化疗相关性腹泻的治疗

• 肠蠕动抑制剂：易蒙停、苯乙哌啶(地 芬诺酯）、阿片类，等； • 抗分泌制剂：生长抑素、脑啡肽抑制 剂，等； • 黏膜保护剂：思密达、硫糖铝，等； • 微生态制剂：培菲康、整肠生，等； • 收敛止泻剂：药用碳、铋剂、鞣酸蛋 白，等。
CTID的预防
• 化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻 剂）； • 化疗后：避免食用会加速肠蠕动的食物 或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果 和蔬菜、胡椒、辛辣食物等； • 不推荐预防性应用抑制肠蠕动类止泻药 物如易蒙停来预防腹泻。相关性腹泻（ChemotherapyInduced Diarrhea，CTID） • 2、放疗相关性腹泻 • 3、抗生素相关性腹泻
二、疾病相关性腹泻
化疗相关性腹泻典型的临床表现
• CID患者的典型临床表现主要为： 无痛性腹泻或伴轻度腹痛 喷射性水样便 一天数次或数十次，持续5~7 d，严重者长达2~3个月 可出现在化疗当天或化疗后 庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效
•
姜之馨等. 中华内科杂志. 2003;42(12):869-870
化疗相关性腹泻可能非常严重
可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、血容量减少， 休克甚至危及生命 如合并中性粒细胞减少，需延迟治疗 增加住院费用
加重患者心理负担
降低患者的依从性 甚至使治疗半途而废，影响整个化疗计划的完成 • 因此，在肿瘤患者化疗时，应密切关注化疗相关性 • Viele CS. Semin Oncol Nurs. 2003 Nov;19(4 Suppl 腹泻
化疗相关性腹泻 的治疗
生理基础
• 正常人每天摄入的水分和各种消化腺及胃肠 粘膜上皮细胞分泌的消化液总量约9L； • 空肠吸收水分3～5L； • 回肠2～4L； • 结肠1～2 L； • 最终随粪便排出的水分100～150ml。 • 由于肠道吸收水分的潜力强大，所以正常人 粪便的含水量一般是稳定的。
• 以下情况患者需立即联络医护人员，接受进一 步治疗： – 如腹泻伴有发热或呕吐 – 若腹泻48小时内未缓解； – 若腹泻并伴有严重绞痛、血便或腹泻超过一 天10次以上。 • 其他注意事项： – 服用易蒙停中途不得更改剂量； – 不要连续服用易蒙停超过48小时； – 如果患者没有腹泻，不要擅自服用止泻药； –早期干预事半功倍。
3):2-5.
造成CTID的主要药物
• • • • • • 氟尿嘧啶（5-FU） 伊立替康（CPT-11） 羟基喜树碱（HCPT） 希罗达（Xeloda） 多西紫杉醇（Taxtere） 针对EGFR的分子靶向药物（Iressa、 Erbitux）
化疗导致腹泻的机理
• 分泌型腹泻:使隐窝细胞（分泌功能） 不成比例的增加，同时毒害微绒毛细胞 （重吸收功能），导致肠腔液体增加； • 分泌型或渗出型腹泻:导致杯状细胞增 加及上皮非典型增生和肠上皮脱落发生。
乙酰胆碱综合症的处理
• 应使用阿托品治疗（0.25mg皮下注 射），有禁忌证者除外； • 对哮喘的患者应小心谨慎；
• 有急性严重乙酰胆碱综合征既往史的患 者，下次给予伊立替康时，应预防性使 用阿托品。
迟发性腹泻
• 使用CPT-11 24h之后出现的CTID
–这种腹泻如不正确及时处理会非常严重甚至会威胁到生 命安全
• 迟发性腹泻会使患者发生以下情况：
–每天大便的次数超过化疗前的正常大便次数 –出现软便，稀便，或水样大便 –频繁的腹痛和/或腹部胀气 –胃部疼痛 –感觉乏力，虚弱
迟发性腹泻发生率
• 3周方案： 3-4度30%左右， 5天左右出现； • FOLFIRI方案：3-4度15%左右; 8天左右出现； • IFL方案：3-4度20%~30%， 11天左右出现。
谢 谢!
无合并症的1~2级的腹泻
3~4级腹泻 1~2级的腹泻合并下列情况: -中重度腹痛
-恶心呕吐≥2级 -PS评分下降 -发热 -白细胞下降 -血便 -脱水
CTID的治疗--Uncomplicated
-停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物 -8-10大杯清水/日 -少食多餐易消化吸收食物 -嘱患者记录大便数量、伴随症状并随时报告 -2级腹泻应停止抗肿瘤治疗直至症状消失 -下一周期治疗酌情降低剂量
乙酰胆碱综合症
• 以下症状统称急性乙酰胆碱综合症（由于CPT-11抑制了 胆碱酯酶，使体内乙酰胆碱积聚，从而出现的一系列症 状）： –早发性腹泻（24h内，多数较轻，且迅速消失）
–出汗
–流涎 –视力模糊 –腹痛 –流泪等
乙酰胆碱综合症发生率
• 单药治疗中，9%的患者出现短暂的
急性乙酰胆碱综合征
• 联合治疗中，仅为1.4%
分类（一）
一、急性腹泻 • 起病急，病程2~3周，多为感染所致； 二、慢性腹泻 • 起病缓，病程常在 2 个月以上，病因复 杂。
分类（二）
• 一、渗透性腹泻：由于服用不易吸收的物质， 阻碍肠道对液体的吸收； • 二、分泌性腹泻：肠道粘膜分泌过多液体； • 三、渗出性腹泻：血浆、粘液、脓血的渗出； • 四、动力性腹泻：肠蠕动亢进，造成肠腔内物 质与肠壁接触时间减少，而降低吸收； • 五、吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积减少或 吸收障碍。
CTID的治疗——病史采集
• 腹泻开始时间及腹泻间歇 • 大便数量及性状(是否水样便、血便、 夜间便) • 伴随症状(排除感染、肠梗阻、脱水) • 用药情况——明确腹泻的原因 • 饮食情况——明确有无加重腹泻的因素
CTID的治疗——评估
• Uncomplicated CTID • Complicated CTID
CTID的治疗--Uncomplicated
药物治疗： • 易蒙停4mg，随后2mg/4h，至腹泻停 止12h停药； • 若24h后腹泻未停止，易蒙停增量至 2mg/2h，酌情加用口服抗生素； • 若48h后腹泻仍未停止，按 Complicated CTID处理。
CTID的治疗--Complicated
ECOG CTC 关于CTID的分级
• 0级：无腹泻； • 1级：大便次数增加2~3次/日； • 2级：大便次数增加4~6次/日，夜间大 便，中度腹部绞痛； • 3级：大便次数增加7~9次/日，大便失 禁，重度腹部绞痛； • 4级：大便次数增加≥10次/日，脱 水，需肠外营养。
NCI CTC V3.0关于CTID的分级
发病基础
• 胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功 能发生障碍或紊乱，以致分泌量增加， 消化不完全，吸收量减少和(或)动力加 速等，最终导致粪便稀薄，可含渗液， 大便次数增加而形成腹泻。
定义
• 腹泻(diarrhea)：指排便次数增多，粪 质稀薄，或带有粘液、脓血便或未消化 的食物。 • 具体指标：解液状便，每日三次以上， 或每日总量大于200克，含水量大于 80%。
迟发性腹泻的特点
• 迟发性腹泻一般只会持续几天，无蓄积 性，而且在第一个疗程之后很少发生； • 仅有2%的患者由于迟发性腹泻而停止 治疗； • 发生率与白细胞减少症的发生率相关。
伊立替康所致CTID的治疗（一）
减少肠腔内SN-38的浓度及其与肠上皮接 触时间：
• 抑制细菌产生β葡萄糖醛酸化酶：使用口服抗生素、 增加肠腔PH值； • 吸附肠腔SN-38：预防性口服活性炭； • 减少肠内容物在肠内存留时间：不提倡预防性使用 止泻药； • 隔断SN-38与肠上皮细胞的接触：肠黏膜保护剂。
• 1级：大便次数增加＜4次/日，排出物量轻 度增加； • 2级：大便次数增加4~6次/日，排出物量中 度增加，不影响日常生活； • 3级：大便次数增加≥7次/日，失禁，需24h 静脉补液，需住院治疗，排出物量重度增加， 影响日常生活； • 4级：危及生命（如血液动力学衰竭）； • 5级：死亡。
止泻药物的分类
• • • • • 停止化疗和诱发、加重因素 住院，监测、评估 补液 监测血常规、大便常规、电解质 奥曲肽—100~150ug SC q8h 或25~50ug/h CIV 若症状明显可加量至500ug q8h • 可以使用抗生素—如喹诺酮类 • 用药至腹泻停止24h
伊立替康导致腹泻的机理
• CPT-11通过两种机制引起腹泻： • ①早发性腹泻，治疗后就发生，与胆碱 机制有关； • ②迟发严重腹泻，发生在治疗后数日， 与血液中CPT-11的代谢物SN-38峰值 浓度有关，和水分、电解质吸收不佳以 及高度分泌粘蛋白有关，因此这种腹泻 包括渗透、分泌和渗出三方面的机制。
伊立替康所致CTID的治疗（二）
减少肠蠕动，增加水、电解质吸收
• 易蒙停，复方苯乙哌啶
减少肠上皮细胞分泌水分及电解质
• 奥曲肽 • COX2抑制剂（抑制血栓烷A2，使其刺激肠 上皮细胞分泌氯原子及水分的作用下降）
• Acetorphan、Racecadotril(脑啡肽抑制剂)
迟发性腹泻处理的注意事项