甲基丙二酸血症

肾移植可纠正肾衰并在一定程度上减少甲基丙二酸浓度。
也有研究认为肝-肾联合移植可能比单独肝移植要好，但其长期预后及移植存活 率仍不确定。
甲基丙二酸血症的预后
该病的预后取决于病型、发现早晚及长期治疗的合理性。 维生素B12有效型预后较好，其中cblA 型预后最好，70%健康生存； 维生素B12 无效型预后不佳，mut0 型预后最差，60%死亡，40%发育显著迟缓。 新生儿发作型患儿死亡率达80%，迟发型患儿临床进程较稳定且程度较轻。
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甲基丙二酸血症发病机制
甲基丙二酰-CoA
腺苷钴胺素
丙酰-CoA
变位酶
甲基丙二酸盐
甲基丙二酸 丙酸 甲基枸橼酸
高氨血症 高甘氨酸血症 低血糖症
琥珀酰-CoA
三羧酸循环
酸中毒 呕吐 食欲低下 肌张力低下 嗜睡
MCM缺陷
无活性者为muto型 残余活性者为mut-型
分
类
VitB12代谢障碍
线粒体钴胺素还原酶（CblA）缺乏
长期治疗
维生素B12
1
药物治疗 3
2
饮食治疗
4
肝、肾移植治疗
长期治疗
大剂量维生素B12试验治疗
对所有甲基丙二酸血症患者应首先进行大剂量维生素B12试验治疗, 1 mg/d肌 肉注射, 3～5 d后对照治疗前后尿甲基丙二酸浓度, 判断对维生素B12的反应性。若 症状好转，生化异常改善，则为VitB12有效型, 无改善者则为无效型。
维生素B12有效型：其维生素B12长期维持剂量为1 mg每周至每月肌肉注射1次 或每日口服甲基钴胺素500～1000μg,中等量蛋白质摄入,使血、尿甲基丙二酸浓
度维持在理想范围。
长期治疗
左旋肉碱 由于甲基丙二酸、丙酸等有机酸蓄积,生成相应酯酰化肉碱,导致肉碱消耗增
加,补充肉碱可促进酯酰肉碱排泄,增加机体对自然蛋白的耐受性,不仅有助于急性 期病情控制,亦可有效地改善预后。缓解期每日50～100 mg/kg,口服，长期维持 。
甲基丙二酸血症
焦作市人民医院
甲基丙二酸血症定义
甲基丙二酸血症 （ MMA ） 是一种常见的有机酸血症，属于常染色 体隐性遗传病，主要是由于甲基丙二酰辅酶A变位酶(meIhylmalonylCoA mutase，MCM)或其辅酶钴胺素(VitB12)代谢缺陷所致。
甲基丙二酸血症发病机制
甲基丙二酸是异亮氨酸、缬氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸、胆固醇和 奇数链脂肪酸分解代谢途径中甲基丙二酰辅酶A的代谢产物。正常情 况下在MCM及VitB12的作用下转化生成琥珀酸，参与三羧酸循环。 MCM缺陷或VitB12代谢障碍导致甲基丙二酸、丙酸、甲基枸橼酸等代 谢物异常蓄积，引起神经、肝脏、肾脏、骨髓等多脏器损伤.
一般检查 由于个体差异较大,临床误诊率较高,对于原因不明的呕吐、惊厥、酸中毒、肌
张力异常、发育落后、呼吸困难等患儿应及早进行有关检查。可见代谢性酸中毒 、乳酸增加、电解质紊乱，白细胞、血红蛋白及血小板减少，血糖降低、血氨升 高、尿酮体及尿酸升高，肝肾功能异常等。
甲基丙二酸血症的诊断
ห้องสมุดไป่ตู้特殊检测 气相色谱/质谱(GC/MS)检测尿、血、脑脊液中有机酸和串联质谱(MS/MS)检
甲基丙二酸血症临床表现
cblC型主要表现为巨幼红细胞贫血、生长障碍及神经系统症状。 cblD型患儿发病较晚，无血液系统异常表现。 cblF型患儿新生儿期出现口腔炎、肌张力低下和面部畸形，部分有血细胞形态异常。
甲基丙二酸血症临床表现
其它表现
神经系统：多于婴儿期出现智力、运动落后, 肌张力低下、惊厥、及舞蹈手足徐动症 。
甲基丙二酸血症临床表现
起病
mut0 型患者起病最早, 80%在生后数小时至1周内发病,类似急性脑病样症状,如: 拒乳、呕吐、脱水、昏迷、惊厥、代谢性酸中毒、呼吸困难、肌张力低下、酮尿 、低血糖,早期死亡率极高,预后不良。
mut- 及CblA 和CblB 型患者多在生后1月后发病, CblC和CblD在新生儿期至成年 发病者均有报道, CblF报道很少。
甲基丙二酸血症影像学、脑电图异常
• 甲基丙二酸血症患儿脑CT、MRI扫描常见对称性基底节损害。MRI显示双侧苍白球信号异 常，可表现为脑白质脱髓鞘变性、软化、坏死、脑萎缩及腩积水等。 • 近来发现MMA伴惊厥患儿脑电图主要表现高峰节律紊乱、慢波背景伴疴样放电，而无惊厥 患儿脑电图为局灶性样放电和慢波背景。 • 动态脑电图监测对评估MMA患儿脑功能、维生素B12的疗效，及抗癫痫药物治疗均有意义。
甲基丙二酸血症临床表现
其它表现
血液系统异常：多见巨幼细胞性贫血、粒细胞减少、血小板减少、严重时甚 至出现骨髓抑制。
免疫功能低下：少数患儿易合并皮肤念珠菌感染，常见口角、眼角、会阴部 皲裂和红斑，少数合并口炎、舌炎、肠病性肢皮炎等。
其他：患儿可并发肥厚性心肌病或血管损害、急慢性胰腺炎以及骨质疏松。
甲基丙二酸血症的诊断
甲基丙二酸血症临床表现
一般表现 无特异性,常常被误诊为一般围产期脑损害、败血症、急慢性脑病或脑变性病。
常见喂养困难、呕吐、呼吸急促、惊厥、肌张力异常、嗜睡、智力、运动落后或倒退。
急性期可见昏迷、呼吸暂停、代谢性酸中毒、酮症、低血糖、高乳酸血症、高氨血 症、高甘氨酸血症、肝损害、肾损害，严重时脑水肿、脑出血。
cblC、cblD、cblF型多为VitBl2有效型，cblA、cblB型部分有效。
长期治疗
饮食治疗：低蛋白、高能饮食 维生素B12无效型：以饮食治疗为主,理想方式为限制天然蛋白质,补充去除异亮
氨酸、缬氨酸、蛋氨酸、苏氨酸的特殊治疗奶粉,婴幼儿期天然蛋白质每日摄入 量应控制在1. 0～1. 2 g/kg。
测血丙酰肉碱(C3)是确诊本症的首选方法。 MMA患儿尿液中甲基丙二酸、甲基枸橼酸和3-羟基丙酸显著增加；血液中C3
、C3/C0(游离肉碱)和C3/C2(乙酰肉碱)升高。
甲基丙二酸血症的诊断
酶学分析：可通过皮肤成纤维细胞、外周血淋巴细胞或肝组织纤维母细胞，酶活 性检测、互补实验等分析确定MMA酶缺陷类型 。 基因检测：基因突变分析是MMA分型最可靠的依据。
智力落后：有报道约50％muto型患儿，25％的cblA和cblB型患儿的IQ<80。>4岁的 患儿中约59％IQ>75，4l％IQ>90。
生长发育障碍：患儿体格发育落后，尤其是新生儿期发病的患儿和mut-患儿，可见小 头畸形。
肝肾损害：患者肝脏常明显肿大,肝功能异常；肾小管酸中毒、间质性肾炎、高尿酸 血症、尿酸盐肾病、遗尿症等慢性肾损害也屡见报道。严重患者合并溶血尿毒综合征,表现 为微血管性溶血性贫血、血小板减少、肾功能衰竭、高血压。
线粒体钴胺素腺苷转移酶(CblB) 缺乏
胞浆钴胺素代谢异常（CblC ）
溶酶体钴胺素代谢异常（CblD）
甲基钴胺素合成缺陷（CblF）
甲基丙二酸血症分类
mut0 ,mut- , CblA和CblB型患者临床表现类似,仅有甲基丙二酸尿症。 CblC,CblD, CblF型患者特点为甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症。
甲基丙二酸血症的治疗
治疗原则为减少代谢毒物的生成和(或)加速其清除，主要方法包括限制某些饮食摄入以及通过药物、 器官移植等方法进行治疗。
甲基丙二酸血症急性期治疗：以补液、纠酸为主，同时应限制蛋白质摄人，供给适当的热量。 如果出现低血糖，可先行静脉注射葡萄糖1～2g/kg，随后补充10％的葡萄糖溶液； 若持续高氨血症(血氨>600mol/L)，则需要通过腹透或血液透析去除毒性代谢物； 为稳定病情可用左旋肉碱100～300 mg/(kg·d)，静滴或口服； VitB12 l mg/d，肌注，连续3～6 d。
甜菜碱：用于合并同型半胱氨酸血症患儿，500～1000 mg/d，口服。
叶酸：用于合并贫血或同型半胱氨酸血症患儿，l0～30 mg/d，口服。
长期治疗
肝、肾移植治疗
对于维生素B12无效型且饮食控制治疗效果较差的患者可尝试肝脏移植治疗。
研究表明肝移植仅能部分纠正MMA代谢缺陷，不能预防肾脏以及神经退行性病 变的进展。