高血压综合防治项目实施方案

**公司疾病预防与健康推广组
高血压综合防治项目实施方案立项背景：高血压是当今世界最广泛流行的心血管疾病，又是引起冠心病、脑卒中和肾功能衰竭的重要危险因素，俗称“无声的杀手”。

全球高血压患病率为10%，欧美发达国家患病率在20%以上，目前全国高血压患者估计达1.6亿，每年新发高血压约350万，新发脑卒中150万，而在600万脑卒中的幸存者中有75%不同程度地丧失了劳动力，其中40%为中度致残，死亡率居世界第二位，由此造成的经济损失和社会、家庭和个人的负担更是难以估计。

据第六次全国人口普查统计数据，中国是世界上唯一老龄人口过亿的国家，其中60岁以上老年人近半数患有高血压等慢性病。

75岁以上老年人高血压患病率高达51%，相比之下，我国人民对高血压的认识严重的不足。

诸多调查资料显示我国高血压病存在“三高、三低、三不”现象：“三高”即高患病率、高危害性、高增长趋势；“三低”即知晓率低、治疗率低、控制率低；“三不”即病人普遍长期存在不难受不服药（无规律服药）、不坚持测量血压、不重视非药物治疗。

社会人群中仅有53%的人测过血压，44%的人知道自己的血压；高血压患者中血压知晓率只有27%，治疗率12%，有效控制率城市为3%。

一、基本概况
我矿区现有常驻人口12073人，由于年龄结构、运动方式、饮食习惯、烟酒嗜好等因素，高血压发病率处于较高水平。

2011年10月份我们对**公司社区65栋家属楼的3610户社区居民健康状况进行调查，建立健康档案11990人/份，其中60岁以上老年人口1720人，占14.35%。

高血压病 1039人，占老年患病率60.41%。

我们公司社
区老年高血压患病率远远高于全国患病率水平。

由此可见，糖尿病、高血压病等慢性病的管理，尤其是高血压的健康管理已成为我们**社区卫生服务站卫生服务工作的重点。

由于煤矿特殊的作业环境和工作性质，使得此类人群成为影响煤矿安全生产的重大隐患，而对广大居民的健康教育，提高高血压的知晓率、治疗率低、控制率，减少并发症的发生，提高人群的整体健康水平是我矿目前健康关注的方向。

二、立项依据
随着社会和企业的发展，各类慢性非传染性疾病的发生呈逐年增高趋势，其中高血压病尤为突出。

由于煤矿工作环境的特殊性和部分员工生活缺少规律性，使得矿区人群高血压发生率处于较高状态，在特定的作业环境（井下、高空、驾驶）中易导致意外事件发生，危及员工的生命安全和矿井的安全生产。

在矿区推行高血压综合防治工作，可有效降低人群高血压发病率，提高员工家属的健康水平。

高血压病防治的最根本途径是社会动员，预防为主，防治结合。

依靠基层医务人员与患者，积极开展社区高血压病三级防治，通过早期干预全人群策略、整合的危险因素管理等综合防治措施使高血压病人得到规范治疗，同时降低高血压发病率。

三、工作目标
基本目标：提高高血压人群的知晓率、治疗率、控制率；建立防治网络；减少心血管疾病整体危险因素。

根本目标：降低或消除高血压的危险因素，预防和控制高血压并发症、降低致残率和死亡率，提高患者生活质量。

四、成立长平公司高血压综合防治工作组
为了切实搞好高血压综合防治工作，成立**公司高血压综合防治领导组：
组长：焦**
副组长：崔**、牛**
成员：荆**、张**、焦**、赵**、靳**、何**、王**、宋**、张**
职责：负责**公司高血压综合防治工作组的领导和项目实施推进工作，负责**公司高血压推广工作的指导、协调与推进，负责协调处理项目实施过程中出现的重大问题。

领导组下设办公室，办公室设在社区卫生服务站，电话：3620624 主任：靳**
副主任: 和**、王**
成员：崔**、麻**、宋**、张**、王**、张**、李**
职责: 制定高血压综合防治工作计划和工作目标，负责落实高血压综合防治工作实施方案，定期组织会议和开展培训，对高血压综合防治工作进行监督考核。

五、主要措施
进行社区老人健康调查和高血压筛查，建立高血压病档案；将高血压防治纳入安全社区建设的重要工作内容，以社区卫生服务为基础，高血压干预为突破口，逐步展开高血压的社区---医院综合防治工作，提高社区居民的自我保健能力。

具体措施有：
1、对社区60岁以上老人进行健康状况调查，筛查高血压病人。

2、建立和推行医院门诊各站点的首诊病人测量血压制度。

3、将血压测量作为各类体检的常规项目，以筛查高血压病人。

4、对高危人群和高血压病人进行分类管理：高血压患者建立个人档案（包括个人一般情况、吸烟、饮酒、主要疾病史、家族史、两周内是否服用降压药物、身高、体重、脉搏、血压等），并将其信息
录入《高血压信息管理平台》。

根据其血压水平进行分级管理，确定随访间隔时间，并填写《高血压患者随访服务记录表》。

5、**医务所重点负责对**、**矿井职工的高血压管理；**医院急诊科重点负责对**矿井井下职工的高血压管理；**社区卫生服务站重点负责对**社区居民的高血压管理；分组协作，资源共享。

6、定期对从事慢性病防治工作的专业人员进行培训，召开座谈会，对存在的问题及时解决。

7、社区人群的卫生宣传和健康教育：在社区人群中进行形式多样的卫生科普宣传和健康教育，内容包括高血压等心脑血管病的主要知识、对人类健康的危害、积极预防的必要性和人群预防指南，改善不良生活方式，消除不利于身心健康的行为和习惯。

具体为合理膳食、补钾补钙减盐、控制体重、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等内容，提高居民对高血压危害的认识，增强自我保健意识，主动参加高血压防治。

具体要求为：每两月一次在社区开展健康教育讲堂；利用宣传栏、长平家韵报、局域网等媒体为居民提供保健知识；每个卫生宣传日到居民区发放宣传资料一次；社区内固定活动场地，以提高居民参加体育锻炼的比例。

六、实施步骤
（一）资料收集阶段（2013年1月）
1、对社区60岁以上老年人进行健康状况调查，筛查高血压病人。

2、医院（门诊）及社区卫生服务站通过对年满35岁及以上的就诊者测量血压，从中筛选出高血压患者。

统计高血压患病率。

3、发放高血压知识及自身血压知晓率、治疗率、控制率等调查问卷，明确基础知晓率。

问卷由**社区卫生服务站统一印制，由**
医务所、**医院急诊科和**社区卫生服务站针对自己服务的群体分开发放。

4、建立高血压档案并将信息录入《高血压信息管理平台》。

4.1档案资料的来源
（1）社区老年人问卷调查。

（2）机会性筛查：就医、日常门诊检查。

（3）健康体检：职工各类健康体检。

（4）利用班前会到井下各队组交接班室测量血压。

4.2健康档案卡的基本内容
（1）基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻等一般人口学特征及联系方式、住址等；
（2）病史：现病史、既往病史、家族史、用药情况、生活行为（饮食、吸烟、运动、饮酒等）等；
（3）体检：身高、体重围；心血管系统检查（血压、心率、心脏有无杂音等）；肺部、腹部、神经系统等检查；
（4）诊断和治疗情况：诊断和高血压分级，饮食、运动、药物处方和随访管理计划。

5、根据高血压调查结果和社区高血压发病情况，撰写高血压防治与合理用药的社区治疗推广的宣传资料。

（二）推广实施阶段（2013年2月—2013年11月）
针对患者和高危个体存在的可控制的危险因素，指导患者和高危个体采取相应的措施，达到预防和控制高血压以及减少其他心血管疾病的危险。

如饮食、体力活动、体重、吸烟，精神状况等方面。

制作统一的高血压危害、预防控制措施、药物和非药物治疗、社区康复治疗等科普材料、宣传手册、专栏，利用“全国高血压防治日”、社区
活动等形式开展宣传教育活动，提高社区居民的高血压“知晓率低、治疗率和控制率”，减少高血压患者并发症的发生，提高我公司社区居民整体健康水平。

（三）总结阶段（2013年12月）
分析监测结果（社区高血压人群血压和各种危险因素的动态变化，干预效果，各种降低有效指标）和资料（包括诊疗记录、随访记录、接受健康教育情况、血压及行为监测情况），撰写年度报告。

上报**公司安全社区创建办公室和集团公司总医院疾病预防与健康促进工作组。

七、效果评估
通过加强对高血压病人的管理和高血压防治知识的宣传，使**公司人群高血压防治知识知晓率达80%以上，高血压患者规律服药率达60％以上，血压控制率达10%，远远高于国家控制率水平(我国现有1.6亿高血压病患者，但高血压控制率仅为6.1%。

)在**公司社区内形成良好的高血压预防控制相关的人文、自然环境；有效控制长平公司高血压发病和病发症发生的上升趋势，降低高血压对人群的危害，改善人群心血管健康状况。

**公司**医院。