2020年餐饮服务企业(单位食堂)落实主体责任情况自查表(附真实性承诺书)
2024年餐饮服务食品安全承诺书样本(3篇)
2024年餐饮服务食品安全承诺书样本餐饮服务食品安全责任承诺书为确保餐饮服务食品安全，保障消费者身体健康，营造良好的饮食消费环境，构建诚信和谐社会，本单位郑重承诺如下：一、本餐饮单位(食堂)作为食品安全第一责任者，认真贯彻落实《中华人民共和国食品安全法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》等规定，切实履行本单位的社会责任。
二、严把食品原料采购关。
严格执行食品采购查验和索证索票制度，到持有相关许可证的供货单位采购食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品，并索取相关许可证和产品合格证明文件，并建立食品采购验收记录。
三、食品贮存分类、分架、隔墙、离地，禁止存放有毒、有害及个人生活物品。
食品用具、容器做到盛放生熟食品有明显区分标识并分开使用，防止交叉污染，严格落实餐饮具消毒及保洁措施。
四、食品制作过程规范并符合卫生要求，杜绝不良卫生行为。
加强亚硝酸盐等食品添加剂的管理，使用符合法规要求。
保证从业人员身体符合从事食品操作的要求，并持有效健康证明上岗。
五、保持餐饮店内外环境整洁，通风、排烟、防蝇、防尘、防鼠和废弃物处理设施完备，供加工和饮用水符合卫生标准。
六、加强自身食品安全管理，落实食品安全管理制度，防止食物中毒事故和食源性疾患的发生。
本单位将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并接受处罚，欢迎各界予以监督。
亳州市食品药品监督管理局举报电话：___3。
承诺单位(盖章)：负责人(签名)：承诺日期：年月日2024年餐饮服务食品安全承诺书样本（2）为保障消费者的饮食安全，营造餐饮业良好的用餐环境，构建诚信和-谐社会，本单位特向社会公开承诺：一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律，法规，严格执行餐饮服务行业规范，牢固树立安全第一，诚信经营的观念。
无餐饮服务许可证不从事经营活动，餐饮服务许可证有效期届满___日前提出延续申请。
二、严格执行从业人员健康管理制度，定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。
餐饮服务单位自查表
企业自查结果 符合 不符合
主体资格
2 无转让、涂改、出借、倒卖、出租许可证等行为。
3
经营地址、经营范围与许可经营项目一致，无超范围经 营现象。
4
原许可经营条件未发生变化或者发生变化后按规定进行 了相应的变更或者报告等。
符合 符合
符合
不符合 不符合
符合 不符合 合理缺项
52
食品留样符合要求（留样数量100克以上，冷藏存放48小时以 上）。
53 具有可现场登陆申请人网站、网页或网店等功能的设施设备。
在网站首页醒目位置公开其营业执照、经营许可证信息，并标明 54 外送范围和送达时间；经营范围应与经营许可证的范围一致，送
餐品种无冷菜、生食、裱花蛋糕等高风险品种。
生产环境条
严格执行洗消保洁程序，设置专供存放消毒后餐用具的结构密闭
件
42 并易于清洁且满足需要的保洁设施，且标识明显，洗消各项记录
完整 。 未使用抹布和任何不洁用具对消毒后的餐具进行擦拭，不存在“
43 一盆水、一块布”清洗消毒餐饮具的现象，不存在餐饮具过早摆
台现象。
符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合
宜的空气消毒设施、环境温度计；专间内操作台面、工用具存放
设备、货架等应为不锈钢等易于清洁的材质；设置可开闭式食品
传递窗口）。
35 专间内温度保持在25℃以下。
符合 不符合
符合 不符合 合理缺项
符合 不符合
36
专间内操作台面、工用具及空气杀菌等做到每班消毒，各项记录 详细完整。
符合 不符合
蛋糕类制品（不含裱花蛋糕）、自制饮品持续满足许可条件（在
设施、废弃物暂存设施等充足，且能正常运转。
餐饮单位食品安全自查自评表
附件1：餐饮服务提供者食品安全主体责任清单注：餐饮服务提供者食品安全主体责任标准共7个方面，43项。
其中，高风险16项，较高风险13项，低风险4项。
本清单未表述的，依照《食品安全法》等相关法律法规执行。
附件2：餐饮服务提供者食品安全制度自查自评表单位：地址：法定代表人（负责人）：电话：食品安全管理员：电话：自查时间：年月日备注：1、各地可根据当地实际对本自查表进行完善、调整和细化；2、整改情况要有人签名；3、自查单位根据实际可合理缺项;4、表单“自查不符合项说明、整改情况、自查结论”写不下的，可另附纸张，对应自查内容序号逐一填写。
法定代表人（负责人）签名：日期：年月日自查人员签名：日期：年月日附件3：餐饮服务提供者食品安全定期自查自评表餐饮服务提供者（不含中央厨房、集体用餐配送单位、学校食堂、食品小经营店）食品安全定期自查自评表单位：地址：法定代表人（负责人）：电话：食品安全管理员：电话：自查时间：年月日备注：1、各地可根据当地实际对本自查表进行完善、调整和细化；2、整改情况要有人签名；3、自查单位根据实际可合理缺项;4、表单“自查不符合项说明、整改情况、自查结论”写不下的，可另附纸张，对应自查内容序号逐一填写。
法定代表人（负责人）签名：日期：年月日自查人员签名：日期：年月日学校食堂（含托幼机构食堂）食品安全定期自查自评表单位：地址：法定代表人（负责人）：电话：食品安全管理员：电话：自查时间：年月日备注：1、各地可根据当地实际对本自查表进行完善、调整和细化；2、整改情况要有人签名；3、自查单位根据实际可合理缺项;4、表单“自查不符合项说明、整改情况、自查结论”写不下的，可另附纸张，对应自查内容序号逐一填写。
法定代表人（负责人）签名：日期：年月日自查人员签名：日期：年月日中央厨房和集体用餐配送单位食品安全定期自查自评表单位：地址：法定代表人（负责人）：电话：食品安全管理员：电话：自查时间：年月日备注：1、各地可根据当地实际对本自查表进行完善、调整和细化；2、整改情况要有人签名；3、自查单位根据实际可合理缺项;4、表单“自查不符合项说明、整改情况、自查结论”写不下的，可另附纸张，对应自查内容序号逐一填写。
餐饮服务单位自查制度及自查表
餐饮服务单位食品安全自查制度为进一步规范餐饮服务单位食品安全监督管理工作，强化餐饮服务单位食品安全自律意识，保障人民群众饮食安全，根据《中华人民共和国食品安全法》、《餐饮服务食品安全操作规范》等法律、法规及规章，结合实际，制定本制度。
一、餐饮服务单位建立食品安全自查制度。
餐饮单位负责人是自查第一责任人，应当定期组织召开从业人员召开食品安全专题会议，定期组织进行食品安全检查，强化食品安全风险防控措施，及时解决重大食品安全隐患问题，提高食品安全保障水平。
二、食品安全自查的检查重点为餐饮服务单位食品安全管理制度、从业人员管理、环境卫生、加工操作、原料贮存、进货查验、索证索票、台账记录、清洗消毒、食品添加剂管理、相关公示项目等内容。
三、食品安全自查要做好检查记录。
检查后认真填写《餐饮服务单位食品安全自查表》，所有自查记录需留存完整。
四、餐饮服务单位主要负责人应亲自参加自查工作，并在检查记录上现场签字确认。
确因特殊情况无法亲自参加的，需备注说明。
五、餐饮服务单位对通过自查发现的食品安全隐患问题应及时落实整改，并将整改情况作好相关记录。
若发现有重大食品安全隐患的，应当及时报告属地食品安全监管部门。
六、餐饮服务单位应当建立餐饮服务单位食品安全管理档案，《餐饮服务单位食品安全自查表》和监管部门检查记录应当归档管理。
餐饮服务单位自查要点表
注：1.各单位根据实际风险隐患情况，可在此基础上制订自查表。
2.选择“否”项的应在“存在问题”栏里对问题予以详细说明。
餐饮服务企业落实主体责任情况自查表
*39
餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器用后洗净、消毒，炊具、用具用后洗净，保持清洁。
□符合□不符合□不适用
十、网络订餐
*40
从事网络订餐服务的经营者在其经营活动主页面显著位置公示其食品经营许可证、食品安全量化等级等信息。
□符合□不符合□不适用
41
从事网络订餐服务的经营者采取保证食品安全的运输、配送措施，或者委托具备相应贮存、运输能力的企业运输、配送。
符合不符合不适用二信息公示3在经营场所醒目位置公示食品经营许可证量化等级承诺书食品安全管理员健康证及使用的食品添加剂大宗食品原料来源等信息
表：餐饮服务企业落实主体责任情况自查表
企业名称：许可证号：地址：自查时间：
检查项目
序号
检查内容
评 价
备 注
一、许可管理
*1
食品经营许可证合法且在有效期内。
□符合□不符合□不适用
七、加工制作过程
*22
未经营国家禁止生产经营的食品及原料。
□符合□不符合□不适用
23
食品原料、半成品与成品在盛放、贮存时相互分开。
□符合□不符合□不适用
24
餐具、食品或已盛装食品的容器不得直接置于地上。
□符合□不符合□不适用
25
清洗、消毒水池不得与其他用途水池混用。
□符合□不符合□不适用
26
食品成品存放的温度和时间符合要求。
□符合□不符合□不适用
三、制度管理
5
建立并落实从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录、食品召回等食品安全管理制度。
□符合□不符合□不适用
6
制定食品安全事故处置方案。
□符合□不符合□不适用
餐饮企业落实食品安全主体责任情况自查表
2.3 按许可类别经营
2.4 经营条件变化后及时报告整改情况
2.5 定期对食品安全状况检查评估
3.1 人员每年开展体检情况
从业人员 健康管理
3.2 人员定期开展岗位培训 3.3 人员每天进行晨检情况
采购贮存 情况
3.4 个人卫生符合要求
4.1
做好采购食品、食品添加剂、食品相 关产品索证索票工作
4.2 进行进货验收并做好记录
8.1
收集与餐饮环节相关的风险监测与评 估信息
餐饮单位 处置食品 安全事故
情况
其他事项
9.1 制定食品安全事故处置方案
9.2
定期检查各项食品安全防范措施的落 实情况
9.3 处置食品安全事故记录
10.1
按照法律法规或主体责任报告规定应 当报告的其他情况
□是 □否 □有待完善 □是 □否 □有待完善 □是 □否 □有待完善 □是 □否 □有待完善
□是 □否
□有待完善
□是 □否 □有待完善 □是 □否 □有待完善 □是 □否 □有待完善 □是 □否 □有待完善
核查不符合项说明
核查结论 （可另附页）
整改措施 （可另附页）
核查人员:
餐饮服务单位法定代表人/食品安全管理员签名：
签 名： 年 月 日
年 月 日（餐饮单位章）
共2页,第2页
餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况核查表
单位名称 :
经营地址：
核查日期：
核查项目 序号
核查情况
食品安全 管理制度
1.1 建立健全的食品安全管理组织和制度
1.2
明确餐饮服务单位的法定代表人为食 品安全第一责任人
1.3 有无食品安全管理员
餐饮单位 许可情况
餐饮落实食品安全主体责任情况自查表(20200709234643)
餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况自查表
餐饮服务单位自查报告真实性承诺书
兹郑重承诺如下：由本单位按照〈〈XX市餐饮服务单位落实食品安全主体责任自查报告规定（试行）》等有关规定，向监管部门报送的《餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况自查表》和其他相关报告材料均真实、准确、有效。
如有不实，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任。
餐饮单位法定代表人/食品安全管理员签名:
餐饮单位名称（盖章）
餐饮服务单位落实食品安全主体责任监督检查通知书
依据《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例等法律、法规、规定，对餐饮服务单位落实食品安全主体责任实施监督检查制度。
按照我局部署，对你单位依法进行监督检查。
请你单位按《餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况自查表》规定项目开展自查，并予以积极配合。
监督检查方式：现场核查，以及自查报告书面检查。
检查人员：联系电话:
自查报告提交日期：年月日之前
其他检查措施实施日期：依据检查工作需要确定并随时通知
（盖章）
年月日
送达回执
本单位已收到《餐饮服务单位落实食品安全主体责任监督检查通知书》。
签字：_______________
年月日
注：此通知书一式两份，一份交餐饮服务单位；一份留存。
餐饮服务单位落实食品安全主体责任情况核查表
编号: 餐饮服务单位名称经营地址核查日期
XX市餐饮服务单位落实食品安全主体责任自查情况汇总表
填报单位：填报时间：单位: 家。
餐饮服务单位食品安全自检表
生产
经营
过程
营业执照、许可证、等级、日常监督检查结果记录表，健康证量取位置公示。
熟制食物能烧煮透，热加工中心温度是否大于70℃．
10℃-60℃有放的食物，交调后至食用前存放时间未超过2小时；存放时间超过
2小时的食用前经充分加格
用于原料、半成品、成品的容器，工具有明显分区、并能分开使用，无混用。
保温、冷藏、冷冻设施数量符合实际需要，贮存温度符合要求，相关设备、设
施正常运行，
食品加工、陈列、消毒、保洁等设备与设施，正常运转和使用。
食品贮存、运输的工用具、设备、设施的数量、材质。符合食品安全标准和需
委，保持清洁。
八.
违禁
行为
未经营超过保质期食品.
未经营腐败变质、外观异常的食品.
未现场宰乘活禽和加工经营野鸡、野鸟等野生动物及其制品。
品操作人员还应强钱一次性手套，并及时更换。
从业人员勤洗手，保持个人卫生，在咳嗽及打喷嚏、餐前便后，接触不清洁器
具、生食等动作后从事直接入口食品必须规范洗手和消毒。
进行食品安全知识，疫情防护知识教育和培训，并有记录：各网位人员熟悉并
遵守相关操作规范。
二、
环境
卫生
食品经营场所内、外环境整洁，无杂物，保持空气流通。
食品原料、半成品、成品存放不存在交叉污染。
专间操作符合要卡，按要求进行专同用具和空气消毒并有记录，
食品添加制专人、专柜等专项管理和记录，并显眼位置公示使用品种及量：无
食品添加剂违规则本加，无非食用物质违法添加行为，
食品留样，集体用餐或重要餐次，留样品种齐全，每份＞125克，0-10℃保右
48小时，客器上有标识，留样工作有记录。
上有生产日期和保质期：并留存相关凭证，做好记录。
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检查结果 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否
备注
年月日
年 月 日（章）
企业自查报告真实性承诺书
郑重承诺如下：由本企业按照《广东省食品药品生产经营企业落实主体责任规定（试行） 关要求，向食品药品监督管理部门提交的 《企业落实食品药品安全主体责任情况自查表》 报告材料均真实、准确、有效。如有不实，本企业愿意承担由此产生的一切法律责任。
4 是否在经营场所醒目位置公示量化等级标识。 是否建立从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录、食品召回
5 等食品安全管理制度。
6 是否制定食品安全事故处置方案。 主要负责人是否知晓食品安全责任，是否设有符合要求的食品安全管理
7 人员。
8 从事接触直接入口食品工作的从业人员是否持有有效的健康证明。
9 是否开展从业人员食品安全培训并做好记录。
10 从业人员是否穿戴清洁的工作衣帽，双手是否清洁，是否保持个人卫生。
自查时间： 检查结果 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否
备注
检查项目 5. 环境卫生
6. 原料控制（含 食品添加剂）
7. 加工制作过程
中央厨房、集体用餐配送单位配送食品的标识、储存、运输等是否符合 要求。
有毒有害物质不得与食品一同贮存、运输。
专间内是否配备专用的消毒（含空气消毒）、冷藏、冷冻、空调等设施， 设施运转正常。
食品处理区配备是否运转正常的洗手消毒设施。
27 食品处理区是否配备带盖的餐厨废弃物存放容器。
28 食品加工、贮存、陈列等设施设备是否运转正常，并保持清洁。
序号
检查内容
11 食品经营场所是否保持清洁、卫生。
12 烹饪场所是否配置排风设备，定期清洁。
13 用水是否符合生活饮用水卫生标准。
14 卫生间是否保持清洁、卫生，定期清理。 是否查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或其他合格证明，是否
15 如实记录有关信息并保存相关凭证。 原料外包装标识是否符合要求，是否按照外包装标识的条件和要求规范
餐饮服务企业（单位食堂）落实主体责任情况自查表
企业名称： 检查项目
1. 许可管理 2. 信息公示
3. 制度管理
4. 人员管理
许可证号：
地址：
序号
检查内容
食品经营许可证合法有效，经营场所、主体业态、经营项目等事项与食 1
品经营许可证一致。
2 是否在经营场所醒目位置公示食品经营许可证。
3 监督检查结果记录表公示的时间、位置等是否符合要求。
16 贮存，并定期检查，是否及时清理变质或者超过保质期的食品。
17 食品添加剂是否由专人负责保管、领用、登记，并有相关记录。 是否遵循不用或少用食品添加剂的原则，是否按照要求不使用防腐剂、
18 稳定剂、乳化剂等食品添加剂。
19 食品原料、半成品与成品在盛放、贮存时是否相互分开。 制作食品的设施设备及加工工具、容器等是否具有显著标识，按标识区
》等有 和其他相关
企业法人代表 / 质量安全授权人签名： 企业名称（盖章）
年
月
日
ห้องสมุดไป่ตู้
29
9. 餐饮具清洗消 毒
30
31
自查结论（可另附页）
集中消毒餐具、饮具的采购是否符合要求。
是否具有餐具、饮具的清洗、消毒、保洁设备设施，并运转正常。 餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器用后是否洗净、消毒，炊具、用 具用后洗净，保持清洁。
整改措施（可另附页） 自查人签名：
企业法人代表 / 质量安全授权人签名：
20 分使用。
21 专间内是否由明确的专人进行操作，使用专用的加工工具。
22 食品留样是否符合规范。
检查结果 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否
备注
检查项目
8. 设施设备及维 护
序号 23 24 25 26
检查内容