病历书写规范及常见缺陷12

病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级）

并发症： 伴发症：
房颤 肠蛔虫
临床诊断
• 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症 状或体征为主题的‚待诊‛方式来处理 如：发热待查（诊） 腹泻待查（诊） 黄疸待查（诊） 血尿待查 • 尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能 性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性 如：发热待查： ①伤寒 ②恶性组织细胞增多症待排除
基
实习同学只书写A、B型病历， 不可书写C、D型病历 不可书写首志及表格式病历
本
日期及时间一律按 年、月、日、时的顺序 使用阿拉伯数字书写， 采用24小时制记录。
住院病历在病人入院后24小时内 完成，首志在入院后8小时内完成， 急危重病人应由当班医师即时完成
要
所有的入院记录、首志、 病志书写者均要签全名，实习 同学书写的病历、病志由带教老师 修改签名，对上级医师的查房、 会诊意见亦以全名方式记录， 如×××主治医师， 不能只写姓， 不写名
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如 肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状 （可能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。
现病史
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果 诊断如何？
（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无 不良反应。

技术革新

病历正进入电子信息时代


手写病历、打印病历、电子病历三者并存
国民病历档案将来或成现实

技术革新必然影响医疗行为和法律规定
概 念
病历是指患者在医院接受问诊、查体、 诊断、治疗、检查、护理等医疗过程 病历是确定诊断、制订医疗方案和预 中所有的医疗文书资料，它客观地记 病历是医疗、教学、科研的第一手资 防措施的依据 载着疾病发生、发展和转归的全过程 在发生医疗事故争议时，病历资料更是法定 料 病历是医疗质量、技术水平、管理水 病历书写质量的优劣，代表一个临床 的重要文件，在法庭上，它是我们医务人员 平综合评价依据 医师的业务能力和实际工作能力 在医疗活动中唯一的证据，《医疗事故处理 条例》规定，医疗事故技术鉴定委员会根据 病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过 错
从病历的作用和价值可以 看出，书写病历是临床实 践中 一项十分重要的工作。书 写完整而规范的病历，是 培养 临床医师临床思维能力的 基本方法，是提高临床医 师 业务水平的重要途径 它涉及书写者的方方面面， 如书写态度、医学专业知 识水平、临床实践经验、 书面表达能力、文字修养、 法律意识以及对有关病历 书写的规章制度的了解执 行情况等
（ 4 ）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼 吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气 胸的可能②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要 考虑心梗的可能。
现病史
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别 诊断的依据
（ 1 ）腹泻伴呕吐 —可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等） （2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （ 3 ）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现 黄疸和休克，要想到有化脓性胆管炎、急性胰腺炎的可能。
发病情况 围绕主诉 记录患者本次 疾病的发生、 演变、诊疗等 方面的详细情 况，应当按时 间顺序。 主要症状特点及 其他发展情况 伴随症状 发病后诊疗经过及 结果 一般情况 与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料
现病史

1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持 续时间、程度、缓解或加剧的因素
例
三
诊断脑血栓形成， 未记录鼻唇沟， 口角有无歪斜、伸舌， 皱眉、鼓腮、肌力、 四肢触觉、温觉等
诊
断
包括病因、 病理、 病生诊断
如果有并发症 或合并症，应列于 主要疾病之后
诊断多于一个时， 应按主次进行排列
临床诊断

病因诊断（分型与分期）： 风湿性心脏病
病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大
主诉

特殊情况：
（ 1 ）病情不连续性： 20 年前发现心脏杂音，近 2 周出 现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院
（3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天
体检发现血压Байду номын сангаас1年
主 诉
患者就诊的主要症状（或体征）及持续的时间
例一 例二 腹痛、腹胀 并呕吐1天 例三 例四
一、人权：人人平等，安全第一 二、民主：处臵透明，知情同意 三、法治：严谨求实，尊重法律 四、监控：质量监督，评审达标
病历的法律价值
一、病历是医疗纠纷责任认定证据
二、病历中隐私泄露要付出法律代价
时代变革对病历书写的影响
管理变革

医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系 管理观念变革催生病历新内容 手术安全核查记录体现新管理理念 服务模式变革决定病历篇幅增减 护理记录的繁简变化体现服务模式变化
劳累性心悸气 促3年，伴右下 肢疼痛10天
诊 断
脑 栓 塞
诊 断
感染性休 克
诊
断
甲 亢
错 误 分 析
主诉
下腹绞痛 5天，伴发 热3小时
现病史
去年下半年开始 腹痛，无发热
例 一
例 二
外伤后昏 迷，左下肢 不能活动而 入院
外伤后昏迷、呕 吐，无肢体不能活 动的症状
错 误 分 析
例 一 例 二
例 三
因被人杀伤胸背部 4小时入院
一
患者8月13日入院，入院时体查： 气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音， 双肺呼吸音清晰，无啰音。 8月14日胸片: “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液‛， B超：右侧胸腔大量积液
例
二
突发意识不清3小时，体查： 自动体位，失语、去大脑皮层强直，双侧语颤正常， 双上肢肋力III级，双下肢肌力II级，腹软，无压痛， 反跳痛，双肾无叩击痛。
常 见 缺 陷
诊断无 部位 症状做 诊断
例 一 例 二
病历是科学的记录，不是杂货铺的流水 帐。
——《协和人讲传统话医德》
基本要求
病历书写应当 文字工整，字迹 清楚，表达准确， 病历书写应当使用中文和 语句通畅，标点正确，书写 医学术语、通用的外文缩写， 过程中出现错字时，应当用 无正式中文译名的症状、体征、 双线划在错字上，不得采用 疾病名称等可以使用外文 刮、粘、涂方法掩盖或去除 原来的字迹，不 能留有空行 和空页 按规定的内容和格式书写病历， 不能自行其事，内容包括： 病人入院后须书写住院病历， 住院病历书写应当使用 内容 必须客观真实地反映 一般资料、主诉、现病史、 蓝黑墨水或碳素墨水 病情和诊疗经过， 既往史、个人史、家族史、 要求准确、完整、及时 体格检查等顺序
特殊情况下的过错推定

第五十八条 医疗机构有过错
患者有损害，因下列情景之一的，推定

（一）违反法律、行政法规、规章及其他诊疗规范的 规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
注意！


推定过错使医方面临巨大风险
有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击 的主要目标 其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点
病历书写的内容、基本要求 及常见的缺陷
我们为什么要写病历？
一、病历是医疗过程唯一可资回顾的文本依据
二、病历医学资料的收集和保存的最可靠的方式
三、病历是临床逻辑思维训练和培养的最重要的方式
四、病历是临床诊疗过程的自我记录 五、病历是临床医生的自我鉴定 六、病历是医学资料传递和共享的唯一方式
与时俱进的病历写作理念
病案书写质量的优劣是考 核临床医师实际工作能力 的客观标准之一。一份病 历写得好与不好，一看是 否规范，二看内涵质量。
我们要以高度负责的敬业 精神，以实事求是的科学 态度，认真写好病历
一、 病历书写的要求
客观 真实 科学
规范
逻辑 简明
准确
及时 完整
达意
张元南教授：
必须永远记住：病历是写给别人看的， 而不是自己的笔记。必须让别人看了准确无 误、明了、舒服。
现 病 史 不
详
例 二
“69岁老年患者，因 鼻衄入院，估计出血量 约1200ml，入院时血压 80/55mmHg.”未询问病人 既往血压情况，无四肢末端 温度，口唇是否苍白，发 绀，小便情况的描述
现病史
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏） 如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重
因被电击伤全身多处， 行开颅去骨瓣减压术后 左小腿车祸致伤后 6.5小时住院 一个月，原发昏迷3小 时而入院，
诊 断 脑内复发性脓肿
无症状
无症状
主诉错误
主诉：右拇趾感染坏死
诊断：右拇趾感染坏死 主诉：咳嗽、咯痰伴尿痛三天 主诉：呕吐伴腹痛、腹胀二天 主诉：右下肢静脉曲张 诊断：右下肢静脉曲张
现 病 史
体查不详细， 体格检查资 料失真
专科检查 不仔细
心、肺、腹 部体格检查 未按望、触、 叩、听 顺序检查记 录
看病人不带 血压计， 不数脉搏， 不量体温， 回来写病历 留有空格
生命体征空白
等 着 败 诉 ！
病历是一份产品，
连生命体征都是空白，
能说是好产品吗？出了 问题，你还能在法官面 前抬起头！
例
法律变革

《侵权责任法》实施提升病历重要性
《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》也有对病历的新要求
《侵权责任法》中病历的法律责任