肝病患者的营养状况及策略
护理中的肝病患者护理指导
护理中的肝病患者护理指导肝病是指肝脏发生结构和功能异常的一类疾病，严重影响了患者的生活质量和寿命。
在护理肝病患者的过程中，护士需要提供有效的护理指导，帮助患者管理疾病，预防并发症的发生，同时提高患者的自我护理能力。
本文将为护士提供关于肝病患者护理指导的相关内容。
一、肝病患者的日常护理1. 饮食护理(1) 控制蛋白质摄入量：肝病会影响蛋白质的合成和代谢功能，患者应适当限制高蛋白食物的摄入，以减轻肝脏负担。
(2) 避免食用刺激性食物：如辛辣、油炸、腌制食品等，这些食物可能导致肝脏炎症反应加剧。
(3) 平衡饮食：合理摄入各类维生素、矿物质和膳食纤维，以维持全面的营养状况。
(4) 饮食禁忌：根据患者病情，避免酗酒、咖啡因、烟草和药物滥用。
2.睡眠和休息护理(1) 维持良好的睡眠环境：保持安静、干净、通风良好的卧室环境，避免刺激噪音、光线的干扰。
(2) 制定规律的作息时间：养成早睡早起的良好习惯，并避免长时间熬夜，加重肝脏负担。
(3) 防止过度疲劳：合理安排工作与休息时间，避免过度劳累，必要时进行适当的休息和放松活动。
3.心理护理(1) 患者教育：向患者和家属提供关于肝病的相关知识，有助于患者了解疾病的病因、发展过程和治疗方法，缓解他们的焦虑和恐惧。
(2) 情绪支持：与患者进行沟通，倾听他们的顾虑与困惑，提供积极向上的情绪支持，鼓励他们积极面对疾病。
(3) 心理干预：根据患者的心理状况，适当开展心理干预活动，如放松训练、认知行为疗法等，促进其心理调适。
二、肝病患者的药物管理1. 合理用药(1) 遵医嘱用药：患者应该准确按照医嘱用药，不可自行增减剂量或更换药物，以免影响疗效或产生不良反应。
(2) 注意药物相互作用：护士应告知患者一些药物之间可能会产生的相互作用，尤其是不可同时服用的药物，如具有相同代谢途径的药物。
(3) 了解药物不良反应：护士应帮助患者了解药物的不良反应，并根据患者的具体情况进行监测和及时反馈。
肝功能不全的营养支持
（四）、肌酐身高指数（CHI）
连续保留三天24小时尿液，取肌酐平均值与 相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为CHI。评定标准：>90%为正常，80-90%表示蛋白轻度缺乏，60-80%表示中度缺乏，<60%表示重度缺乏。
Hale Waihona Puke （五）、血浆氨基酸谱正常EAA/NEAA>2.2
<2.0，轻度营养不良
二、脂类在肝中的代谢
肝脏是合成、储存、转运、分解脂质的枢纽；另外肝脏合成的胆汁有助于脂肪的消化吸收。
（二）肝功能不全：
血清甘油三酯明显升高：脂肪动员增加所致，严重肝功能不全时伴有线粒体对脂肪酸氧化障碍，造成血中游离脂肪酸浓度升高。 磷脂代谢异常：血磷脂通常是降低，有是因磷脂分解代谢障碍而升高。 胆固醇代谢异常：多见于胆汁性肝硬化，常为血清胆固醇升高。
指标 A级 B级 C级 1、近期（2周） 体重改变 无/升高 减少<5% 减少>5% 2、饮食改变 无 减少 不进食/低热量流质 3、胃肠道症状（持续2周） 无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重轻微恶心、呕吐 4、活动能力改变 无/减退 能下床活动 卧床 5、应激反应 无/低度 中度 高度 6、肌肉消耗 无 轻度 重度 7、三头肌皮褶厚度 正常 轻度减少 重度减少 8、踝部水肿 无 轻度 重度 上述8项中至少5项属于C或B级者，分别定为重或中度营养不良
肝功能不全的营养支持
肝脏是人体最重要的代谢器官，参与体内近500种生理生化过程。肝功能不全必然引起代谢紊乱，造成营养不良，进而影响疾病的发展和预后
1、肝功能不全患者代谢特点
一、糖在肝脏中的代谢
肝脏在糖代谢中处于中心地位 合成、储存糖原 氧化分解功能 糖异生及转化为其他非糖物质 调节血糖、保持恒定的血糖浓度
肝病患者的饮食与营养疗法
２ ０ 年３ ０ ９ 月第ｌ 卷第９ ５ 期总第 １４ ６期
Ｃ ｎｅ ｏａ ｙ Ｍｅ ｉ ｎ ，Ｍａ ．２ ０ ， ｏ ．５ Ｎ ． Ｉ ｕ ｏ １４ ｏ ｔｍｐ ｒｒ ｄｃ ｅ ｉ ｒ ０ ９ Ｖ １１ ｏ ９ ｓ ｅ Ｎ ．６ ｓ
肝病患 者的饮食与营养疗法
董文 兰
解 。如 患 者 进 食 不 多 ，可 口 服蜂 蜜 、甜 果 汁 等 ，但 不 宜 过 多 ， 以免 加 重 肝 脏 负 担 。 ２ ３ 限制 脂 肪 供 给 ，每 日４ ～５ｇ，因 为 肝 硬 化 时 ，脂 肪 ． ０ ０ 的 代 谢 障 碍 ，可 加 重 肝 功 能 受 损 ， 因此 严 格 限 制 脂 肪 饮 食 ，以 减轻肝脏负担 。
每 日供 给脂肪 以２ ～２ｇ ５ ０ 为宜 。食
物 的芝麻 、花生 、大豆 、菜 籽 、葵花籽 、核桃 等以及植物油 、 牛 奶及少量 的动 物性脂肪 ，可为肝病 患者 提供脂肪 酸 ，帮助脂
溶 性 维 生 素 的吸 收 。
２ ５ 限制水钠 摄入 ，以每 日供给食 盐６ 为 宜 ，若有水 肿 ． ｇ 腹水时食盐以每 日２ 为宜 。 ｇ ２ ６ 有 食 管 胃底 静 脉 曲张 者 ，禁 食 油 炸 、硬 食 、 粗 纤 维食 ． 物 ，以防损伤食道粘膜而引起出血。 ３ 脂肪肝 节 制饮 食 、戒洒 、运 动能避 免 脂 肪在 肝脏 内过 多沉 积 。 脂肪 肝患 者饮 食 治疗 原则 ，需要 高蛋 白 、适量 脂肪 和糖 类 的
期每 日２ 瓶 。 ～３
２ ４ 供给 充足的维生 素 ，新鲜 蔬菜 、水果含 丰富 的维生 ． 素 、矿 物质 ，可 选用 油 菜 、菜花 、胡 萝 卜、黄瓜 以及大 枣 、 苹果 、柑桔 等 ；维 生素Ｅ 含量 丰富 的食物如 核桃 、南瓜籽 、木
慢性肝病患者营养评估与干预
四川绵阳四〇四医院.感染科 罗小红
2020.01.16
护士，我这个病可以吃啥？
可以吃肉吗？
只能吃稀饭？
可不可以喝鱼汤？
可以吃水果吗？
目录
CONTENTS
01
肝病与营养的关系
Lorem ipsum dolor sit amet,
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Child-Pugh A级及B级肝硬化患者营养不良发生率为21％～40％ C级患者营养不良发生率为70％一90％ 住院肝硬化患者，有81％存在蛋白质--能量营养不良 48％～80.3％的肝硬化患者存在热量摄入不足
【1】侯维,蒋朱明,杨剑,许静涌.慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识[J].临床肝胆病杂志,2017,33(07):1236-1245.
选择肠内营养需要满足以下两个条件：
①功能基本正常的胃肠道； ②通过口服的方式不能摄入足够营养素。 当患者存在营养风险、完全肠内营养 (TEN)不能满足目标需要量、胃肠道功能障碍、无法耐受 肠内营养支持、肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，需应用补充性肠外营养支持。
营养支持--时机选择
患者应尽量避免长时间空腹，白天禁食时间不应超过3～6h，鼓励采取少吃多餐，将每日摄入能量 和蛋白质等营养素分至4～6次小餐。
➢ WHO统计表明：2015年，全球近3.25亿人患有慢性肝炎，病毒性肝炎导致134万人死亡。 ➢ 在我国约有1.2亿慢性病毒性肝炎携带者，约有3000万肝病患者，而且每年新增肝病
患者约200万。
➢ 营养不良指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量，对机体功能乃至临床结局 造成不良影响的现象。 ➢ 包括营养不足和营养过剩两个部分。
肝脏疾病的营养治
临床表现
✓ 因基础肝病、肝细胞损害的轻重缓急和诱因不同而很不 一致。可出现多种临床表现。
✓ 早期常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发 现，即轻微型肝性脑病（MHE）；进一步可发展为肝性脑 病。
临床表现
✓ 1期（前驱期）：轻度性格改变和精神异常，如焦 虑、欣快激动、淡漠、健忘等，可有扑翼样震颤 ，脑电图多正常，临床表现不明显。
最常见
隐匿性肝性脑病 （CHE）
显性肝性脑病 （OHE）
肝性脑病分级与临床实际应用
WHC ISHEN
描述
实际操作
评论
未受损
无脑病，无HE发作史
所有检查均为正常
MHE 轻微
1级
CHE 隐匿
神经心理学检测显示精神运动 速度/执行能力/神经心理变化 ，而无精神异常的临床表现
轻度的认知障碍 欣快或焦虑 注意时间缩短 加法/减法计算能力损害 睡眠节律异常
肝衰竭（Liver Failure）
是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒 、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出 现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要 表现的一组临床症候群。
终末期肝病（End Stage Liver Disease)
• 到现在为止，终末期肝病还没有很明确的定义。 • 《中华肝脏病杂志》上贾继东教授推荐的定义是：
心理检测/神经心理测试异 常，而无临床能发现异常
无时间和空间定向障碍(见 下文)，临床体检或监护人 发现一些认知/行为异常
缺乏公认的诊断标准； 需要当地标准及专家参 与
临床发现常常难以重复
嗜睡或淡漠
时间定向异常
2级
明显的人格改变 不恰当行为
运动异常
肝硬化饮食调养
肝硬化饮食调养肝硬化饮食调养正确的饮食调理，可以帮助肝硬化患者改善肝功能和营养状态，减缓病情发展，避免诱发并发症。
具体营养治疗原则如下：保证足够的热能通过各种途径保证足够的能量。
如有顽固性腹水，食欲极度减退，可通过口服补充肠内营养制剂，如安素、能全素等营养均衡全面的营养粉，少量多次服用，也可将营养粉30～50克加入粥或果汁中服用。
供给优质蛋白质一般采用高蛋白饮食，尤其是血浆蛋白水平偏低、伴有浮肿及腹水者。
高蛋白饮食能纠正低蛋白血症，利于腹水和水肿的消退，同时促进受损肝细胞修复和再生。
可按体重每天给1.5～1.8克/千克（70～100克/天），并给予优质蛋白质（鱼肉、鸡肉、牛奶、鸡蛋等）。
但并不是一味强调高蛋白，以不增加病人的代谢负担为原则，否则超过耐受限度有诱发肝性脑病的潜在危险。
如出现肝昏迷先兆则需降低蛋白质供给，以免血氨升高，加重病情，每天25～35克。
如发现肝昏迷时，暂不要供给蛋白质，采用无蛋白质流质或其他措施。
肝硬化病人平时应避免食用产氨较高的食物，常见产氨较高的食物有南瓜、葱头、黄瓜、桃、葡萄、色拉酱、葡萄糖、香肠等。
充足的碳水化物肝糖原贮备充分时，可防止毒素对肝细胞的损害。
每日供给碳水化物300～450克为宜。
补充膳食纤维膳食纤维可减少肠道产氨作用，还可以利胆、通便。
但对于伴有食管静脉曲张者，应避免粗纤维的摄入（如芹菜、韭菜、黄豆芽等）以防止静脉破裂出血。
蔬菜以叶类、瓜类、茄果类为主，食用时宜切碎煮烂；水果宜做成果泥、果汁食用。
增加维生素和矿物质如前所述，肝硬变往往有多种微量元素和维生素的缺乏，而这些物质往往参与肝细胞的修复功能，故平时需注意摄入。
富含锌的食物如猪瘦肉、牛肉、蛋类、鱼类，含镁多的食物如绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等。
必要时，肝硬化病人可服用市售的多种维生素和微量元素片剂，如金施尔康、善存片。
低盐饮食肝硬化病人平时就应采用低盐饮食，每天盐的用量不超过6克；如出现水肿和轻度腹水，食盐用量不超过2克；严重水肿，宜无盐饮食，同时限制钠的摄入，每天500毫克左右，禁食含钠高的食物，如各种海产品、腌制品、松花蛋、酱菜、肉松等。
肝硬化患者肝肾功能的营养支持策略
肝硬化患者肝肾功能的营养支持策略肝硬化是一种常见的慢性肝脏疾病，其对肝脏和肾脏功能都会产生显著影响。
对于肝硬化患者而言，合理的营养支持不仅有助于改善身体状况，还能在一定程度上延缓疾病的进展，提高生活质量。
一、肝硬化对肝肾功能的影响肝硬化会导致肝脏结构和功能的紊乱。
肝细胞受损，肝脏的合成、代谢和解毒功能下降。
这会使得蛋白质合成减少，影响血浆蛋白水平，导致腹水和水肿的形成。
同时，肝脏对胆红素的代谢障碍，可引发黄疸。
肾脏方面，肝硬化常导致肾血流灌注减少、肾血管收缩，进而引起肾功能不全，严重时可发展为肝肾综合征。
此外，体内代谢废物的蓄积也会增加肾脏的负担。
二、肝硬化患者的营养需求特点1、蛋白质由于肝细胞合成蛋白质的能力下降，患者需要适量增加优质蛋白质的摄入，以维持身体的正常代谢和修复。
但过量的蛋白质可能会诱发肝性脑病，因此需要根据患者的具体情况进行调整。
2、碳水化合物充足的碳水化合物能提供能量，减少蛋白质的消耗，但应注意避免过多简单碳水化合物，以防血糖波动。
3、脂肪适量的脂肪摄入有助于提供能量和脂溶性维生素，但要选择易消化的脂肪来源，避免加重肝脏负担。
4、维生素和矿物质肝硬化患者常存在维生素和矿物质的缺乏，尤其是维生素 B 族、维生素 C、锌、镁等。
需要通过饮食或补充剂进行补充。
5、水和电解质应根据患者的腹水、水肿及肾功能情况，合理控制水和钠的摄入量，避免加重水肿和腹水。
三、营养支持的策略1、饮食调整少食多餐：有助于减轻肝脏和胃肠道的负担，促进食物的消化吸收。
选择细软易消化的食物：如米粥、面条、鱼肉等，避免粗糙、坚硬的食物，以防引起食管胃底静脉曲张破裂出血。
控制蛋白质摄入量：对于肝功能尚可、无肝性脑病风险的患者，可适当增加优质蛋白，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等；而对于有肝性脑病倾向的患者，应限制蛋白质摄入，待病情好转后再逐步增加。
增加膳食纤维：有助于促进肠道蠕动，预防便秘，但要注意避免过多食用高纤维食物，以免引起胃肠道出血。
肝硬化患者的营养支持方案
肝硬化患者的营养支持方案肝硬化是一种慢性肝病，其特征是肝脏组织的破坏和纤维化，导致肝功能逐渐丧失。
肝硬化患者常常面临营养不良和代谢紊乱的问题，因此，合理的营养支持方案对于改善患者的生活质量和预后至关重要。
本文将探讨肝硬化患者的营养支持方案，旨在帮助医学人员更好地管理这一慢性肝病。
一、营养需求的变化肝硬化患者由于肝脏功能受损，其能量代谢和营养需求发生了变化。
患者常常伴随着食欲不振、恶心、呕吐等症状，导致摄入减少。
此外，肝硬化患者常伴有蛋白质代谢紊乱，肝脏无法正常合成蛋白质，导致体内蛋白质分解增加。
因此，肝硬化患者需要特殊的营养支持方案以满足其营养需求。
二、能量供应肝硬化患者的能量供应应以碳水化合物为主，因为肝脏糖原的合成和储存功能受损，无法满足机体的能量需求。
患者可通过适量摄入米、面、土豆等淀粉类食物，以及蔬菜和水果等含有丰富纤维的食物来获得足够的能量。
此外，患者还可以适量摄入脂肪，但应避免过多的饱和脂肪和反式脂肪酸，以减少脂肪肝的风险。
三、蛋白质摄入蛋白质是肝硬化患者营养支持中的重要组成部分。
患者常常伴有肝性脑病和肝肾综合征等并发症，而蛋白质摄入不足可能加重这些并发症。
因此，患者需要摄入适量的高质量蛋白质，如鱼、瘦肉、蛋类、乳制品等。
此外，患者还可以通过补充支链氨基酸来改善蛋白质代谢紊乱，但应在医生的指导下进行。
四、维生素和矿物质肝硬化患者常常伴有维生素和矿物质的缺乏。
维生素B族、维生素C和维生素K等对于肝脏功能的恢复和维持至关重要。
患者可以通过食物摄入来补充这些维生素，如谷类、豆类、新鲜蔬菜和水果等。
此外，患者还应适量补充矿物质，如钙、铁、锌等，以维持机体正常的代谢功能。
五、限制盐摄入肝硬化患者常常伴有腹水和水钠潴留等问题，因此，限制盐摄入对于控制这些并发症至关重要。
患者应避免高盐食物，如腌制食品、罐头食品和加工食品等。
此外，患者还应限制液体摄入，以减少腹水的积聚。
六、个体化的营养支持肝硬化患者的营养支持方案应根据患者的具体情况进行个体化设计。
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国外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化
多数学者认为肝硬化患者
REE偏高，处于高代谢状态
氧化底物以脂肪为主
RQ值偏低
类似于饥饿状态
部分研究认为：58% 能量代谢正常
12% 低能量代谢状态
Guglielmi FW, Panella C, Buda A, et al. Nutritional state and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermetabolism. Dig Liver Dis, 2005, 37: 681-8
P<0.01
占健康对照的百分比（% ）
膳食调查情况——慢重肝
100% 80% 60% 40% 20% 0% 热量 PRO FAT CHO Se Zn 铁 铜 镁 锰 磷 钙
慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏
Mn
P
VitE
VitC
Cu
缺乏%
Fe
Mg
VitB1
Se
Zn
VitB2
0
20
40
60
80
100 Ca
李存沂主任
健康—— 衡量的指标
能力状况
无疾病
长寿
你在体力上和 智力上的表现
如何？
没有疾病的 表现和症状
长而健康的 寿命
帕特里克 霍尔福德—英国 （世界健康和营养领域专家）
肝病患者是否存在营养不良? 如何评价?
住院病人营养风险筛查 膳食摄入调查 能量代谢测定 公式计算能量代谢需求
什么样的患者需进行营养支持
呼吸商（RQ）
营养物质在细胞内氧化供能，为细胞呼 吸过程，将一定时间内各种供能物质氧 化时产生的CO2量与O2的消耗量的比值 定义为RQ。
RQ≈1 碳水化合物营养素氧化供能 RQ ≈ 0.7 脂肪营养素供能 RQ≈ 0.80 蛋白质营养素供能 RQ≈ 0.85 正常人，混合食物
慢性肝病患者的代谢状态
VitA
13项缺乏
静息能量测定（REE）
基础能量消耗(BEE)是指人体在清醒而又极 端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、 食物及精神紧张等影响时的能量消耗。
REE定义为中性温度下，禁食2小时及以上 ，仰卧位，骨骼肌休息半小时以上所测得的 能量消耗值。
通常REE比BEE大约高10%，是TEE的最大 部分，约占65%-70%
慢性肝病患者的代谢状态
国内观点
肝硬化以低代谢为主，CHO氧化降低，PRO 氧化增加
慢性重型肝炎为低或正常代谢，CHO氧化降 低，FAT氧化增加
• 范春蕾, 吴燕京, 丁惠国, 等.慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白 质、脂肪氧化.中国临床营养杂志，2006，14: 111-4
社会任职：中华医学会肝病专业委员会委员 中华名医学会分会委员 亚太地区肝病科研专家组成员 国际病毒性肝炎学会中国专家组成员 国际医学卫生研究院理事 北京市传染病防治协会会员 北京市传染病学会主任委员、顾问 个人简介：民革党员。毕业于湖北中医学院，先后担任中华医学会肝病专 业委员会委员，传染病学会委员、消化专科主任、肝病专科主任、政协委 员等职务，入选中国医师协会肝病专家库和部级高级专业技术人才库。从 医近三十年，一直从事中西医结合肝胆病及消化系统疾病的临床、科研与 教学，在高级专业期刊和学术会议上发表论文十余篇，两项科研课题分获 部级重大科技成果认定(证书)和市政府科技进步二等奖。融汇祖国医学经 典理论及现代医学成果，独创了一套中西医结合治疗肝病的体系(西药中用 、中药西用)。 从医经验及荣誉：李存沂主任从事肝病诊疗事业多年，始终专注于肝病的 病因、发病机制、临床诊断和治疗研究，具有丰富的医学理论和临床实践 经验。主张针对乙肝病证实行辨证施治，以应对慢性乙肝患者对乙肝病毒 免疫耐受和乙肝病毒的变异耐药，疗效显著，已使得上万名肝病患者实现 了康复，获得肝病同仁及广大肝病患者的一致认可。主参编著作多册，发 表医学论文20余篇，并获北京市科技进步二等奖、北京市科技协会先进论 文奖和北京市卫生系统“青年岗位能手”称号。
2020/4/7
营养不良（营养不足）发生率
（n＝15098)
NRS≥3分: 5367例（35.5%) 中国东、中、西部三甲医院
Undernutriton: 1434例（9.5%)
蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查 [J].中国临床营养杂志,2008,16（6）：335-337.
慢性肝炎患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较
占标准摄入量百分比（% ）
膳食调查情况——肝硬化
120 100
80 60 HO Na K Ca Fe Zn Se B1 B2 C
肝硬化患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较
膳食调查情况——慢重肝
﹡与对照组比较P<0.05， ﹡﹡与对照组比较
2020/4/7
肝病对营养的影响
慢性肝病40%-70%营养不良 肝硬化80%-100%营养不良 严重患者几乎都营养不良 饥饿的加速
隔夜的禁食后 热量的来源大部分来自身体脂肪、蛋白 相对的正常人只35%
多次间断性的进食是有效保留瘦肉组织的方式
常用的营养评价法
身体组成评价法 (body composition assessment，BCA)
主观全面评价法 (subjective global assessment，SGA)
微型营养评价法 (mini-nutritional assessment，MNA)
占标准摄入量百分比（% ）
膳食调查情况——慢性肝炎
120 100
80 60 40 20
0
能量 PRO FAT CHO Na K Ca Fe Zn Se B1 B2 C
NRS—2002 (Nutritional Risk Screening)
营养风险---现有或潜在的营养有关因素影响患者 不利结局的风险
营养风险-----与患者“结局”有关的风险，不是发 生营养不良的风险
营养风险发生率高于营养不良（不足）发生率 （包括潜在的手术、疾病等影响）
Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002[J].Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.