急性非职业一氧化碳中毒个案调查表(流调表)
急性一氧化碳中毒职业卫生现场调查
急性一氧化碳中毒职业卫生现场调查目的：了解事故的经过和原因，提出预防对策。
方法：现场调查压铸的操作流程，模拟事故当天的生产状况，检测化锌炉、电梯井、组立等操作岗位的有毒气体浓度，结合相关资料进行分析。
结果：作业场所一氧化碳、氧化铝粉尘的检测浓度超过国家标准。
结论：本次事故为急性一氧化碳中毒。
标签：熔炼；一氧化碳；中毒一氧化碳中毒是含碳物质燃烧不完全时的产物经呼吸道吸入引起中毒。
一氧化碳极易与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白丧失携氧的能力和作用，造成组织窒息。
尤其对大脑皮质的影响最为严重。
1 对象与方法1.1 对象2014年1月20日，大连栉田建筑五金有限公司多名员工陆续出现头晕、乏力、恶心等症状，紧急送往附近医院，医院以急性一氧化碳中毒救治。
为明确原因安监局委托大连市职业病防治院对此次事故进行调查。
1.2 方法调查工作场所事故发生时状况，并索取相应资料；深入现场查看和了解工艺流程；查看个人防护用品的种类、使用情况；明确职业危害因素的种类及其分布；针对事故现场制订模拟现场检测方案；对模拟现场进行职业病危害因素检测；检测的结果进行分析，得出结论。
2 结果2.1 事故当天生产工艺流程为了回收利用两个厂区在生产过程中产生的残次品中的铝锌合金等金属材料，压铸车间会不定期将带有油漆和液压油的残次品金属废料重新熔炼后注成锌锭。
具体操作为：将金属废料按一定配比加入化锌炉内，采用天然气作为燃料进行加热熔炼，熔化的液体由工人手动舀出注入模具中，自然冷却后形成锌锭。
2.2 事故经过2014年1月20日企业组立车间1名女工于7：40到岗工作，8：00出现腹胀症状，8：30出现晕厥，紧急送至开发区医院。
随后相继7名工人出现晕倒。
现场开窗通风，将晕倒的工人抬至室外，然后送至大连医科大学附属第一医院，诊断为急性一氧化碳中毒。
2.3 事故情况调查分析2014年1月19日17：00开始，压铸班2名工人开启1大1小两台化锌炉，将金属废料加入化锌炉中熔炼，熔炼持续约15小时，20日早8：00结束，共熔炼46箱金属废料。
中毒事故现场调查记录
中毒事故现场调查记录一、事故背景具体时间，接到群众报警称，在事故发生地点发生一起中毒事故。
接警后，相关部门迅速组织人员赶赴现场进行调查处理。
二、现场基本情况事故现场位于详细地址的一家企业名称/场所类型。
该场所主要从事生产经营活动内容。
现场周边环境较为复杂，附近有周边设施或单位。
进入现场后，首先闻到一股刺鼻的气味。
整个作业区域显得较为混乱，物品摆放杂乱无章。
通风设施看起来较为简陋，且部分通风口被杂物堵塞。
三、中毒人员情况此次中毒事故共涉及中毒人数人。
中毒人员被紧急送往医院名称进行救治。
经过初步了解，中毒人员的症状主要表现为具体症状，如头晕、恶心、呕吐、呼吸困难等。
截至调查时，说明中毒人员的病情状况，如部分人员病情稳定，部分人员仍在重症监护室等。
四、事故经过通过对现场人员的询问和调查，初步还原了事故经过。
在具体作业时间，作业人员按照日常工作流程进行作业内容。
在操作过程中，描述可能导致中毒的具体操作或事件，如误操作某设备、接触了某种有毒物质等。
起初，作业人员并未意识到问题的严重性，但随着时间的推移，陆续有人员出现身体不适的症状。
当发现有人中毒后，现场负责人立即采取了紧急措施，组织人员将中毒者转移至通风良好的区域，并拨打了 120 急救电话。
同时，停止了相关作业，疏散了现场其他人员。
五、现场勘查情况1、有毒物质来源经过仔细勘查，发现中毒事故的源头是具体的有毒物质名称和来源，如某化学原料泄漏、某设备排放的废气等。
对该有毒物质的存储和使用情况进行检查，发现存在存储或使用不当的情况，如未按照规定存放、防护措施不到位等。
2、作业环境作业区域的通风条件较差，通风设备老化且维护不善。
现场缺乏有效的有毒气体检测报警装置，无法及时发现有毒物质泄漏的情况。
此外，作业人员未配备足够的个人防护用品，如防毒面具、防护服等。
3、管理制度对该企业的相关管理制度进行查阅，发现存在安全管理制度不完善、操作规程不规范、员工安全培训不到位等问题。
个案流调表
个案流行病学调查表[请参考使用导语] 为了更好地预防控制艾滋病，防止感染更多的人以及救助更多的感染者或病人，我们可能需要问您一些很隐私的问题，但我们会注意保密，这些结果只用于防病，其他人不会知道您说过什么，希望您能如实回答我们的问题。
《个案流行病学调查表》填写说明1.报表编号：网络报告系统自动生成。
2.确认（替代策略）检测报告单编号:由确认（替代策略）检测单位自行编号。
3.实足年龄：如出生日期不详，则必须填写患者实足年龄数值，并在相应的年龄单位“岁、月、天”的位置前划“√”，只划其中一项。
4.现住址：填写发现的艾滋病感染者或确诊为艾滋病病人目前实际居住的详细地址，能够随访到，可以是家庭住址，也可以是寄居的宾旅馆，但如填写的是非长期住址，还应询问其迁移动向或其他更长期居住的现住址，并记录于备注中。
5.否有HIV阳性的配偶/固定性伴：配偶/性伴包括阳性者的配偶、同居者或与阳性者有过多次性行为的人。
根据情况在相应的内容前划“√”。
6.主要死因：按公安、医院等有关部门确定的死亡原因填写，如无上述依据。
按调查了解的状态填写。
7.确认（复检）阳性日期：根据情况填写一个即可，确认试验阳性可只填写确认阳性检测阳性日期。
8.艾滋病确诊日期：病人被首次诊断为艾滋病的日期。
高危行为和危险因素（一）吸毒史9.是否有吸毒史：包括口吸、鼻吸和静脉或肌肉注射毒品史。
10.首次吸毒时间：如果患者记不清楚，应询问其吸毒的大概年限，再推算其开始吸毒的年份。
11.吸毒方式：注射是指将毒品溶解或稀释后注射入静脉或肌肉等体内。
12.首次注射毒品时间：了解患者首次注射毒品的时间。
如果患者已记不清楚，应询问其吸毒的大概年限后推算。
13.共有共用注射器史：共用注射器是指注射毒品时使用他人用过未经合格消毒的任何注射器具或其接触血液的部件以及其他用于溶解、过滤毒品和冲洗注射器具的容器。
14.最多和几个人共用过注射器：指自注射毒品以来共用过注射器的总人数（不含本人）。
一氧化碳中毒个案调查表
竭诚为您提供优质文档/双击可除一氧化碳中毒个案调查表篇一：非职业性一氧化碳中毒个案相关信息报告卡附件1非职业性一氧化碳中毒个案相关信息报告卡附件2非职业性一氧化碳中毒事件相关信息报告卡卡片编号：次）1篇二：化工煤气中毒事故案例分析案例分析20xx年5月20日23时许，山西天泽煤化工集团股份公司煤气化厂造气车间更换蒸汽缓冲罐过程中，发生了一起煤气中毒事故，事故共造成2人死亡、1人轻微中毒。
作业中，一名维修清理人员在未办理受限空间作业证、也未采取任何防范措施的情况下违章进入罐内作业中毒晕倒，随后一名管理人员也未采取任何防范措施进行施救并中毒晕倒，工厂随即组织相关人员将两人施救后送往医院，该二人经抢救无效死亡。
另有一名救援人员受到轻微中毒伤害，经救治已出院。
事故暴露出该企业安全生产主体责任落实不到位、检修作业未严格落实安全措施、从业人员安全意识淡薄等诸多问题。
1、问：《有限空间作业五条规定》有哪些内容？答：一、必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业。
二、必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业。
三、必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。
四、必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。
五、必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。
2、煤气的主要含量是什么？有什么危害？依据《工作场所有害因素职业接触限值规定》，可容许的安全浓度是多少？燃烧爆炸限值是多少？答：煤气的主要含量是co。
一氧化碳（co），通过呼吸系统，进入人体血液内，与血红蛋白（hb）结合，形成碳氧血红蛋白（cohb）。
一氧化碳与血红蛋白的结合，不仅降低了血球携带氧的能力，而且还抑制、延缓氧血红蛋白（o2hb）的解析和释放，导致机体组织因缺氧而坏死，严重者则可能危及人的生命。
心脏和大脑是与人的生命最密切的组织和器官，心脏和大脑对机体供氧不足的反应特别敏感。
因此，一氧化碳中毒导致的机体组织缺氧，对心脏和大脑的影响最为显著。
完整版流行病学调查表格
附表 1流行病学检查表一、病例的发现 / 报起诉况1.病例的首次发现单位 (详尽到科室 )：联系方式 :(1) 电话 :(2) 传真 :(3)E-mail:发现时间 :□□□□年□□月□□日□□时□□分2.首次报告单位 :2.1 接到报告单位 :2.2 报告方式 : □电话□传真□E-mail□网络直报□其他2.3 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分2.4 报告疾病名称 :3.首次报告时，可否进行网络直报:□是□否3.1 若进行网络直报，报告单位为:3.2 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分3.3 报告疾病名称 :二、病例一般情况1.病例姓名：家长姓名 (若是儿童，请填写 ):2.性别：□男□女3.民族：4.出寿辰期：□□□□年□□月□□(如日出寿辰期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.身份证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码 )6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.现地址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号8.学习或工作单位：9.联系电话 :(1) 手机 :(2) 家庭电话 :(3) 其他联系人电话 :10. 职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他三、病例的发病与就诊经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.发病地址：□家中□单位□其他3.前往医疗机构就诊前，可否自行服药：□是□否□不知道3.1 若自行服药，则服药种类:4.请填写以下就诊情况 :就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果可否隔断入住院时间门诊/住院病历号转归第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次第 6 次四、病例的临床表现1.首发症状 (描述)：2.流感样表现 :□发热：体温(范围 )℃连续时间 :□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其他临床表现 (描述 ):五、病例居住环境及裸露情况1.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围环境描述 :2.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围 3公里内可否有 : □活禽市场□农贸市场□饲养场□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无□其他3.可否能见到候鸟或野禽 : □经常有到□有时见到□从未见过□不知道□其他4.近期可否有死亡候鸟或野禽 :□是□否□不知道4.1 如有，常有地址 :4.2 候鸟或野禽近来死亡时间:□□□□年□□月□□日5.病例居住地址 (农村 / 居民区 )动物饲养或病死情况 : 有□无□养殖场名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间办理方式办理时间参加办理人员数量6.家禽饲养户人员情况 :总户数总人口数常驻人口饲养家禽饲养家禽户病死家禽病死家禽户异常表现人数户数人口数户数人口数( 流感样病例 / 发热性疾病等 )7.若居住地有养殖场 ,则:养殖场名称饲养动物种类及数量病/死动物种类及数量8.农业部门可否已经证明死亡家禽死于H5N1 型禽流感 :□是□否□证明中□不知道8.1 农业部门 H5N1 型禽流感病毒分别或PCR 情况 :分别 (PCR)阳性标本种类收集地址收集时间分别时间分别单位9.当地环境可否已经进行完好消毒:□是□否不知道9.1 若已经完好消毒 ,则时间为 : □□□□年□□月□□日10.有病死动物后 ,当地有无流感样 / 发热 / 不明原因死亡病例等 : □有□无□不知道如有 ,则填写以下表病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注六、病例家居环境情况1.描述病例家庭地址 (地址 / 周边水源等情况 ):2.病例家庭 :□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其他3.病人家居住所种类 :□平房□独立楼房□公寓□其他4.房屋地板种类 :□瓷砖□木地板□土地□其他5.多长时间打扫一次房间 :6.家中厨房菜板使用 : □生肉/ 熟食加工分开□生肉/ 熟食混用6.1 若混用菜板，则加工完生肉类后 :□每次均冲刷□有时冲刷 1 次□从不冲刷7.家庭成员的禽流感知识认识情况 : □理解□听闻过□从不知道□其他7.1 若理解，则知识来于 : □电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其他8.家中禽类饲养情况 :动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪即可见范围□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间9.家禽圈地址，描述与病例居住所间关系:□室外□洗手间内□厨房内□人居住所间□无人居住所间□单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况 :动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因办理方式11. 农业部门可否证明病死动物死于H5N1 型禽流感 :□是□否□不知道11.1 环境 / 病死禽畜采样情况 :采样种类采样时间采样地址采样份数检测结果检测单位12.家庭环境可否进行完好消毒:□是□否□不知道12.1 若已经完好消毒，则时间为: □□□□/年□□月/□□日13.病例家庭成员及与病死动物接触方式 :序号姓名性别年龄发病与否接触病死接触病死动物方式动物种类1□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无2□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无3□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无4□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无5□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史1.饭前洗手 : □每次均洗手□有时洗手□从不洗手□其他2.可否抽烟：□是□否3.1 若抽烟，每天几支：□ 1－4 支□5－9支□10－20支□20支以上4.可否有慢性疾病，如有 (医生已经诊断 ,可多项选择 )□哮喘□慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠芥蒂□糖尿病□肾病□免疫弊端□其他慢性疾病:5.一年内可否接种流感疫苗：□是□否5.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日6.可否曾注射免疫球蛋白：□是□否□记不清6.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日八、病例发病前的裸露情况1.病前 2 周内可否接触禽类及其他动物：□是□否□不知道若接触，则接触动物种类 :□鸡□鸭□鹅□野禽□其他接触方式 :□饲养□打扫、冲刷禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□冲刷禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□办理/ 掩埋禽类接触时间 :接触家禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手若未接触过禽类及其他动物，可否在病前 2 周内到过：□饲养场□农贸市场□河/ 湖/ 塘边□湿地□公园□其他2.病前 2 周内可否接触病死禽类：□是□否□不知道若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其他2.2 若接触，则接触方式 : □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其他接触时间 :若食用病死禽肉，则所食用时可否熟透:□是□否□不知道3.病前 2 周内，若参加宰杀、加工病死禽类，则主要方式: □捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔掉禽毛□接触死禽血液□冲刷/ 接触死禽内脏□刀切病死禽肉□冲刷、办理禽肉3.1 接触病死禽期间，手部伤口情况: □无伤口□未愈合旧伤口□办理过程造成伤口3.2 办理病死禽类时可否采用防范措施及其他预防措施:□带手套□穿防范鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防范措施3.3 办理病死禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手□其他4.发病前 2 周内可否与其他发热病人有所接触：□是□否□不知道病例姓名发病时间临床表现诊断最后接触时间接触方式及频率接触地址若在医院接触病人，则与病人接触时可否戴口罩：□是□否若看望病人，看望病人后可否洗手：□是□否5.发病前 2 周内，可否到过禽流感病毒学实验室:□是□否若曾到过实验室，可否进行防范：□是□否6.病例旅行史（发病前 2 周内）:旅行初步地旅行时间旅行目的地发病地址以外所到地区情况九、亲近接触者情况（详尽见附件 4 中的表 2）姓名性别与患者关系联系电话十、实验室检查1.血老例：第 1 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 2 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 3 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :2.Ｘ线检查：第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 3次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :3.CT 检查第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :4.病原学和血清学检查 :标本种类收集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间十一、转归与最后诊断情况1.最后诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□消除(病名 :)2.诊断单位 :3.转归 :□痊愈□死亡□其他若痊愈，出院日期 :□□月□□日若死亡，死亡日期 :□□月□□日死亡原因:十二、检查小结检查单位：检查时间：□□月□□日-□□月□□日检查者签字：。
一氧化碳中毒的死亡调查记录范文
一氧化碳中毒的死亡调查记录范文一、基本信息。
1. 死者姓名：[姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 住址：[详细住址]二、发现经过。
1. 发现时间：[具体日期和时间]这事儿啊，是死者的邻居先发现有点不对劲的。
那天啊，邻居就觉得奇怪，咋平时都能看到[死者姓名]出门溜达啥的，这都大上午了，还没见着人。
而且啊，他家门口好像有股子怪味儿，隐隐约约的，闻着就不太对劲儿。
2. 发现地点：死者家中。
这邻居越想越不踏实，就去敲死者家的门。
敲了半天，一点动静都没有。
这时候邻居就慌了，赶紧叫了几个人来一起想办法。
最后大家商量着，把门给弄开了，一进去，就看到死者在屋里躺着呢，那场景可把大家都吓了一跳。
三、现场情况。
1. 居住环境描述。
死者住的是那种老式的居民楼，房子不大，就那么几间屋子。
家里的摆设也比较简单，家具看着都有些年头了。
客厅里摆着一张旧沙发，对面是个小电视，周围堆着一些杂物。
卧室里呢，一张床，旁边有个小衣柜，窗户紧闭着，窗帘还拉着呢，整个房间感觉有点闷。
2. 一氧化碳来源排查。
大家四处一看啊，就发现厨房的煤炉还开着。
那煤炉的烟囱啊，好像有点堵塞，煤不完全燃烧就产生一氧化碳了呗。
这屋子又不通风，一氧化碳就在屋里越积越多，就像个无形的杀手一样。
再加上这大冬天的，死者为了保暖，门窗都关得死死的，这一氧化碳根本就没地方跑啊。
四、死者情况。
1. 身体姿态及表面特征。
死者躺在卧室的地上，身体有点蜷缩着，就像很冷的样子。
脸色啊，那是相当的难看，有点发紫，嘴唇也是乌紫乌紫的。
眼睛紧闭着，没有什么外伤的痕迹。
身上穿着厚睡衣，就和平常在家里休息的时候一样。
2. 中毒症状表现。
很明显就是一氧化碳中毒的症状啊。
你想啊，一氧化碳这东西，进入人体之后，就会和血红蛋白结合，把氧气的位置给占了。
那人体得不到氧气，可不就难受嘛。
死者应该是先觉得头晕、恶心，然后慢慢地失去意识，最后就这么倒在地上了。
这一氧化碳中毒啊，真是太可怕了，无声无息的，人都来不及反应。
急性非职业一氧化碳中毒个案调查表(流调表)
急性非职业中毒个案调查表一、一般情况姓名：性别：年龄：出生日期：职业：工作单位：家庭住址：调查对象姓名：同患者关系：联系电话：二、临床情况⒈病人发病时间：年月日时分⒉病人诊断时间：年月日时分⒊主要症状：1、恶心□2、呕吐□3、头昏□4、头痛□5、乏力□6、发热□7、其他□⒋主要体征：1、昏迷□2、地热□3、其他（详填）□⒌血象：有□无□。
有则：WBC（*104 /L），N（%），L（%）⒍中枢神经系统损害：有□无□⒎碳氧血红蛋白（HbCO）浓度大于10%：有□无□⒏合并症：有□无□⒐并发症：有□无□⒑事件发生过程（向主治医生询问）：⒒患者情况：⒓临床救治过程及用药：⒔临床诊断结果：三、调查基本情况⒈是否排除居住区一氧化碳中毒事件：是□否□居住环境：1、通风措施：有□无□2、煤炉：有□无□3、煤气灶：有□无□4、燃气热水器：有□无□5、（燃煤、燃气、燃油）动力装备：有□无□6、煤气管道设施：有□无□气象条件：1、优□2、良□3、差□居住人数：居住区空气中一氧化碳浓度：四、事发地一氧化碳中毒事件⒈事发地点中毒人员接触毒物具体时间：⒉事发地点环境：1、通风措施：有□无□2、煤炉：有□无□3、煤气灶：有□无□4、燃气热水器：有□无□5、（燃煤、燃气、燃油）动力装备：有□无□6、煤气管道设施：有□无□⒊气象条件：1、优□2、良□3、差□⒋生产工艺流程：⒉事发地区空气中一氧化碳浓度：⒊中毒人数：⒋既往事发地是否发生过一氧化碳中毒事件：是□否□⒌事件发生场所：1、家庭□2、学校□3、办公室□4、宿舍□5、公共场所□6、商店□7、饮食服务单位□8、其他□⒍事件发生原因：1、室内装修□2、违章操作□3、设备故障□4、其他生物性污：⑴、污水排放□⑵、设备故障□⑶、下水堵塞□5、其他室内污染：⑴、煤气中毒□⑵室内养殖□6、其他工业污染：⑴工业三废□7、其他原因□⒎引发事件的污染物：1、煤气□2、其他□⒏被污染环境：1、大气□2、室内空气□3、其他□⒔中毒的经过总述：⒕事发地点中毒人员接触毒物具体时间：调查日期：年月日调查单位：调查者：（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）。
各类传染病流调表(全)
举例饮食状况个案调查表1。
姓名性别年龄（岁）患病：是、否2。
在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√",未吃过者，打“×”）食品名称①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？请列出①②③4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品?请列出①②③5. 就餐时,您是否发现有异味或变质的食品？有、无。
如发现有异味或变质食品,请列出该食品的名称①②③6。
对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？（上述三种情况，您属于哪一种，请在上面打“√”来表示）一般情况资料收集表1.暴发点名称（地区或单位）2.暴发点总人口数，男人，女人3.人口构成(根据需要分年龄组）4.首例病人出现时间年月日，报告时间年月日，开始调查处理时间年月日5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人6.发病升高时间月日，发病人数人7.本次暴发疫情分布情况7。
1 男人，女人7。
2 发病年龄(岁)：成人人，儿童人7.3 病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定）7。
4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）7。
5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情8.该地区（或单位)过去有无类似病例发生？有、无。
时间及发病人数食源性暴发疫情资料收集表1。
一般情况1。
1暴发地点1.2 宴请者（或户主）姓名1。
3 办席桌数1.4设宴起止时间1。
5设宴地点：露天、室内（餐馆) 1。
6 聚餐人数1。
7 来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村(居委会）自然村（或单位）1.8 聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊人数，临床确诊人数,死亡人数1.9 聚餐者中病原携带人数1。
10 密切接触人数,做相关病原或血清学检查人数，结果2。
食谱调查2。
1第一天：就餐人数,桌数，早餐食谱，中餐食谱,晚餐食谱2.2第二天：就餐人数，桌数,早餐食谱,中餐食谱,晚餐食谱2.3第三天：就餐人数,桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱3. 现场卫生状况3.1食品采购时间及种类3。
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急性非职业中毒个案调查表
一、一般情况
姓名：性别：年龄：出生日期：
职业：工作单位：家庭住址：
调查对象姓名：同患者关系：联系电话：
二、临床情况
⒈病人发病时间：年月日时分
⒉病人诊断时间：年月日时分
⒊主要症状：1、恶心□2、呕吐□3、头昏□4、头痛□5、乏力□6、发热□7、
其他□
⒋主要体征：1、昏迷□2、地热□3、其他（详填）□
⒌血象：有□无□。
有则：WBC（*104 /L），N（%），L（%）
⒍中枢神经系统损害：有□无□
⒎碳氧血红蛋白（HbCO）浓度大于10%：有□无□
⒏合并症：有□无□
⒐并发症：有□无□
⒑事件发生过程（向主治医生询问）：
⒒患者情况：
⒓临床救治过程及用药：
⒔临床诊断结果：
三、调查基本情况
⒈是否排除居住区一氧化碳中毒事件：是□否□
居住环境：1、通风措施：有□无□
2、煤炉：有□无□
3、煤气灶：有□无□
4、燃气热水器：有□无□
5、（燃煤、燃气、燃油）动力装备：有□无□
6、煤气管道设施：有□无□
气象条件：1、优□2、良□3、差□
居住人数：
居住区空气中一氧化碳浓度：
四、事发地一氧化碳中毒事件
⒈事发地点中毒人员接触毒物具体时间：
⒉事发地点环境：1、通风措施：有□无□
2、煤炉：有□无□
3、煤气灶：有□无□
4、燃气热水器：有□无□
5、（燃煤、燃气、燃油）动力装备：有□无□
6、煤气管道设施：有□无□
⒊气象条件：1、优□2、良□3、差□
⒋生产工艺流程：
⒉事发地区空气中一氧化碳浓度：
⒊中毒人数：
⒋既往事发地是否发生过一氧化碳中毒事件：是□否□
⒌事件发生场所：1、家庭□2、学校□3、办公室□4、宿舍□
5、公共场所□
6、商店□
7、饮食服务单位□
8、其他□
⒍事件发生原因：1、室内装修□2、违章操作□3、设备故障□
4、其他生物性污：⑴、污水排放□
⑵、设备故障□
⑶、下水堵塞□
5、其他室内污染：⑴、煤气中毒□
⑵室内养殖□
6、其他工业污染：⑴工业三废□
7、其他原因□
⒎引发事件的污染物：1、煤气□2、其他□
⒏被污染环境：1、大气□2、室内空气□3、其他□
⒔中毒的经过总述：
⒕
事发地点中毒人员接触毒物具体时间：
调查日期：年月日
调查单位：
调查者：。