难治性高血压的药物治疗流程
血液透析患者难治性高血压治疗精品
心血管事件 全因死亡
心血管死亡
0
风险降低(%)
10
20
29%
20%
30
P=0·00
P=0·01
荟萃分析共纳入8项临9 床研究、1679例4
透析患者，累计心血管事件达495编例辑ppt
29%
P=0·04 4
Lancet. 2009 , 373: 100912
血液透析患者难治性高血压的治疗
难治性高血压概念 血液透析患者高血压的流行病学 血液透析患者高血压的病因 血液透析患者降压的靶目标值 血液透析患者难治性高血压的治疗
编辑ppt
13
血液透析患者高血压的病因
难治性高血压的病因 (JNC7)
病人：依从性差；摄盐过多；肥胖；酗酒；NSAIDs；避孕药 医生：白大衣高血压；不恰当的测量方法；剂量不足；不合
理的治疗方案；药物间反应 原发性高血压的某些阶段：恶性高血压；并发肾功能不全；
原发性高血压继发肾动脉狭窄 继发性高血压：肾血管狭窄；大动脉炎；嗜铬细胞瘤；原
Thera编p辑epupttic Apheresis and Dialysis 2007,11:411 7
血液透析患者高血压的流行病学
美国一项调查，共2535例 透析高血压定义
血透前BPs>150mmHg或BPd>85mmHg，或正在服 用降压药物
透析高血压患病率86%
与普通人群不同，血透患者高血压患病率的上 升与年龄不成线性关系
“白大衣”效应 没有足够的静息时间，尤其是迟到时 血压计袖带大小不合适 测量血压时谈话 来透析室前抽烟或饮用咖啡
与ABPM比较，41%患者偶测血压值高20/10mmHg 上，平均高25/13mmHg
难治性高血压治疗难点及策略-
二：排除假性难治性高血压
1，血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高
2 ，降压药依从性不好，种类、剂量、服药时间不够 3，白大衣高血压 4，生活因素：
1）肥胖：需要较大的降压药量（肥胖造成高血压及难治 性高血压的机制：排钠障碍, 交感活性增加， 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统激活）
2）高盐摄入（特别盐敏感患者：老年，慢性肾病 患者）
6.9%
>150mg /天
52%
高血钾：特别与ACEI类一起用，心衰患者多见，可引起死亡。
新药：依普利酮Eplerenone： 50-150mg qd，贵，38/50
已经证明降压有效，需要验证是否会减少心脑血管事件。
中性内切酶 (NEP)抑制剂
• 中性内切酶 (NEP)一种新的血管活性肽, 分解集中血管收缩肽 (血管紧张素 I ， II, 内皮素) ； 血管扩张肽(利钠肽与激肽)。
• 到 2000年代，这一概念又复兴，抗血管紧张素免疫疫苗，有2个已 经进入临床试验（Brown等： PMD3117，Clin. Sci. (Lond.) 2004，107：
167； Ambühl等：J. Hypertens. 2007, 25：63; Tissot等：Lancet 2008， 371：
-难治性高血压治疗难点及策略-
常见继发性高血压（难治性高血压中）
1）呼吸睡眠暂停综合征: 低通气指数（AHI）>10-15/分; （间断缺氧，交感激活，NO降低，氧自由基高），
2）肾实质性高血压 3）原发性醛固酮增多症（占10%）: 血压>180/110的高血压中13％是 原醛，难治高血压中占20％ 4）肾动脉狭窄（动脉硬化、大动脉炎、肾动脉肌纤维发育不良）
继发性高血压少见的原因
1）嗜铬细胞瘤 2) Cushing’s综合征， 3)甲亢， 4)主动脉缩窄， 5) 颅内肿瘤。
难治性高血压治疗难点
1) 存在不良的生活方式，如每日过量饮酒、长期频繁大量 的吸烟、嗜咸饮食、睡眠不足等
2) 医疗的顺从性差，这部分病人对自我健康的保健意识不 强，不经医生同意随意撤换药物
1）老年（>75岁）， 2）左心室肥厚 3）肥胖 ( [BMI] >30 kg/m2) 4）合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5 mg/dL） 5) 合并糖尿病 6）钠摄入量过多 7）居住地 8）遗传危险因素
Hypertension. 2005;45:356； BMC Medical Genetics. 2005;6:4
难治性高血压治疗难点及策略--------
北京大学人民医院心脏中心 陈琦玲
主要内容
• 难治（顽固）性高血压的定义及诊治现状 • 难治性高血压治疗难点及治疗策略即
医学模式的转变
难治性高血压定义:
• 诊室血压≥ 140/90mmHg，已按最佳剂量服用≥3种降压药物(包括一 种利尿剂)，经4-8周治疗血压仍未控制的高血压患者或糖尿病、肾病患 者仍高于130/80mmHg
加其它降压药，如可乐定等
图2 选择单药或联合降压治疗流程图
注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法作者：贾卫滨来源：《中国社区医师》2013年第35期诊疗难治性高血压的关键要找出降压治疗抵抗的真正原因并积极纠正，祛除影响血压控制的干扰因素，筛查继发性高血压，合理的联合应用降压药，应用合适剂量的利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂。
难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险因素。
因此，正确评估和治疗难治性高血压，有助于提高高血压的控制率，降低心脑血管疾病的致残率和病死率。
以下步骤可能对难治性高血压的诊疗提供有益的帮助。
步骤一初步判断是否可能为难治性高血压难治性高血压的定义首先根据难治性高血压的定义初步判断患者是否为难治性高血压，以下为不同学术组织对难治性高血压的定义，大同小异，可供参考。
2003年1NC 7的定义难治性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用≥3种包括利尿药在内、不同作用机制的全剂量降压药物，诊所偶测血压仍不能控制至目标血压水平者（收缩压2008年高血压研究委员会专业教育委员会、美国心脏病协会发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中对难治性高血压的定义患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中1种应是利尿剂，而且3种药物已达到最佳剂量，血压仍在目标值以上。
如血压达标，但已服用≥4种降压药仍定义为难治性高血压。
2011年中国高血压防治指南中难治性高血压定义在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。
专家提示在以上诸多定义中有几个基层医生常困惑的问题：对于“最佳剂量”降压药物，多大剂量为最佳剂量？应用多长时间不达标可以初步判断为难治性高血压？概念比较模糊。
笔者认为最佳剂量应为药典或药物说明书中的最大剂量或接近最大剂量（如出现药物的不良反应且不可达此剂量应停用），应用时间应该>2周。
如患者不宜用利尿剂（如痛风患者），而是应用了除利尿剂外的3种降压药仍不能达标，也应该初步判断为难治性高血压。
难治性高血压诊断治疗流程
难治性高血压诊疗流程
（Townsend R.R
Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2301-2306 ）
两种高血压表型指导靶向治疗四步走
注：优化缓进的药物治疗
抗容量+抗RAS 容量过多临床线索 第一步： 第二步： 第三步： 第四步： 选择A：优化利尿 选择 A + B 加螺内酯或CCB（如果尚未使用） 加肼苯哒唑或中枢α-激动剂 神经源性临床线索 选择B：处理神经源
3、选择性机械治疗（真正难治 性高血压特殊案例） ①经导管肾动脉去交感神经治疗 术 ②颈动脉窦起搏刺激交感神经抑 制治疗术
疗效评估规范化
课题协作组工作情况
难治性高血压病因学评估和诊疗流程中标 省科技厅临床医学科技专项课题。参加课 题协作组工作，分为两个阶段，早期（第 一年）承担3项工作：1、筛查和转诊难治 性高血压，即表观型难治性高血压（含真 假两型）。2、原醛筛查过程中部分工作， 即病人条件标准化（洗脱期）。3、协助随 访。中期（第二年）分享课题组诊疗技术 和阶段成果，并创造条件自行收治难治性 高血压病人，并提高区域性整体高血压防 治水平。
RH现行管理(中国高血压指南2010)①转高血 压专科；②提高治疗依从性；③联合降压用药。 难治性高血压大多是高危或极高危病人，病理 生理学机制复杂，需识别假性难治性高血压3 类原因，真正难治性高血压包括继发性高血压 8种病因和原发性高血压病因学7种类型（中间 表型或发病机制）。因此需要采用现代理论知 识和先进诊疗技术进行系列检查评估、诊断分 型，实现治疗个体化、多靶点，最终大多数病 人能控制血压，逆转或延缓器官损害，减少事 件发生率。
否 6、改变生活方式+/- 药物治疗 7、血压是否达标 否 8、改变治疗：加用另类中第二种药，替换另类中一 种药，增加初始药物剂量
难治性高血压中国专家共识
难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。
尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。
为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。
二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。
2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。
三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。
2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。
四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。
2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。
同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。
3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。
五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。
2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。
3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。
同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。
4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。
5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。
2024难治性高血压的处理PPT
2024难治性高血压的处理•理解难治性局血压•醛固酮在高血压中的角色•盐皮质激素受体拮抗剂的作用•治疗难治性高血压的方案理解难治性高血压难治性高血压的定义难治性高血压的占比在真正的难治性高血压( truetreatment-resistanthypertension TRH )这种类型中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径发挥着重要作用。
难治性高血压的处理困难难治性高血压代表高血压病例中的_个特殊类型(1015%)o难治性高血压的分类全科医生、心脏病、肾病、神经科医生和老年病医生每天都要面对这一健康问题。
\7y \_________________________________________________________________________________7难治性高血压的分类难治性高血压的定义和类型真性难治性高血压的特点难治性高血压的复杂病理生理机制难治性高血压是指血压控制困难的一类高血压，约占总高血压病例的10%-15%o 在真性难治性高血压中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径起关键作用，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对其有效。
难治恁新畔压的病理生理机制复杂』■涉及RAA&舌性亢进、交感神经系统,过度活动、-容量超负清、内皮功能摩;；■碍以及生满方式因素等。
难冶性局］血压的病因盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs MRAs已被证明对耄些类型的高血压有效，尤其是对难治性高血压（TRH ）o遗传因素与难治性高血压难治性高血压可能受到遗传因素的影响，这可以解释当前血浆醛固酮水平的个体间差异。
醛固酮在高血压中的角色醛固酮对血压的影响醛固酮与血压控制醛固酮使钠的重吸收增加，从而使远端肾小管对水的重吸收增加，进而导致高血压。
醛固酮过量与TRH患者的关系许多观察性研究将醛固酮过量与TRH患者的BP控制不佳联系在一起。
醛固酮抵抗现象在使用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中存在'、醛固酮抵抗〃的现象，这抵消了RAAS阻滞剂抗高血压治疗所带来的血压降低和心血管和肾脏保护的益处。
难治性高血压中国专家共识
Hypertention;2005;456:10351041
6 RH的治疗
2 药物治疗
药物治疗原则: 1 停用干扰血压的药物； 2 正确使用利尿剂； 3 合理的联合用药需要联合≧3种不同机制降压药物； 4 尽量应用长效制剂;以有效控制夜间血压 晨峰血压以及 清晨高血压;提供24小时持续降压效果； 5 遵循个体化原则
Lancet;2005;3669489:895906 N Engl J Med;2008;35923:24172428
2 RH的流行病学及患病率
2008年美国心脏病学会American Heart Association;AHA 关于RH诊断 评估和治疗的科学声明中所述：小样本研究显示;RH的患病率在普通门诊中约为5% 参考近几年的临床试验结果;结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心得现有数据;推算RH的现有患病率为5%30%
4 RH的诊断方法
2 鉴别影响血压控制不良的原因;进一步排除假性RH：
①血压测量方法不正确； ②治疗依从性； ③是否服用影响血压的药物； ④生活方式因素； ⑤是否存在高血压药物治疗不充分； ⑥寻找继发性高血压的线索；
5 RH中继发性高血压的鉴别
RH中常见的继发性高血压的种类：
引起难治性高血压的5类常见疾病： 1睡眠呼吸暂停综合征； 2原发性醛固酮增多症； 3肾实质病 4肾血管性高血压； 5嗜铬细胞瘤；
肾血流量
肾脏和全身
颗粒
肾素
Lancet;2012;3809841:591600
4 RH的诊断方法 5 RH中继发性高血压的鉴别
难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013
4 RH的诊断方法
1 血压测量作为主要诊断手段：
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Hypertension 2008; 51:1403
如何确保患者的降压治疗是最佳的
A+C+D
难治性高血压 调整利尿剂
利尿剂加量
噻嗪型改为噻嗪样 噻嗪样改为袢利尿剂
4药联合方案
治疗难治性高血压的三药联合方案中 利尿剂可使用的剂量范围
JAMA. 2014;311(21):2216-2224.
如何确保患者的降压治疗是最佳的
难治性高血压的药物治疗流程
难治性高血压和未控制的高血压并非同义词
未控制高血压的患者人群
使用不适宜治疗方案 依从性差 不良生活方式 未发现的继发性高血压 难治性高血压的患者
难治性高血压
发生率数据质量不佳—— 但是…有些患者确实存在难治性高血压
Calhoun DA, et al. Circulation. 2008, 117(25):e510-526 Mancia G, et al Eur Heart J 2007, 28(12):1462-1536
160
140
平 均
120
血 压
100
（ 80
60
） 40
159.1
△SBP=21.9 （95%CI 20.8,23.0）
135.1
85.3
△DBP=9.5 （95%CI 9.0,10.1）
75.8
mmHg
20
0
联合螺 联合螺 内酯前 内酯后ຫໍສະໝຸດ 联合螺 联合螺 内酯前 内酯后
n=1411，难治性高血压，在已有三种降压药基础上，加用螺内酯（平均剂量为25 mg） 降压，中位数治疗时间为1.3年
利尿剂增强其它降压药物疗效的机制
➢ 由于肾脏存在压力性利钠机制，任何降压药治疗使血压降低时，均可导 致钠潴留增加，从而降低降压治疗的疗效。
AHA关于难治性高血压的科学声明
难治性高血压常伴有容量潴留而导致血压难控制 在所有降压药物中,利尿剂是最有效的控制顽固性高血压
的药物 血压控制不仅需要利尿剂,而且需要正确地使用利尿剂 长效噻嗪类利尿剂效果最佳,氯噻酮的降压效果优于氢氯
50-60
24
14
N Engl J Med 2009;361:215364
N Engl J Med 2009;361:2153-64
ACEI+吲达帕胺降压达标率优于ACEI+HCTZ
Leonetti Cremonesl et al
Rosel and Rizzonl Cremonesl et al
优势比
0
V 160 mg
V 160 mg + HCTZ 12.5 mg
V 160 mg + V 160 mg + HCTZ 25 mg + "Free" add-on
HCTZ 25 mg
（先加量后联合）
A 10 mg
1
A 10 mg + HCTZ 12.5 mg
A 10 mg +
HCTZ 25 mg
A 10 mg +
A+C+D
难治性高血压 调整利尿剂
利尿剂加量
噻嗪型改为噻嗪样 噻嗪样改为袢利尿剂
4药联合方案
噻嗪类利尿剂药代动力学特征
噻嗪样利尿剂清除半衰期和作用持续时间，均长于噻嗪型利尿剂
分型 噻嗪型 噻嗪样
名称
苄氟噻嗪 氢氯噻嗪 氯噻酮 吲达帕胺
持续时间
12-18
半衰期h
1.5—2.5
16-24
9—10
48-72
如何确保患者的降压治疗是最佳的
A+C+D
难治性高血压 调整利尿剂
利尿剂加量
噻嗪型改为噻嗪样 噻嗪样改为袢利尿剂
4药联合方案
慢性肾病合并难治性高血压：使用袢利尿剂
• 慢性肾病（CKD）是与难治性高血压相关的最常见合并 症之一
• NICE和 KDIGO 指南推荐肾小球滤过率<30ml/min 时， 使用袢利尿剂
老年难治性高血压
推荐难治性高血压定义
2016法国高血压学会 / 法国心血管学会（FSH/FSC） 专家共识声明：难治性高血压管理要点
在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的 3 种 降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗 4 周后，诊室 和诊室外（包括家庭和动态血压监测）血压仍在目标水平以
“应用了合理联合的最佳及可耐受剂量 的3种或3种以上降压药物”
2A + 2C +1/2 D(?)
VALUE: 设计
选择性加量至目标 BP (<140/90 mmHg)
缬沙坦组
Rollover from previous therapy (92%)
V 80 mg A 5 mg
氨氯地平组
Month 0.5
上）
以前的难治性高血压的定义界限模糊，其实际患病率难以确定
如何调整药物的剂量到足量
A+C+D
难治性高血压?
调整CCB或RASI剂量
2A+2C+D 2A+2B+D
老年单纯高血压，宜以CCB为基础，在联合过程中首先加量 糖尿病或CKD，宜以RASI为基础，在联合过程中首先加量
？
全剂量联合方案 难道不包括利尿剂吗？
优势比（95%CI）
1.49(0.77-2.86) 1.63(0.71-3.74) 1.31(0.98-1.74) 1.02(0.45-1.68)
Pooled 0.4
1.0 ACEi+HCTZ占优势
1.32(1.04-1.68) P=0.024
2.0
3.0
4.0
ACEi+吲达帕胺占优势
Cicely M, et al. Int J Gen Med. 2012;5:725-34
HCTZ 25 mg + "Free" add-on
2
3
46
*
72
筛选 随机
End of treatment adjustment period
*Patient visits every 6 months for months 6–72.
Julius S et al. Lancet. June 2004;363.
Calhoun DA, et al.Hypertension 2008, 51: 1403-1419
如何确保患者的降压治疗是最佳的
A+C+D
难治性高血压 调整利尿剂
利尿剂加量
噻嗪型改为噻嗪样 噻嗪样改为袢利尿剂
4药联合方案?
难以控制的高血压
难以控制的高血压加用螺内酯降压疗效显著
ASCOT-BPLA难治性高血压亚组
• 肾病综合征或心衰出现水肿或容量负荷过重患者也适用 袢利尿剂
• 其中呋塞米和布美他尼每日2 次，托拉塞米每日1 次。
➢ 对于慢性肾病的患者，需要选择襻利尿剂，因其 能有效地控制容量和血压
➢ 呋噻米（速尿）为短效利尿剂，需日服三次，否 则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠储留， 造成相反的效果
----AHA关于难治性高血压的科学声明