急性非职业一氧化碳中毒个案调查表(流调表)

急性非职业中毒个案调查表

一、一般情况

姓名：性别：年龄：出生日期：

职业：工作单位：家庭住址：

调查对象姓名：同患者关系：联系电话：

二、临床情况

⒈病人发病时间：年月日时分

⒉病人诊断时间：年月日时分

⒊主要症状：1、恶心□2、呕吐□3、头昏□4、头痛□5、乏力□6、发热□7、

其他□

⒋主要体征：1、昏迷□2、地热□3、其他（详填）□

⒌血象：有□无□。有则：WBC（*104 /L），N（%），L（%）

⒍中枢神经系统损害：有□无□

⒎碳氧血红蛋白（HbCO）浓度大于10%：有□无□

⒏合并症：有□无□

⒐并发症：有□无□

⒑事件发生过程（向主治医生询问）：

⒒患者情况：

⒓临床救治过程及用药：

⒔临床诊断结果：

三、调查基本情况

⒈是否排除居住区一氧化碳中毒事件：是□否□

居住环境：1、通风措施：有□无□

2、煤炉：有□无□

3、煤气灶：有□无□

4、燃气热水器：有□无□

5、（燃煤、燃气、燃油）动力装备：有□无□

6、煤气管道设施：有□无□

气象条件：1、优□2、良□3、差□

居住人数：

居住区空气中一氧化碳浓度：

四、事发地一氧化碳中毒事件

⒈事发地点中毒人员接触毒物具体时间：

⒉事发地点环境：1、通风措施：有□无□

2、煤炉：有□无□

3、煤气灶：有□无□

4、燃气热水器：有□无□

5、（燃煤、燃气、燃油）动力装备：有□无□

6、煤气管道设施：有□无□

⒊气象条件：1、优□2、良□3、差□

⒋生产工艺流程：

⒉事发地区空气中一氧化碳浓度：

⒊中毒人数：

⒋既往事发地是否发生过一氧化碳中毒事件：是□否□

⒌事件发生场所：1、家庭□2、学校□3、办公室□4、宿舍□

5、公共场所□

6、商店□

7、饮食服务单位□

8、其他□

⒍事件发生原因：1、室内装修□2、违章操作□3、设备故障□

4、其他生物性污：⑴、污水排放□

⑵、设备故障□

⑶、下水堵塞□

5、其他室内污染：⑴、煤气中毒□

⑵室内养殖□

6、其他工业污染：⑴工业三废□

7、其他原因□

⒎引发事件的污染物：1、煤气□2、其他□

⒏被污染环境：1、大气□2、室内空气□3、其他□

⒔中毒的经过总述：

⒕

事发地点中毒人员接触毒物具体时间：

调查日期：年月日

调查单位：

调查者：