新生儿出生记录表
出生登记申请表模板
出生登记申请表模板一、引言出生登记是一项重要的法定程序，用于记录新生儿的个人基本信息以及父母信息，在公民生活中具有重要的意义。
为了方便公民办理出生登记手续，以下是一个出生登记申请表模板，供大家参考。
二、个人基本信息1. 孩子的姓名：______________________________2. 出生日期：______________________________3. 性别：______________________________4. 出生地点：______________________________5. 永久居住地址：______________________________6. 具体住址：______________________________7. 电话号码：______________________________8. 家庭户口所在地：______________________________三、父母信息1. 父亲姓名：______________________________2. 出生日期：______________________________3. 职业：______________________________4. 工作单位：______________________________5. 永久居住地址：______________________________6. 具体住址：______________________________7. 电话号码：______________________________1. 母亲姓名：______________________________2. 出生日期：______________________________3. 职业：______________________________4. 工作单位：______________________________5. 永久居住地址：______________________________6. 具体住址：______________________________7. 电话号码：______________________________四、其他信息1. 是否已办理户口迁移手续：是 / 否2. 需要办理教育登记：是 / 否3. 是否拟定售后服务协议：是 / 否4. 是否需要完成DNA鉴定：是 / 否五、签署本人承诺，以上填写内容真实有效，如有不实，愿意承担相应的法律责任。
新生儿出生记录
仪陇县马鞍中心卫生院新生儿出生记录产妇姓名：年龄：病室：床号：住院号：母孕周：孕产次：体征1分钟5分钟10分钟母合并症：心跳出生时间：年月日时分呼吸分娩方式：自然胎吸产钳剖宫产术肌张力臀肋产臀牵引其他肤色初生状况：呼吸自动人工喉反射伤害：评分畸形：性别：出生体重： g 脐带结扎方式：生后母婴皮肤接触、早吸吮：苏救经过：体格检查：年月日时分成熟新生儿貌（早产儿貌）身长： cm 反应：好、差哭声：好、弱、呻吟皮肤：红润、青紫、苍白、皮下出血脱屑：痣：紫斑：头部：大周径 cm 头部畸形：无、有；颅骨重叠：无、有（冠状、矢状、人字缝）囱门：胎头水、血肿：无、有部位：顶部、枕部、颞部大小： cm2面部：颈部：心：肺：腹：肝：脾：四肢：脊柱：肛门：生殖器：觅食反射：握持反射：拥抱反射：诊断：医师签名：出院日期：最后诊断：医嘱：医师签名：仪陇县马鞍中心卫生院新生儿出生记录产妇姓名：年龄：病室：床号：住院号：母孕周：孕产次：体征1分钟5分钟10分钟母合并症：心跳出生时间：年月日时分呼吸分娩方式：自然胎吸产钳剖宫产术肌张力臀肋产臀牵引其他肤色初生状况：呼吸自动人工喉反射伤害：评分畸形：性别：出生体重： g 脐带结扎方式：生后母婴皮肤接触、早吸吮：苏救经过：体格检查：年月日时分成熟新生儿貌（早产儿貌）身长： cm 反应：好、差哭声：好、弱、呻吟皮肤：红润、青紫、苍白、皮下出血脱屑：痣：紫斑：头部：大周径 cm 头部畸形：无、有；颅骨重叠：无、有（冠状、矢状、人字缝）囱门：胎头水、血肿：无、有部位：顶部、枕部、颞部大小： cm2面部：颈部：心：肺：腹：肝：脾：四肢：脊柱：肛门：生殖器：觅食反射：握持反射：拥抱反射：诊断：医师签名：出院日期：最后诊断：医嘱：医师签名：。
新生儿入院记录
医院新生儿科入院记录（一）病室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：家庭住址：入院时间：年月日时联系电话：与患儿关系：主诉：现病史：个人史：1.出生史：第胎产，胎龄周，出生时间年月日时，出生地点，出生方式，出生体重kg，胎儿宫内窘迫：（有，无），羊水量羊水颜色污染程度胎膜早破（有、无、不祥）破膜时间Apgar评分：1分钟分，分别为皮肤颜色分，心率分，对刺激的反应分，肌张力分，呼吸分，5分钟分；10分钟分。
脐带胎盘出生时治疗：2.喂养史：开奶时间，生后时；喂养方式：母乳、人工、混合、大小便排出时间3.预防接种：卡介苗：已种、未种，乙肝疫苗：已种、未种，乙肝免疫球蛋白：已用、未用4.母亲孕期、生产时患病及治疗、用药情况：动物接触史有、无，糖尿病（有、无），高血压（有、无），胆汁淤积（有、无），先心病（有、无）其他：既往史：生后输血史（有、无）。
患病住院情况，用药情况：家庭史：父亲，姓名年龄岁健康状况血型母亲，姓名年龄岁健康状况血型父母近亲结婚：（是、否），遗传性疾病史（有、无），家庭成员健康情况体格检查体温℃，心率次/分，呼吸次/分，血压/ mmHg头围cm，Wt Kg一般情况：外貌面色口唇精神对刺激的反应：弹足底下有哭声，哭声低微、短促、洪亮，神智三凹征皮肤：颜色硬肿皮疹破溃出血点皮肤弹性水肿黄疸程度头部：头颅外形前卤大小cm* cm，平软、饱满张力卤缝产瘤血肿眼：凝视瞳孔大小cm，对光反应双眼其他耳：外耳道分泌物外耳畸形耳部发育鼻：鼻翼扇动口：口唇及唇周口腔黏膜咽部头颅：抵抗度斜颈胸部：胸廓外形锁骨骨折心：望诊：心尖搏动在左缘第肋间，乳线内、外cm触诊：震颤：（有、无），位置：叩诊：左心界最远处在第肋间乳线内（外）cm听诊：心率次/分，心音心律杂音腹部：外形胀气肠型蠕动波包快脐红肿脐分泌物脐疝腹壁肝肋下cm，剑突下cm，边缘质地脾肋下cm，质地肠鸣音其他：脊柱四肢：畸形四肢张力四肢温度毛细血管充盈时间肛门外生殖器：肛门外生殖器神经系统：拥抱反射吮吸反射握持反射觅食反射围巾征肌张力早产儿胎龄评分：27+足底纹理（）+乳腺结节（）+指甲（）+皮肤组织（）= 分辅助检查：初步诊断：住院医师：年月日主治医师：年月日主（副主）任医师：年月日。
分娩记录表
分娩医院（盖章） 年 月 日
备注：1.新生儿出生当年凭此表、父亲或母亲身份证、户口簿原件及复印件及其他资料办理结
算。
2.本表只适用于本市定点医疗机构分娩的新生儿。
3.此表一式2份，一份交产妇，另一份经产妇签字后存档。
分娩记录表
分娩产妇姓名
分娩日期
年月日
产妇相片
身份证号码
联系电话
家庭地址
家庭电话
本人婚姻状况
□已婚□未婚
生育状况
□已育□未育
配偶姓名
身份证号码家庭地址联系电话分娩婴儿姓名性别
分娩记录
该产妇于年月日时分顺娩一活婴，无窒息，1-5-10分钟阿氏评分分，后羊水，胎盘胎膜娩出完整，会阴裂伤口，会阴侧切口，会阴缝合针，产后出血约毫升，产后观察两小时无特殊，母婴同返爱婴区。
新生儿出生医学记录
新生儿出生医学记录
一般情况
新生儿姓名：男女出生日期年月日时分出生地：省市县（区）乡出生孕周：周健康状况：良好一般差体重：克身长：公分母亲姓名：
身份证号：
父亲姓名：年龄：民族：国籍：
身份证号：
出生地点分类：医院妇幼保健院家庭其它
接生机构名称：
分娩记录
末次月经：预产期：GPL 合并症：
规律性宫缩开始日：宫颈开全时日破膜时日：自破人工破膜婴儿娩出时间：年月日上午时分胎儿娩出方位：
下
分娩方式：自娩侧切胎头吸引臀位助产剖宫产
胎盘娩出时间：年月日上午时分
下
胎盘娩出方式：子体面母体面徒手剥离钳刮术
第一产程：小时分第二产程：小时分第三产程：小时分总产程：小时分会阴破裂：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°阴道裂伤有无宫颈裂伤：有无
产时出血量：产后血压：脉搏：
胎盘：公分完整不完整，胎膜：完整不完整脐带附着部位：长度：公分
新生儿情况
一般情况：发育：良中差反应：良一般差产后：分钟开始皮肤接触母婴皮肤接触：分钟外观有无畸形：
肛门及生殖器：
预防接种：
Apgar评分：1分钟：分5分钟：分
接生者：指导者：
年月日。
新生儿出生记录
III ，切开：左侧 针，外肠丝线
欠佳，胎盘娩出后宫高 克，长 圈，
失血量估计 产后一小时血压 公分，宽 边缘 公分，厚 畸形 滴眼药物 男 女 婴， 胎位 公分，畸形
附着胎盘处：中央
男，女，好， 窒息（轻重） 死胎 身长： 公分； 体重 克；畸形 胎，第 产 周妊娠 顺难产
接生者
指导者
年 年 年 年 年
月 月 月 月 月
日上下午 日上下午 日上下午 日上下午 日上下午 一程
时 时 时 时 时 时
分 分 分 分 分 分二程 右侧 针 注射 注射
自发，引产（ 自破，手术破
）
自产，手术产（
）
母体面，子体面，自产，手剥 时 正中 分三程 擦伤 时 分
产程时间
会阴：完整 撕伤 I II 缝补法 内肠丝线 产时： 服药 产后： 服药 宫缩： 良好 胎儿：娩出后血压 胎盘：完整 脐带：长 婴儿： 诊断：第 附位： 不完整；重量 公分，绕颈
门诊号 住院号 生产号 母床号 号 性 氏反应
梅毒（已、未治疗）
肺结核（开放性、非开放性） 其它
周） ，足月产，过期产（妊娠 时，第二产程 脱垂，绕颈 时，第三产程 周 分）其它
周） 时，羊水早破 胎心； 麻醉（未用、全麻、局麻） ）子痫（血压 生后 滴眼者 ） 分钟开始呼吸 针，咖啡因 针 时 无 臭味
上
合并症：前置胎盘，胎盘早期剥离，先兆子痫（血压
呼吸：正常（轻度、窒息、苍白、青紫） ，人工， 针， 滴眼药物
急救处理：吸粘液，胃给氧，脐动脉注葡萄糖氯化钙、针灸、吹气、可拉明
公分枕下前囱周径
公分胸围
头部： 变形、损伤，产瘤 肺
男：睾丸 已 入阴囊，包皮 未
时 克
出生证表格及制度
办理《出生医学证明》告知书（助产机构用参考文本）尊敬的各位准爸爸、准妈妈：你们好！真诚地欢迎你们来到我院待产，祝愿你们共同的新生命平安降生！《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》由新生儿出生所在的医疗保健机构出具的，证明新生儿出生时自然状况、血亲关系和获得国籍、进行户籍登记的法定医学证明。
其法律效力：（1）证明新生儿出生时间、性别等自然状况；（2）证明新生儿与其父母之间的血亲关系；（3）作为新生儿获得国籍的医学依据；（4）作为户籍登记机关进行出生人口登记的医学依据；（5）也是当前办理出国留学、移民手续时的必要证明。
每一个新生的婴儿都有获得《出生医学证明》的权利。
《出生医学证明》由接生的医疗保健机构签发。
其办理流程: （1）接生人员填写《新生儿出生医学记录》→（2）新生儿父母或监护人填写《〈出生医学证明〉首次签发申请表》并提交相应的资料→（3）签发人员对提交的资料进行审查→（4）用计算机录入、上传签发信息并打印《出生医学证明》→（5）盖章人员对打印好的《出生医学证明》进行审核后盖章→（6）领证人核对《出生医学证明》信息并签名领取。
办理《出生医学证明》需提交的资料：（1）《<出生医学证明>首次签发申请表》和《新生儿出生医学记录》；（2）新生儿父母或监护人居民身份证或护照原件及复印件；（3）依据《湖南省<出生医学证明>管理相关规定》要求出具的其他有关资料。
办理《出生医学证明》注意事项：（一）提前取好新生儿姓名。
新生儿可以随父姓，也可以随母姓。
名字用字必须依据《通用规范汉字表》。
《出生医学证明》一旦确认打印，新生儿姓名就不能更改。
（二）新生儿父母或监护人必须提供本人的有效身份证件原件和复印件，不得借用、伪造身份证件，否则由此而引起的法律纠纷或带来的不便，由新生儿父母或监护人自己承担。
（三）《出生医学证明》应在婴儿出生1个月内办理完毕，因特殊情况最迟不得超过6个月。
延迟办理《出生医学证明》，将给新生儿父母或监护人带来诸多不必要的麻烦，甚至需要提供《亲子鉴定证明》才能办理《出生医学证明》。
《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)
《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》换发登记表(样本)
《出生医学证明》换发登记表
注:1.在换发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.尚未办理落户登记的，户口登记机关、联系人及电话栏填写“∕”。
3.已办理落户登记的广西户籍人员，《出生医学证明》有信息变更，管理机构应在10个工作日内将相关变更信息告知落户地户口登记机关
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
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母亲姓名：年龄岁床号住院号
分娩情况：胎方位胎数助产情况HbsAg( )
羊水：清 I° II ° III °
胎盘：重 g 长宽厚 cm
脐带长度： cm 附着
脐带缠绕无/有：颈周肢体周躯干周
新生儿情况：身长 cm 体重 g 性别男女畸形出生时间年月日时分
吸分泌物 ml 色抢救情况：
Apgar评分
诊断：
接生者签名：
母亲姓名：住院号：
接生者签名：
产妇分娩后胎盘处置知情同意书
姓名：科室：床号：住院号：
各位产妇及家属：
您好！
根据卫生部《关于产妇分娩后胎盘处置问题的批复》之规定，产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。
但因胎盘属于与血液有关的生物组织，处置不当易造成传染病传播。
故若您欲取走胎盘，请在分娩时向当班工作人员提出申请，履行严格签字手续后，方可取走。
若您欲放弃胎盘，交由医院处置，请交纳处置费20.00元。
无论您采取何种方式，请注意以下几点：
1.自行取走胎盘者，不得随意买卖或随意丢弃，否则已造成环境污染，一经发现，追究责任。
2.如果胎盘可能造成传染病传播的，按照《传染病防治法》及《医疗废物管理条例》的有关规定，家属或产妇不能取走胎盘，需按照《医疗废物管理条例》进行处置。
3.因病情需要，胎盘需送病理。
选择方法：
取走胎盘产妇/家属签名：
交医院处置产妇/家属签名：
胎盘送病检产妇/家属签名：。