慢性肝病患者营养评估与干预
慢性肝病营养评估研究进展
导致慢性肝病患者各 类营 养物质 代谢 的异常 。国外 曾报 道高
达８ ０ ％ 的肝硬化患者存在 营养不 良 。国内孟 庆华 等报道结 果与 国外相近 ，且指 出蛋 白质－ 能量 营养不 良在肝硬 化患者 中 更为常见 ，需要早期进 行 营养干预 。营养不 良与并 发症 和 病死率上升有关 。研究 证实 营养不 良的严 重程 度与 患者预后 有着密切关 系 ｌ ４ Ｊ 。适 当的营养支持可 以改善患者 的营养状 态
・
３１ ８・
中西 医结合肝病杂志 ２ ０ １ ３年第 ２ ３卷第 ５期
［ １ ６ ］李瀚曼 ，晏雪生 ，罗建君 ，等 ．左 归丸药物血 清对骨髓 间质细 胞转化为肝细胞的作用 ［ Ｊ ］．中 国组织 工程研究 与临床康复 ．
２ ０ ０ ７，ｌ １（ ２ ８） ：５ ４ ６ ５— ５ ４ ６ ８ ．
性乙型肝炎 ［ Ｊ ］． 湖北中医杂志 ， ２ ０ １ ２ ， ３ ４（ ８ ） ：５ ８— ５ ９ ．
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２ ０ １ ０ ，２ ０（ １ ） ：２ ９— ３ １ ．
［ １ ２ ］李旭 ． 不同中医治法对慢性 乙型肝炎病毒感染患者外周血 Ｉ Ｌ 一 ２
和Ｉ Ｆ Ｎ一 的影响 ［ Ｊ ］．湖南 中医药大学学报 ，２ ０ １ ２，３ ２（ ７） ：
６ １—６ ３ ．
［ １ ３ ］ 高月求 ，孙学华 ，章晓鹰 ，等 ． 补 肾方对慢性 乙型肝炎 Ｔ细 胞
和肝 脏 功 能 。为 此 ，需 要 对 慢 性 肝 病 患 者 的 营 养 状 态 进 行
住院患者的营养干预与支持
老年患者常有多种疾病共存,营养需求变化大。需要根据生理特点和疾病状况,给予个性化的综合营养支持.
肿瘤患者
肿瘤患者往往存在肿瘤相关性营养不良。需要重点关注蛋白质、能量、微量元素的供给,减轻症状,改善预后.
肿瘤患者营养支持的特点
营养需求高
肿瘤患者通常存在增加的热量和蛋白质需求,以应对肿瘤对机体的耗竭作用。
肠内营养支持方式
主要包括鼻饲管、胃管和肠管营养支持。选择合适的管道可根据患者的消化功能、营养需求及康复进程进行个体化决策。
应用原则
按需量滴速及时供给营养素
监测胃肠功能并调整制剂配方
并发症防控,如腹胀、腹泻等
定期评估,及时调整营养支持方案
护理重点
保持置管通畅,避免管路堵塞及感染。定期更换置管，维护皮肤完整性。
监测进展
定期评估可跟踪患者的营养状况变化,及时调整营养支持方案。
常见的营养不良类型
蛋白质能量营养不良
由于摄入不足或消耗过高导致的蛋白质和能量不足,常见于术后及慢性疾病患者。
维生素和矿物质缺乏
缺乏某些关键微量营养素,可能出现贫血、脚气、坏血病等症状。
肥胖相关营养不良
过量但营养不均衡的饮食会导致肥胖,同时也可能伴有某些微量营养素缺乏。
营养干预与康复治疗的结合
1
营养支持促进康复
充足的营养可以促进伤口愈合、肌肉恢复和体力重建等，从而加快患者的康复进程。
2
康复锻炼优化营养
适当的运动锻炼可以增加患者的食欲和消化代谢，从而改善营养状况。
3
营养与功能恢复并重
在制定营养支持计划时需要兼顾患者的功能恢复需求，以达到最佳的治疗效果。
4
跨学科团队协作
营养充足
确保患者获得足够的能量、蛋白质、维生素和矿物质,满足身体的营养需求。
营养风险评估NRS2002
营养风险评估NRS2002介绍营养风险评估NRS2002是一种常用于评估患者营养状况的工具。
它根据临床观察和测量指标来判断患者是否存在营养不良的风险，并为患者提供相应的营养干预方案。
NRS2002的构成NRS2002由以下几个方面构成：1. 患病程度：评估患者的疾病严重程度，包括手术切口类型等因素。
2. 营养摄入：评估患者的营养摄入情况，包括日常饮食摄入量和液体摄入量。
3. BMI指数：评估患者的体重指数，用于判断是否存在体重异常问题。
4. 老年人判定：如果患者为老年人，将进行额外的评估以确定是否存在饮食问题。
5. 营养相关疾病：评估患者是否存在营养相关的疾病，如糖尿病、肝病等。
6. 营养状况：评估患者是否存在营养不良的情况，包括体重下降、肌肉消耗等指标。
NRS2002的评估结果根据患者在每个方面的评估情况，NRS2002将患者的营养风险分为三个等级：1. 低风险：患者无明显的营养风险，无需特殊的营养干预。
2. 中度风险：患者存在一定的营养风险，可以采取相应的营养干预措施。
3. 高风险：患者存在严重的营养风险，需要立即进行专门的营养干预以防止进一步恶化。
应用范围NRS2002可以应用于各个临床领域，包括医院、养老院、社区等。
它不仅适用于普通患者，也适用于特殊人群，如老年人、慢性病患者等。
结论通过营养风险评估NRS2002可以对患者的营养状况进行全面的评估和分级，为患者提供相应的营养干预措施。
这有助于提高患者的营养状况和康复速度，减少并发症的发生率。
在临床实践中，医护人员应熟练掌握NRS2002的使用方法，并根据评估结果为患者制定个性化的营养干预计划。
终末期肝病患者的营养支持
终末期肝病患者的营养支持2014-04-24终末期肝病（end-stage liver disease，ESLD）是指各种慢性肝损伤导致的肝病晚期阶段，其主要特征为肝细胞功能不能满足人体的生理需求。
营养不良是ESLD患者常见的并发症之一，也是影响ESLD 预后的重要因素，其程度不仅与腹水、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生密切相关，还影响患者的生存率和肝移植术后的转归。
因此，正确评估ESLD患者的营养状态并进行有效的临床干预，可以减少并发症、改善预后、提高生活质量和延长生存期。
1、营养不良的病因肝脏是机体营养物质代谢中心，肝损伤会引起糖、蛋白质和脂肪等代谢发生改变，表现为蛋白质分解和支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAAs）利用增加、尿素生成减少、肝和骨骼肌糖原合成减少、糖异生增加、葡萄糖耐量降低和胰岛素抵抗、脂肪分解增加、脂肪酸氧化和酮体生成增多等。
机体主要的能量供应从葡萄糖的氧化转变为脂肪的氧化，呼吸商降低，这种能量代谢的改变加上肝脏灭活激素的功能下降常继发胰岛素抵抗。
ESLD患者由于能量和营养物质代谢异常，机体处于分解代谢状态，可引起多种营养物质缺乏，发生营养不良。
目前认为ESLD营养不良与多种因素有关，包括营养摄入不足、营养物质的合成或吸收减少、蛋白质和矿物质的丢失以及高代谢状态等。
1.1 营养物质摄入不足食欲减退是常见原因，与味觉障碍（锌、镁等电解质缺乏）、高血糖症、腹水和外周水肿时限钠饮食的口味较差有关。
促炎因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素1b 和白细胞介素6等）水平升高也可引起食欲减退。
恶心、呕吐、胃食管返流、胃轻瘫和大量腹水引起的胃容受性舒张功能受损和早饱、肠蠕动异常和肠道菌群失调等也可导致饮食摄入不足。
一些医源性因素，如为避免肝性脑病给予低蛋白饮食，因进行各种检查和操作需要禁食而使患者不能规律进餐等，均可加重营养不良。
1.2 营养物质合成和吸收障碍肝功能受损时，肝脏合成和存储能力下降，肝肠循环受到影响。
肝硬化病人护理措施
肝硬化病人护理措施概述肝硬化是一种慢性肝病，其特征是肝脏组织损伤和纤维化，导致肝功能受损。
肝硬化病人需要特殊的护理措施来管理和改善他们的健康状况。
本文将介绍一些常见的肝硬化病人护理措施，以帮助护士和其他医疗专业人员更好地照顾这些患者。
护理措施1. 管理疼痛肝硬化病人常常伴随着腹水、腹胀和腹痛等症状。
护士应定期评估病人的疼痛程度，并根据需要提供适当的疼痛缓解措施，如镇痛药物。
同时，护士还应鼓励病人采取舒适的体位来减轻疼痛。
2. 管理腹水腹水是肝硬化病人的常见并发症之一。
护士应监测病人的腹围和体重变化，并定期进行腹水引流或腹腔穿刺以减轻腹部不适和改善呼吸。
3. 控制并发症肝硬化可导致多种并发症，如肝性脑病、肝肾综合征和门脉高压等。
护士应密切监测病人的生命体征和症状，并及时采取措施控制并发症的发展。
例如，对于肝性脑病，护士可以监测和管理病人的神经状态、给予高蛋白低氨基酸饮食，并确保病人的安全。
4. 饮食管理肝硬化病人的饮食管理非常重要。
护士应根据病人的具体情况制定适宜的饮食计划。
通常建议病人采取低盐、低脂、高蛋白的饮食，并避免饮用含酒精和咖啡因的饮料。
此外，护士还应监测病人的营养摄入情况，并进行必要的营养支持。
5. 心理支持肝硬化病人常常伴有焦虑、抑郁和自卑等心理问题。
护士应提供积极的心理支持，与病人建立良好的沟通和信任关系，充分了解病人的情绪需求，并提供相应的心理干预措施，如心理咨询和认知行为疗法。
6. 促进运动适当的运动对于肝硬化病人非常重要。
护士应教育病人关于适宜的运动方式和强度，并鼓励他们积极参与运动。
常见的运动方式包括散步、瑜伽和轻度力量训练等。
运动可以改善病人的心肺功能、缓解肌肉疲劳和改善睡眠质量。
7. 增加社交活动肝硬化病人常常因为身体不适而感到孤独和沮丧。
护士应鼓励病人增加社交活动，如参加社区活动、加入支持小组等。
社交活动能够帮助病人缓解焦虑和抑郁情绪，增强其生活质量。
8. 定期随访护士应与病人建立定期随访的机制，定期评估病人的病情和健康状况。
肝脏疾病的营养治
临床表现
✓ 因基础肝病、肝细胞损害的轻重缓急和诱因不同而很不 一致。可出现多种临床表现。
✓ 早期常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发 现，即轻微型肝性脑病（MHE）；进一步可发展为肝性脑 病。
临床表现
✓ 1期（前驱期）：轻度性格改变和精神异常，如焦 虑、欣快激动、淡漠、健忘等，可有扑翼样震颤 ，脑电图多正常，临床表现不明显。
最常见
隐匿性肝性脑病 （CHE）
显性肝性脑病 （OHE）
肝性脑病分级与临床实际应用
WHC ISHEN
描述
实际操作
评论
未受损
无脑病，无HE发作史
所有检查均为正常
MHE 轻微
1级
CHE 隐匿
神经心理学检测显示精神运动 速度/执行能力/神经心理变化 ，而无精神异常的临床表现
轻度的认知障碍 欣快或焦虑 注意时间缩短 加法/减法计算能力损害 睡眠节律异常
肝衰竭（Liver Failure）
是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒 、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出 现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要 表现的一组临床症候群。
终末期肝病（End Stage Liver Disease)
• 到现在为止，终末期肝病还没有很明确的定义。 • 《中华肝脏病杂志》上贾继东教授推荐的定义是：
心理检测/神经心理测试异 常，而无临床能发现异常
无时间和空间定向障碍(见 下文)，临床体检或监护人 发现一些认知/行为异常
缺乏公认的诊断标准； 需要当地标准及专家参 与
临床发现常常难以重复
嗜睡或淡漠
时间定向异常
2级
明显的人格改变 不恰当行为
运动异常
肝硬化患者代谢特征及营养素与肝再生的关系
晚期肝病是一个复杂的疾病状态，影响着全球超过15亿人的健康[1]。
肝硬化是慢性肝病的终末阶段，以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为组织学特征的进行性慢性肝病。
据估计，全世界每年有超过100万人死于肝硬化[2]。
既往，肝硬化多被认为是不可逆转的临床终末疾病。
2000年，WANLESS 等[3]研究发现，在慢性肝病进展过程中，肝脏结构是在不断重塑的，根据损伤和修复之间的平衡，组织学变化可能会进展或逆转。
细胞的增殖依赖于营养和能量的可利用性及细胞的生物合成活性。
肝硬化最为广知的并发症包括腹水、肝性脑病、静脉曲张出血、肝肾综合征和肝细胞癌。
然而，贯穿整个肝病始末的营养不良和肌少肝硬化患者代谢特征及营养素与肝再生的关系李梦迪，陈源文复旦大学附属华东医院消化内科（上海200040）【摘要】肝硬化患者疾病进展及并发症与营养状态密切相关，营养不良在肝硬化患者中的发病率相对较高，合并肌少症者预后更加不良，其代谢特征表现为营养物质摄入、吸收和合成代谢受阻，以及与肠道损耗增加和促炎细胞因子水平升高相关的高代谢消耗状态。
临床早期识别不良代谢状态和及时干预对肝硬化患者疾病进展至关重要，包括葡萄糖、氨基酸和脂肪在内的营养素可能通过影响肝再生过程对肝硬化病程发生影响，相关机制复杂且值得进一步研究。
通过营养素补充的干预方式，调控残存正常肝脏组织的再生能力，是否能够减缓甚或逆转肝硬化进程，提高生存率，是以后基础与临床研究的重要方向。
本文就肝硬化患者的代谢特征及营养素与肝再生的关系做一评述，以供临床研究参考与借鉴。
【关键词】肝硬化；营养不良；营养素；肌少症；肝再生【中图分类号】R575.2；R459.3文献标志码ADOI ：10.3969/j.issn.2096-3351.2024.01.003Metabolic characteristics of cirrhotic patients and the relationship betweennutrients and liver regenerationLI Mengdi ，CHEN YuanwenDepartment of Gastroenterology ，Huadong Hospital Affiliated to Fudan University ，Shanghai 200040，China【Abstract 】The disease progression and complications of liver cirrhosis patients are closely related to nutritional status.The inci‑dence rate of malnutrition in liver cirrhosis patients is relatively high ，and the prognosis of patients with sarcopenia is even worse.Its metabolic characteristics are the impairment of nutrient intake ，absorption and anabolism ，and the high metabolic consumption state as‑sociated with increased intestinal loss and increased levels of proinflammatory cytokines.Early clinical identification of adverse meta‑bolic states and timely intervention are crucial for the progression of liver cirrhosis in patients.Nutrients ，including glucose ，amino ac‑ids ，and fat ，may have an impact on the course of liver cirrhosis by influencing the process of liver regeneration ，and the related mecha‑nisms are complex and worthy of further research.Whether regulating the regenerative ability of residual normal liver tissue through nu‑trient supplementation intervention can slow down or even reverse the progression of liver cirrhosis and improve survival rate is an im‑portant direction for future basic and clinical research.This article provided a review of the metabolic characteristics of patients with liver cirrhosis and the relationship between nutrients and liver regeneration,aiming to serve as a reference for clinical research.【Key words 】Liver cirrhosis ；Malnutrition ；Nutrients ；Sarcopenia ；Liver regeneration基金项目：国家自然科学基金（81970511，82270620）通信作者：陈源文，Email:********************.cn引用本文：李梦迪，陈源文.肝硬化患者代谢特征及营养素与肝再生的关系[J].西南医科大学学报，2024，47（1）：10-14.DOI：10.3969/j.issn.2096-3351.2024.01.003专家简介：陈源文，医学博士，主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师，复旦大学附属华东医院消化内科主任，美国阿拉巴马大学伯明翰分校博士后工作经历，中华医学会肝病学分会青年学组副组长，中国老年医学学会消化分会委员，上海市医学会肝病专科分会委员兼秘书及脂肪肝学组组长，上海市医师协会消化内科医师分会委员。
营养风险筛查评分表
营养风险筛查评分表
营养风险筛查评分表是一个用来确定患者的营养状况的评估工具，通过对患者的营养健康状态、营养风险因素以及疾病治疗的评估，帮助医生和护理人员准确识别出患者的营养风险，并采取有效的干预措施。
营养风险筛查评分表是根据不同类型的患者，比如癌症患者、心血管病患者、慢性肝病患者等，根据患者的临床特点，制定出一系列的营养风险评估指标，包括体重指数、摄入能量、蛋白质摄入量、尿素氮浓度等，以及多项营养状况，然后根据评估指标的结果，将其分成几个等级，如“正常”、“轻度风险”、“中度风险”和“重度风险”等，从而得到患者的营养风险等级。
在使用营养风险筛查评分表时，首先要对患者进行全面的营养评估，包括体重变化、摄入量变化、营养状况的变化、疾病治疗的变化以及护理情况的变化等，以及一些其他的可能影响患者营养状况的因素。
然后，根据评估结果，结合患者的营养状况、营养风险因素以及疾病治疗的情况，进行营养风险筛查评分，并参照相应的评分表，将患者的营养风险等级分为“正常”、“轻度风险”、“中度风险”和“重度风险”等几个等级，从而得到患者的营养风险等级。
最后，根据患者的营养风险等级，制定相应的干预措施，采取有效的干预措施，以促进患者的营养健康，减少营养不良的发生。
总之，营养风险筛查评分表是一种可以准确识别出患者营养风险的有效评估工具，通过患者的营养风险评估，可以为患者采取有效的干预措施，从而改善患者的营养状况，促进患者的营养健康。
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四川绵阳四〇四医院.感染科 罗小红
2020.01.16
护士，我这个病可以吃啥？
可以吃肉吗？
只能吃稀饭？
可不可以喝鱼汤？
可以吃水果吗？
目录
CONTENTS
01
肝病与营养的关系
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Child-Pugh A级及B级肝硬化患者营养不良发生率为21％～40％ C级患者营养不良发生率为70％一90％ 住院肝硬化患者，有81％存在蛋白质--能量营养不良 48％～80.3％的肝硬化患者存在热量摄入不足
【1】侯维,蒋朱明,杨剑,许静涌.慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识[J].临床肝胆病杂志,2017,33(07):1236-1245.
选择肠内营养需要满足以下两个条件：
①功能基本正常的胃肠道； ②通过口服的方式不能摄入足够营养素。 当患者存在营养风险、完全肠内营养 (TEN)不能满足目标需要量、胃肠道功能障碍、无法耐受 肠内营养支持、肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，需应用补充性肠外营养支持。
营养支持--时机选择
患者应尽量避免长时间空腹，白天禁食时间不应超过3～6h，鼓励采取少吃多餐，将每日摄入能量 和蛋白质等营养素分至4～6次小餐。
➢ WHO统计表明：2015年，全球近3.25亿人患有慢性肝炎，病毒性肝炎导致134万人死亡。 ➢ 在我国约有1.2亿慢性病毒性肝炎携带者，约有3000万肝病患者，而且每年新增肝病
患者约200万。
➢ 营养不良指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量，对机体功能乃至临床结局 造成不良影响的现象。 ➢ 包括营养不足和营养过剩两个部分。
营养不足的原因
各种营养素 小 肠
消化吸收 血 液
肝脏
肝脏是人体主要代谢器官，当肝脏发生病变时， 机体新陈代谢特别是营养代谢将发生障碍。
生化代谢
能量
供给机体利用
蛋白质
类脂
其他
临床常用营养风险评筛查和评估
临床常用的营养筛查包括了营养风险筛查和营养不良风险筛查。 1、体质量指数 2、英国皇家自由医院营养优先工具（RFH—NPT） 3、肝病营养不良筛查工具(LDUST) 4、营养风险筛查工具 (NRS 2002)
• 正常人每天需要热量：1kcal * 24小时 * 50千
=1200kcal • 慢性肝病患者所需要热量：30-35kcal *50千克
=1500kcal-1750kcal
【1】段钟平,杨云生.终末期肝病临床营养指南[J].实用肝脏病杂志,2019,22(05):624-635.
【2】肖慧娟,齐玉梅,韩涛.《2019年欧洲临床营养和代谢学会指南:肝病临床营养》摘译[J].临床肝胆病杂志,2019,35(05):968-972.
4.膳食摄入评定
临床营养膳食调查最常用的方法是24h膳食回顾法、饮食称重法。
NRS2002营养筛查表
<3分，每周评估 营养支持： ≥3分存在营养风险 ≥5分营养高风险
注意：营养风险≠营养不良
SGA营养评估
营养干预与管理
摄入 途径
摄入 时机
营养 支持
饮食 方案
营养支持--途径选择
肠内营养（EN）首选 肠外营养（PN）
营养干预--饮食方案—高热量
• 葡萄糖供能占非蛋白能量不低于50％～60％
要多吃点，不 然营养跟不上！
肝病&糖尿病
少吃点，血糖升 高很危险！
• 肝病轻糖尿病重：考虑糖尿病的控制饮食 • 肝病较重的患者：根据肝病所需营养补充
能量，采用注射胰岛素控制血糖。
【1】段钟平,杨云生.终末期肝病临床营养指南[J].实用肝脏病杂志,2019,22(05):624-635.
【1】段钟平,杨云生.终末期肝病临床营养指南[J].实用肝脏病杂志,2019,22(05):624-635.
营养干预--饮食方案—高热量
• 肝硬化患者24h总能量消耗约是静息能量消耗的1.3～1.4倍 • 每天能量摄入：30～35 kcal/kg 或1.3倍静息能量消耗（REE）
• 不建议超重或肥胖的肝硬化患者增加能量摄入。 (GPP一强烈共识，100％同意)
临床常用营养风险评估方法
1．人体成分评定指标：
(1)体质量指数(BMI)
(2)上臂围、三头肌皮褶厚度和上臂肌围
(3)实验室检测指标
(4)肌量和肌肉功能评
(5)生物电阻抗分析法
(6)双能X线吸收法(DEXA)
2.能量代谢检测
人体总能量消耗：基础能量消耗、食物特殊动力作用消耗和体力活动能量消耗
3.综合评分工具：主观全面评定(SGA)、 (RFH—GA)
02
营养风险筛查和评估
Nunc viverra imperdiet enim. Fusce est. Vivamus
a tellus.
03
营养干预与管理
Pellentesque habitant morbi tristique senectus
et netus et
01
肝病与营养的关系
慢性肝病与营养的关系
夜间加餐可以改善氮平衡，预防肌肉减少，提高生活质量。夜间加餐可选择以碳水化合物为主或富 含BCAA的制剂。
住院期间不可避免会有一些检查或治疗需要较长时间空腹，在预计空腹需要10h以上时，可给予静 脉输入葡萄糖以维持代谢需求。预计3d不能进食者，应给予全肠外营养支持。
➢ ASPEN及ESPEN均推荐： 肝硬化患者改变饮食摄人模式，少量多餐，每日4～6餐，包括睡前加餐
营养干预--饮食方案—高热量
食物（100g）
米饭 稀饭 蔬菜粥 油炸土豆片 面条（煮） 馒头 面包 鸡蛋（煮）
常用食物热量卡
热量（kcal） 食物（100g）
116
炒青菜
30
水煮鱼
31
鲫鱼汤Leabharlann 615蒸南瓜110
鸡肉炒香菇
223
饺子
313
米线/米粉
151
方便面
热量（kcal）
41 153 45 22 186 186 122 447
【1】世卫组织2017年《全球肝炎报告》 【2】侯维,蒋朱明,杨剑,许静涌.慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识[J].临床肝胆病志,2017,33(07):1236-1245.
慢性肝病与营养的关系
➢ 肝病患者营养不良发生率高达65%～90%。 ➢ 营养不良的发生率和严重程度与肝病的严重程度密切相关，且影响预后。