化疗相关性腹泻的治疗

迟发性腹泻的特点
• 迟发性腹泻一般只会持续几天，无蓄积 性，而且在第一个疗程之后很少发生； • 仅有2%的患者由于迟发性腹泻而停止 治疗； • 发生率与白细胞减少症的发生率相关。
伊立替康所致CTID的治疗（一）
减少肠腔内SN-38的浓度及其与肠上皮接 触时间：
• 抑制细菌产生β葡萄糖醛酸化酶：使用口服抗生素、 增加肠腔PH值； • 吸附肠腔SN-38：预防性口服活性炭； • 减少肠内容物在肠内存留时间：不提倡预防性使用 止泻药； • 隔断SN-38与肠上皮细胞的接触：肠黏膜保护剂。
乙酰胆碱综合症的处理
• 应使用阿托品治疗（0.25mg皮下注 射），有禁忌证者除外； • 对哮喘的患者应小心谨慎；
• 有急性严重乙酰胆碱综合征既往史的患 者，下次给予伊立替康时，应预防性使 用阿托品。
迟发性腹泻
• 使用CPT-11 24h之后出现的CTID
–这种腹泻如不正确及时处理会非常严重甚至会威胁到生 命安全
分类（三）
一、治疗相关性腹泻 • 1、化疗相关性腹泻（ChemotherapyInduced Diarrhea，CTID） • 2、放疗相关性腹泻 • 3、抗生素相关性腹泻
二、疾病相关性腹泻
化疗相关性腹泻典型的临床表现
• CID患者的典型临床表现主要为： 无痛性腹泻或伴轻度腹痛 喷射性水样便 一天数次或数十次，持续5~7 d，严重者长达2~3个月 可出现在化疗当天或化疗后 庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效
• 化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻 剂）； • 化疗后：避免食用会加速肠蠕动的食物 或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果 和蔬菜、胡椒、辛辣食物等； • 不推荐预防性应用抑制肠蠕动类止泻药 物如易蒙停来预防腹泻。
CTID的治疗——病史采集
• 腹泻开始时间及腹泻间歇 • 大便数量及性状(是否水样便、血便、 夜间便) • 伴随症状(排除感染、肠梗阻、脱水) • 用药情况——明确腹泻的原因 • 饮食情况——明确有无加重腹泻的因素
WHO（1981）关于CTID的分级
• Ⅰ度 • Ⅱ度 • Ⅲ度 • Ⅳ度 暂时性（小于2天） 能耐受（大于2天） 不能耐受，需治疗 血性腹泻
ECOG CTC 关于CTID的分级
• 0级：无腹泻； • 1级：大便次数增加2~3次/日； • 2级：大便次数增加4~6次/日，夜间大 便，中度腹部绞痛； • 3级：大便次数增加7~9次/日，大便失 禁，重度腹部绞痛； • 4级：大便次数增加≥10次/日，脱 水，需肠外营养。
发病基础
• 胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功 能发生障碍或紊乱，以致分泌量增加， 消化不完全，吸收量减少和(或)动力加 速等，最终导致粪便稀薄，可含渗液， 大便次数增加而形成腹泻。
定义
• 腹泻(diarrhea)：指排便次数增多，粪 质稀薄，或带有粘液、脓血便或未消化 的食物。 • 具体指标：解液状便，每日三次以上， 或每日总量大于200克，含水量大于 80%。
CTID的治疗--Uncomplicated
药物治疗： • 易蒙停4mg，随后2mg/4h，至腹泻停 止12h停药； • 若24h后腹泻未停止，易蒙停增量至 2mg/2h，酌情加用口服抗生素； • 若48h后腹泻仍未停止，按 Complicated CTID处理。
CTID的治疗--Complicated
乙酰胆碱综合症
• 以下症状统称急性乙酰胆碱综合症（由于CPT-11抑制了 胆碱酯酶，使体内乙酰胆碱积聚，从而出现的一系列症 状）： –早发性腹泻（24h内，多数较轻，且迅速消失）
–出汗
–流涎 –视力模糊 –腹痛 –流泪等
乙酰胆碱综合症发生率
• 单药治疗中，9%的患者出现短暂的
急性乙酰胆碱综合征
• 联合治疗中，仅为1.4%
无
接受结肠造瘘术 的患者
无
与治疗前相比，排泄 次数轻度增加，从结 肠瘘流出的为水样排 泄物 500 mL <每天腹泻 量 ≤ 1000 mL 5 mL/kg < 每天腹 泻量≤10 mL/kg
接受骨髓移植 (BMT) 的患者 接受 BMT的儿 童
无
剧烈腹痛，有或 无肠梗阻 剧烈腹痛，有或 无肠梗阻
无
化疗相关性腹泻的治疗
长 海 医 院 肿 瘤 科 李 平
生理基础
• 正常人每天摄入的水分和各种消化腺及胃肠 粘膜上皮细胞分泌的消化液总量约9L； • 空肠吸收水分3～5L； • 回肠2～4L； • 结肠1～2 L； • 最终随粪便排出的水分100～150ml。 • 由于肠道吸收水分的潜力强大，所以正常人 粪便的含水量一般是稳定的。
3):2-5.
造成CTID的主要药物
• • • • • • 氟尿嘧啶（5-FU） 伊立替康（CPT-11） 羟基喜树碱（HCPT） 希罗达（Xeloda） 多西紫杉醇（Taxtere） 针对EGFR的分子靶向药物（Iressa、 Erbitux）
化疗导致腹泻的机理
• 分泌型腹泻:使隐窝细胞（分泌功能） 不成比例的增加，同时毒害微绒毛细胞 （重吸收功能），导致肠腔液体增加； • 分泌型或渗出型腹泻:导致杯状细胞增 加及上皮非典型增生和肠上皮脱落发生。
谢 谢!
National Cancer Institute 2005
止泻药物的分类
• 肠蠕动抑制剂：易蒙停、苯乙哌啶、 阿片类，等； • 抗分泌制剂：生长抑素、脑啡肽抑制 剂，等； • 黏膜保护剂：思密达、硫糖铝，等； • 微生态制剂：培菲康、整肠生，等； • 收敛止泻剂：药用碳、铋剂、鞣酸蛋 白，等。
CTID的预防
开普拓＋静脉滴注 5-FU/LV（n=145）
转移性结直肠癌
Douillard et al. Lancet. 2000;355:1041-1047
Saltz et al. N Engl J Med. 2000;343:905-914.
迟发性腹泻发生率
• 3周方案： 3-4度30%左右， 5天左右出现； • FOLFIRI方案：3-4度15%左右; 8天左右出现； • IFL方案：3-4度20%~30%， 11天左右出现。
• 迟发性腹泻会使患者发生以下情况：
–每天大便的次数超过化疗前的正常大便次数 –出现软便，稀便，或水样大便 –频繁的腹痛和/或腹部胀气 –胃部疼痛 –感觉乏力，虚弱
迟发性腹泻发生率
国外临床报道：
给药方案 开普拓＋静脉推注 5-FU/LV（n=225） 患者类型 ：15％ 4级：8％ 1~4极 ：72％2 3级：10％ 4级：4％
400mg/日 400mg/日 300mg/日 ---28.6% TTP延长 P<0.0001 明显减少 NS
Govind 2000年 325-350mg/m2 同上 我国 2002年 2004年 350mg/m2 /3w 180mg/m2/2w
-arajan
迟发性腹泻处理的注意事项
• 以下情况患者需立即联络医护人员，接受进一 步治疗： – 如腹泻伴有发热或呕吐 – 若腹泻48小时内未缓解； – 若腹泻并伴有严重绞痛、血便或腹泻超过一 天10次以上。 • 其他注意事项： – 服用易蒙停中途不得更改剂量； – 不要连续服用易蒙停超过48小时； – 如果患者没有腹泻，不要擅自服用止泻药； –早期干预事半功倍。
• • • • • 停止化疗和诱发、加重因素 住院，监测、评估 补液 监测血常规、大便常规、电解质 奥曲肽—100~150ug SC q8h 或25~50ug/h CIV 若症状明显可加量至500ug q8h • 可以使用抗生素—如喹诺酮类 • 用药至腹泻停止24h
伊立替康导致腹泻的机理
• CPT-11通过两种机制引起腹泻： • ①早发性腹泻，治疗后就发生，与胆碱 机制有关； • ②迟发严重腹泻，发生在治疗后数日， 与血液中CPT-11的代谢物SN-38峰值 浓度有关，和水分、电解质吸收不佳以 及高度分泌粘蛋白有关，因此这种腹泻 包括渗透、分泌和渗出三方面的机制。
CTID的治疗——评估
• Uncomplicated CTID • Complicated CTID
无合并症的1~2级的腹泻
3~4级腹泻 1~2级的腹泻合并下列情况: -中重度腹痛
-恶心呕吐≥2级 -PS评分下降 -发热 -白细胞下降 -血便 -脱水
CTID的治疗--Uncomplicated
-停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物 -8-10大杯清水/日 -少食多餐易消化吸收食物 -嘱患者记录大便数量、伴随症状并随时报告 -2级腹泻应停止抗肿瘤治疗直至症状消失 -下一周期治疗酌情降低剂量
NCI CTC V3.0关于CTID的分级
• 1级：大便次数增加＜4次/日，排出物量轻 度增加； • 2级：大便次数增加4~6次/日，排出物量中 度增加，不影响日常生活； • 3级：大便次数增加≥7次/日，失禁，需24h 静脉补液，需住院治疗，排出物量重度增加， 影响日常生活； • 4级：危及生命（如血液动力学衰竭）； • 5级：死亡。
NCI普通毒性标准：腹泻的分级
患者 0 无 未接受结肠造瘘 术的患者 无 1 与治疗前相比，排便 次数增加<4次/天 2 与治疗前相比，排便次 数增加4－6次/白天或 夜间排便 腹部轻度疼痛，不影响 日常活动 与治疗前相比，排泄次 数中度增加，从结肠瘘 流出的为水样排泄物， 不影响日常活动 >1000 mL<每天腹泻 量≤ 1500 mL 10 mL/kg <每天腹泻 量≤ 15 mL/kg 3 排便次数增加 ≥7 次/天 腹部重度疼痛或失 禁，影响日常活动 与治疗前相比，排 泄次数显著增加， 从结肠瘘流出的为 水样排泄物，影响 日常活动 每天腹泻量>1500 mL 每天腹泻量>15 mL/kg 4 >10 次/天 显著的血性腹泻， 需要肠胃外的营 养支持 由于生理原因需 要加强看护，虚 脱
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姜之馨等. 中华内科杂志. 2003;42(12):869-870