人禽流感临床表现

人禽流感的临床特点、诊断依据、治疗原则及鉴别诊断

临床表现

1、潜伏期：一般为1~7天，多数为2~4天。

2、症状期：

H7N7—结膜炎

H9N2—轻微上呼吸道感染症状

H5N1—常为重症感染。

H5N1：

早期：流感样症状为主，呼吸道症状轻，卡他症状少，消化道症状少。进展期：病情发展迅速，5天左右出现重症肺炎临床表现，迅速出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、弥漫性血管内凝血、心、肝、肾、脑等多脏器功能衰竭、休克等多种并发症。死亡病例多继发多种细菌、真菌感染。

体征：早期肺部体征不明显，部分可闻湿罗音；重症患者可有肺部实变体征等。

1997年香港18例人禽流感患者临床特征

?轻症组重症组

例数7 11

WBC 11.2±5.0 3.9 ±1.9

Lym 0 11

肺炎0 11

死亡0 6

<13岁10例，9例有明确家禽和/或鸟类等接触史，16例分离出H5N1，2例抗体4倍升高。

越南人禽流感的临床情况

潜伏期：从接触禽类到发病的平均时间为3天（2-4）。

临床特点：

高热及流感样症状（100%），可伴寒战，体温多可达40oC；

呼吸系统：干咳、胸痛和呼吸困难等，很快出现呼吸衰竭，但肺部体征轻；

心血管；心率增快，血压下降，很快进入休克状态；

神经系统：头痛、烦躁、嗜睡及意识障碍；

其他：部分表现有肌肉酸痛、腹泻等症状。

无咽痛、关节痛、流涕及皮疹。

<15岁9例，所有病例均有疫禽接触史。

泰国人禽流感病例的临床特征

发热、咳嗽和呼吸困难100%

咽喉疼痛71%

肌肉酸痛53%

卡他症状53%

腹泻41%

呕吐24%

腹痛24%

我国大陆人禽流感的临床特征

8例患者（湖南2例、安徽2例、辽宁、广西、江西、福建各1例）的临床特征：

?发热100%（8）

?气促、呼吸困难100%（8）

?肌痛86% （7）

?咳嗽100%（8）

?咽喉痛75%（6）

?腹泻25%（2）

?呕吐25%（2）

?卡他症状0 （0）胸部影像学检查

胸片检查的基本病变为肺内片状阴影，可表现为斑片状、大片状及斑片融合影像。胸部影像的相对特征为变化快。起病初期呈局部病灶，重症患者病变进展迅速，短期内病灶明显增多，从小片到大片，从单侧到双侧，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，易出现ARDS。可合并胸腔积液。

实验室检查

1、外周血象：白细胞总数一般不高或降低，以中性粒为主。病情危重期白细胞明显下降，后期合并细菌感染时白细胞明显升高。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。

2、血生化检查：多数ALT、AST、LDH、CK升高，存在明显低氧血症，少数血清白蛋白降低及肾功能异常。

病原学检查

1、病毒抗原及基因检测：取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（M1）、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。

2、病毒分离：从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。

3、血清学检查：发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。

诊断

根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。

1、流行病学接触史

（1）发病前1周内曾到过疫点。

（2）有病死禽接触史。

（3）与被感染的禽或其分泌物、排泄物密切接触。

（4）与禽流感患者有密切接触。

（5）实验室从事有关禽流感病毒研究。

2、诊断可分为医学观察病例、疑似病例、临床诊断病例、确诊病例。

（1）医学观察病例：有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。

（2）疑似病例：有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。

（3）临床诊断病例：被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者。

（4）确诊病例：

有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流

感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。

流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，可以诊断确诊病例。

鉴别诊断

1、流行性感冒：单从临床上很难区分。仔细询问流行病学史较为重要，病毒分离鉴定是确诊的唯一依据。

2、普通感冒：由鼻病毒、副流感病毒等引起，主要表现为鼻炎（鼻塞、流涕、打喷嚏）、咽炎（咽痛）等，全身症状轻，传染性小。

3、细菌性肺炎：起病急骤，高热、寒战，咳嗽重，脓痰，伴气促、发绀。肺部湿罗音明显或肺实变体征，白细胞及中性粒显著增高。X线渗出浸润性实变影，痰培养阳性结果。

4、传染性非典型肺炎（SARS）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

治疗

治疗目前尚无特异性治疗方法，采取隔离、抗病毒治疗及对症支持疗法。

（一）对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗。有利于保护工作人员及防止疫情扩散，对预防病人的继发感染有重要的作用。

（二）抗病毒治疗：应在发病早期（48小时内）应用抗流感病毒药物，可减轻症状，缩短病程，改善预后。

1、神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（Oseltamivir，达菲）为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，一般成人剂量每日150mg,分两次服用。1-12岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量，每日两次。15kg以内的儿童每次给药30mg 16-23kg每次给药45mg,24kg-40kg每次给药60mg,或40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人。

2、离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展，减轻病情，改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性，应用中应根据具体情况选择。金刚烷胺和金刚乙胺成人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以内的婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻。

（三）抗生素治疗：目的是预防和治疗继发细菌感染。在以下情况下可考虑使用：

1、血常规白细胞及中性粒升高。

2、咳脓痰或脓血痰。

3、痰培养有细菌生长。

4、有肺部的基础病变。

宜选择高效、广谱、联合、低毒为原则。第二、三代头孢联合大环内酯类。根据细菌培养和药敏试验结果调整。有真菌感染时可选氟康唑或二性霉素B。

（四）糖皮质激素治疗：

近几年，更多的对败血症、重症肺炎、ARDS研究表明，糖皮质激素可以迅速明显减轻中毒症状，减少肺部渗出，促进炎症吸收，改善预后。但激素有可能降低机体免疫功能，加重二重感染。

在激素使用上要掌握指征。1、中毒症状和缺氧症状严重；2、肺炎进展期，肺部阴影急进扩大；3、有急性肺损伤或出现ARDS。

选择氢化可的松2mg/kg/d，分2次静脉滴注。

（五）对症支持治疗：

1、一般对症治疗：卧床休息，保证充足睡眠，多饮水。可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、

止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童瑞氏综合征。

2、及时给氧，根据缺氧程度选择给氧方式，如鼻导管或鼻塞、面罩、呼吸机。

3、保证充足的能量供给，保持内环境的水、电解质酸碱平衡。

4、保护重要器官的功能。

（六）免疫支持治疗。

（七）中药治疗。

预后

人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关。感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多预后良好，而感染H5N1者预后较差，据目前医学资料报告，病死率超过50%。

双峰县人民医院匡昆仑