中的经验教训，分析缺陷并提出医疗质量持续改进的措施和建议，做到医疗质量持续改进。
7(二)科级反馈科级质控小组按照质控办要求的科室自查内容对本科室医疗质量每月进行检查，分析缺陷并提出医疗质量持续改进的措施和建议，做到医疗质量持续改进。
8外科管理和医疗工作制度一、病房管理制度1. 主任和护士长对外科的行政管理和医疗护理工作全面负责，病房在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。
保证各项工作程序和制度的正常进行，提高工作效率，保证医护质量。
2. 外科一切抢救药品、物品及设备应放置在固定位置，并有明显标记，妥善保护和保留，不得随意挪用或外借，所有抢救设备应完好无损，保证随时正常运转。
药品、器械用后及时整理、清洁、保养，使用后或损耗及时补充维修。
3. 护士长全面负责保管病房财产及设备，并指派专人管理，建立帐目，定期清点。
如有遗失，及时查明原因，按规定处理。
4. 严格执行外科的消毒隔离制度，每月进行一次空气培养，认真执行床单位及病区的终末消毒处理。
医疗废物、垃圾处理按要求进行，绝不允许有违规处理。
5. 保证外科病区的安全和病人的安全，发现安全隐患应及时报告医院领导和相关部门，及时消除不良因素。
6. 医务人员挂牌、着装整洁、工作严肃，不得在病房内吸烟、打手机，不得在病房内大声喧哗。
工作人员必须坚守工作岗位，严格执行科室和医院的各项规章制度，不许收受红包、请吃、药品器械回扣，不允许药商等进入病区。
97. 探视家属必须遵守医护人员的规定，不得随意乱动，注意保持室内卫生。
10二、抢救工作制度病区病种，基础病情复杂，病情可突发变化。
随时可能开展抢救工作，因此对抢救人员及抢救物品做如下规定:1.工作时间禁止会客(与医疗相关的事物除外)，禁止在病房内大声喧哗，谈论与抢救无关的内容;2.一切抢救物品、药品、器械、敷料均需放在指定的位置，并有明显的标志，不准任意挪用或外借;3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用，每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符;4.无菌物品须注意灭菌日期，超过一周时重新灭菌;5.抢救时抢救人员应按岗定位，由主任或高年资医师负责指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作，夜班值班或主任不在时，当班医生护士有权利立即投入抢救，同时向上级医生汇报。
医护人员工作的要求为:快速、尽职和准确，要突出一个“急”字，强调一个“准”字，落实一个“好”字，树立时间就是生命的观念，对危重病人应争分夺秒，不失时机地进行抢救，提高抢救成功率，但切记“急而不慌，忙而不乱”，每次抢救完毕后，要做现场评论和初步总结。
11三、危重病人的抢救流程1、患者是否存在危及生命的最危急情况，包括:呼吸、心跳骤停、微弱，气道阻塞等。
2、开放气道，清除气道异物，气管插管，并判断是否需转ICU,维持有效的呼吸,维持循环稳定,人工胸外心脏按压;电除颤，电复律，药物复律,迅速开放静脉通道，扩容。