毒麻药品使用交接登记表
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病区麻醉药品使用交接登记本
麻醉药品交接登记本
科室
年月日
病区麻醉药品交接登记本
日期
哌替啶
注射液
基数
( )支
盐酸布桂
嗪注射液
基数
( )支
盐酸吗啡
注射液
基数
( )支
麻黄碱
注射液
基数
( )支
氯胺酮
注射液
基数
( )支
枸橼酸
芬太尼针
基数
( )支
舒芬太尼
注射液
基数
( )支
注射用
瑞芬太尼
基数
( )支
交接班签名备注
实
数
红
处
方
实
数
红
处
方
实
数
红
处
方
实
数
红
处
方
实
数
红
处
方
实
数
红
处
方
实
数
红
处
方
实
数
红
处
方
处
方
总
数
交班者接班者数量、批号、规格等变更需在此备注栏详细注明并签字
要求：
1.蓝色封面
2.每本25页
3.共6本
4.表格样式不能改动。
毒麻药品交接班本
毒麻、高危药品交接班本
序号 高危药品名称 1 苯巴比妥纳 2 地西泮 3 哌替啶 4 曲马多 5 吗啡 序号 高危药品名称 1 10%氯化钾 2 25%硫酸镁 3 50%高糖 规格 0.1g：1ml 10mg:2ml 50mg:1ml 0.1g:1ml 10mg:1ml 规格 1g:10ml 2.5g:10ml 10g:20ml 护士签名 数量 3支 3支 3支 3支 3支 数量 5支 5支 5支 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班
数量 3支 3支 3支 3支 3支 数量 5支 5支 5支
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班Βιβλιοθήκη 白班夜班白班
夜班
白班
夜班
护士签名
序号 高危药品名称 1 苯巴比妥纳 2 地西泮 3 哌替啶 4 曲马多 5 吗啡 序号 高危药品名称 1 10%氯化钾 2 25%硫酸镁 3 50%高糖
规格 0.1g：1ml 10mg:2ml 50mg:1ml 0.1g:1ml 10mg:1ml 规格 1g:10ml 2.5g:10ml 10g:20ml
序号 高危药品名称 1 苯巴比妥纳 2 地西泮 3 哌替啶 4 曲马多 5 吗啡 序号 高危药品名称 1 10%氯化钾 2 25%硫酸镁 3 50%高糖 规格 0.1g：1ml 10mg:2ml 50mg:1ml 0.1g:1ml 10mg:1ml 规格 1g:10ml 2.5g:10ml 10g:20ml 护士签名 数量 3支 3支 3支 3支 3支 数量 5支 5支 5支 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班
数量 3支 3支 3支 3支 3支 数量 5支 5支 5支
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班
白班
夜班Βιβλιοθήκη 白班夜班白班
夜班
白班
夜班
护士签名
序号 高危药品名称 1 苯巴比妥纳 2 地西泮 3 哌替啶 4 曲马多 5 吗啡 序号 高危药品名称 1 10%氯化钾 2 25%硫酸镁 3 50%高糖
规格 0.1g：1ml 10mg:2ml 50mg:1ml 0.1g:1ml 10mg:1ml 规格 1g:10ml 2.5g:10ml 10g:20ml
麻醉药品交接记录本
小
小
大
大
白
白
小
小
大
大
药品过期：
□有□无
□有□无
药品过期：
□有□无
□有□无
外观改变：
□有□无
□有□无
外观改变：
□有□无
□有□无
账物相符：
□是□否
□是□否
账物相符：
□是□否
□是□否
检查人：
检查人：
检查日期：
检查日期：
制定日期：2013.05.31
麻醉药品交接登记本
日
期
班
次
盐酸哌替啶注射液
100mg
盐酸吗啡注射液
10mg
盐酸布桂嗪注射液100mg
交班
护士
签名
接班
护士
签名
日
期
班
次
盐酸哌替啶注射液
100mg
盐酸吗啡注射液
10mg
盐酸布桂嗪注射液100mg
交班
护士
签名
接班护士
签名
白
2/1
白
小
小
大
大
白
白
小
小
大
大
白
白
小
小
大
大
白
白
小
小
大
大
白
白
小
小
大
大
白
白
小
大
大
白
白
小
小
大
大
药品过期：
□有□无
□有□无
药品过期：
□有□无
□有□无
外观改变：
□有□无
□有□无
外观改变：
□有□无
□有□无
账物相符：
□是□否
□是□否
账物相符：
□是□否
□是□否
检查人：
检查人：
检查日期：
检查日期：
制定日期：2013.05.31
麻醉药品交接登记本
日
期
班
次
盐酸哌替啶注射液
100mg
盐酸吗啡注射液
10mg
盐酸布桂嗪注射液100mg
交班
护士
签名
接班
护士
签名
日
期
班
次
盐酸哌替啶注射液
100mg
盐酸吗啡注射液
10mg
盐酸布桂嗪注射液100mg
交班
护士
签名
接班护士
签名
白
2/1
白
小
小
大
大
白
白
小
小
大
大
白
白
小
小
大
大
白
白
小
小
大
大
白
白
小
小
大
大
白
白
毒麻药品交接记录
日期 药名 数量 数量 有效期
年
18 19
月
20 21 22
12
13
14
15
16
17
白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大
安定 度冷丁 强痛定 咪达唑仑 苯巴比妥钠 签 名
30 3 3 25 10
石化总医院毒麻药品交接记录
石化总医院毒麻药品交接记录
日期 药名 数量 数量 有效期
年
7 8 9
月
10 11
1
2
3
4
5
6Байду номын сангаас
白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大
安定 度冷丁 强痛定 咪达唑仑 苯巴比妥钠 签 名
30 3 3 25 10
石化总医院毒麻药品交接记录
日期 数量 药名 数量 有效期
年
29 30
月
31
23
24
25
26
27
28
白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大
安定 度冷丁 强痛定 咪达唑仑 苯巴比妥钠 签 名
30 3 3 25 10
年
18 19
月
20 21 22
12
13
14
15
16
17
白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大
安定 度冷丁 强痛定 咪达唑仑 苯巴比妥钠 签 名
30 3 3 25 10
石化总医院毒麻药品交接记录
石化总医院毒麻药品交接记录
日期 药名 数量 数量 有效期
年
7 8 9
月
10 11
1
2
3
4
5
6Байду номын сангаас
白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大
安定 度冷丁 强痛定 咪达唑仑 苯巴比妥钠 签 名
30 3 3 25 10
石化总医院毒麻药品交接记录
日期 数量 药名 数量 有效期
年
29 30
月
31
23
24
25
26
27
28
白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大 白 小 大
安定 度冷丁 强痛定 咪达唑仑 苯巴比妥钠 签 名
30 3 3 25 10
麻醉药品登记表格
品名
时间
麻黄碱基数
批号
申请人
麻黄碱
申请
数量
批号
药品管理人
麻黄碱
交给
数量
使用原因
剩余药品及处方、归还时间
归还数量
药品补充时间
麻醉药品交接登记本（吗啡）
品名
时间
吗啡
基数
批号
申请人
吗啡
申请
数量
批号
药品管理人
吗啡
交给
数量
使用原因
剩余药品及处方、归还时间归 Nhomakorabea数量药品补充时间
麻醉药品交接登记本（芬太尼）
品名
时间
芬太尼
基数
批号
申请人
芬太尼
申请
数量
批号
药品管理人
芬太尼
交给
数量
使用原因
剩余药品及处方、归还时间
归还数量
药品补充时间
麻醉药品交接登记本（麻黄碱）
时间
麻黄碱基数
批号
申请人
麻黄碱
申请
数量
批号
药品管理人
麻黄碱
交给
数量
使用原因
剩余药品及处方、归还时间
归还数量
药品补充时间
麻醉药品交接登记本（吗啡）
品名
时间
吗啡
基数
批号
申请人
吗啡
申请
数量
批号
药品管理人
吗啡
交给
数量
使用原因
剩余药品及处方、归还时间归 Nhomakorabea数量药品补充时间
麻醉药品交接登记本（芬太尼）
品名
时间
芬太尼
基数
批号
申请人
芬太尼
申请
数量
批号
药品管理人
芬太尼
交给
数量
使用原因
剩余药品及处方、归还时间
归还数量
药品补充时间
麻醉药品交接登记本（麻黄碱）