河南推拿职业学院学生家庭经济情况量化测评表【模板】
高校学生家庭经济情况调查表及家庭经济情况认定表
学生
家庭
所在 经办人（签字）： 地乡
镇或 街道 单位名称（加盖公章）
民政 部门
年月日
民政 详细通讯地址 部门 信息 邮政编码
联系电话
注：1.本表请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门签章才有效。
学校：
高等学校学生及家庭情况调查表
院（系）
专业
年级
。
学 姓名 生
性别
出身年月
民族
本 身份证 人 号码
政治面貌
入学前 户口
□城镇 □农村
基 家庭 本 人口数 情
毕业学校
个人 特长
况 孤 残 □是□否
单亲
□ 是 □ 否 烈士子女 □ 是 □ 否
家庭通 详细通讯地址 讯信息 邮政编码
姓名 年龄
与学生 关系
联系电话 工作（学习）单位
职业
年收入 （元）
பைடு நூலகம்
健康情况
家庭成 员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
。
影响家 庭经济
家庭遭受自然灾害情况：
状况有 关信息
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况
家庭成员失业情况
。家庭遭受突发以外事件 家庭欠债情况
。 。 。
。
其他情况
。
学 签生 章本
人
学生 家长
或 监护人
学生家庭经济状况评估分析表
得分
34 父母文化
35
父母均为初中及以下文化程度 父母一方为初中及以下文化程度
36 父母年龄
37
父母均为60周岁以上（含60周岁） 父母一方为60周岁以上（含60周岁）
38
赡养两位以上老人（70周岁以上）
赡养老人
39
赡养两位（含两位）及以下老人（70周岁以上）
40
学费、住宿费在9501元至20000元
宿舍
参考分值
得分
22 16 40 10 5 2
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学生家庭经济状况评估分析表
姓名
年级
班别
序号
家庭情况
21
一级残疾
22
母亲为残疾
23
人
二级残疾 三级残疾
24
四级残疾
25
国家核定的680个贫困县（区）
26
户籍所在地
680个贫困县以外的革命老区（含中央苏区）
27
广东省扶贫开发重点县（不含革命老区）
28
户籍性质
农村户籍
29
民族
少数民族
30
家庭在学人数
2人（含本人）以上在上学
31
父母均没有工作（不含农村种植户或养殖户）
32
父母从业情况
父母一方没有工作（不含农村种植户或养殖户）
33
农村个体小型种植户或个体小型养殖户（或两者均是）
院系 （专 业）
证明材料（复印件）
残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿 残疾人证、户口簿
城镇低收入困难家庭
救助证、低收入证、户口簿
90
7
优抚对象（含烈士、牺牲军人亲属）、因公牺牲警察子女
家庭经济困难学生认定量化评分表
5、办理了生源地信用助学贷款；因生源地未开通助学贷款等客观原因未办理，办理学费缓缴手续承诺缴交学费时间（8分）
二生活表现20分
1、生活俭朴，无购买名牌服装、佩戴贵重首饰、使用化妆品、抽烟、酗酒、大吃大喝等现象（10分）
四思想品德20分
1、正确树立“三观”，爱党、爱国、爱社会主义、爱校；励志、图强、感恩、奉献，积极参加社会公益活动。（6分）
2、诚信守约，克服家庭经济困难及时缴纳学费（7分）；因经济困难开学未交齐学费，办理缓缴手续并按承诺时间交清学费（5分）；恶意拖欠学费（0分）。
3、积极要求进步，表现优秀，积极参加学校、系部活动（7分）；平时表现较好，经常参与学校、系部活动（5分）；表现一般，偶尔参加活动（3分）；表现较差，不参加任何集体活动（0分）。
3、特殊困难、困难、一般困难学生分别约占家庭经济困难学生人数的20%、60%、20%；家庭经济困难学生总人数原则上控制在系部总人数30%以内。
2、家庭成员丧失劳动能力、身体残疾、患有重大疾病、失业或经济困难的单亲家庭，需提供证明材料（10分）
3、来自老、少、边、穷地区，列入农村五保户、特困户、或城市低保家庭，需提供证明材料（8分）
加分10分
获得省级及以上荣誉（5分），获得市级以上荣誉（3分），获得校级荣誉（2分）；通过英语六级（5分），通过英语四级（3分）；家庭遭遇国家确定的突发性自然灾害，如洪灾、旱灾、雪灾、地震和泥石流等，导பைடு நூலகம்颗粒无收、房屋或人身财产遭受重大损失，需提供加盖家庭所在地乡镇或街道民政部门公章证明材料（10分）；加分项均需提供证明材料，各项分值不能累加。
2、正当消费，无高配置电脑、高档手机和相机，无在校外租房、无节假日外出旅游，无经常到网吧上网、ktv唱歌等高消费现象（10分）
河南医学高等专科学校家庭经济困难学生认定量化测评表
其他消费
（5分）
经常在餐厅就餐，无叫外卖等消费行为
5
经常在餐厅就餐，偶尔有叫外卖等消费行为
3
很少在餐厅就餐，经常有叫外卖等消费行为
0
学生评议
（10分）
根据学生家庭经济实际困难情况和平时表现情况，表现优秀
10
根据学生家庭经济实际困难情况和平时表现情况，表现良好
8
根据学生家庭经济实际困难情况和平时表现情况，表现一般
6
根据学生家庭经济实际困难情况和平时表现情况，表现较差
0
辅导员
评议
（10分）
辅导员评议（10分）
根据学生家庭经济实际困难情况和平时表现情况，表现优秀
10
根据学生家庭经济实际困难情况和平时表现情况，表现良好
8
根据学生家庭经济实际困难情况和平时表现情况，表现一般
6
根据学生家庭经济实际困难情况和平时表现情况，表现较差
河南医学高等专科学校家庭经济困难学生认定量化测评表
系：班级：姓名：
一级指标
二级指标
考评依据（三级指标）
权重
得分
家庭情况（最高45分）
家庭类型Ⅰ（45分）
建档立卡贫困家庭学生
45
享受农村低保家庭学生
45
农村特困救助供养学生
45
烈士子女
45
孤儿或身患残疾学生
45
家庭类型Ⅱ（10分）
单亲家庭学生
10
离异家庭学生
10
拥有高档时装、贵重首饰、高档化妆品等1-2件
5
拥有高档时装、贵重首饰、高档化妆品等2件以上
0
电子产品
（5分）
没有高级手机（价值1500元以上）、电脑（价值3000元以上）等
河南学院家庭经济困难学生认定测评表
3
需提供完整的复印件
43
有《农村居民最低生活保障金领取证》
4
48
其 他 情 况
3.1 家庭（含抚养人家庭）受灾
遭遇如洪涝、雪灾、旱灾等自然灾害（一般0.5分，房屋部分、农作物失收受损0分，房屋全倒、农作物严重失收3分）
3
需另外提供两级或以上政府部门开具的证明，并且受灾地区要有媒体报道
10
8
一方因意外事故身亡并且是事故责任方，监护人患一般疾病
5
9
一方因意外事故身亡并且是事故责任方，监护人患重大疾病完全丧失劳动能力
10
10
一方因疾病身亡，监护人患一般疾病
5
11
一方因疾病身亡，监护人患重大疾病完全丧失劳动能力
10
12
1.3 双亲家庭或抚养人家庭
双方身体健康，有工作，但收入低
1
13
一方患一般性疾病
附件3 河南学院家庭经济困难学生认定测评表
姓名：
班级：
学号：
序号
一级指标
二级指标
观察点
参考权重
分数
备注
1
特 殊 情 况
孤儿（父母没有留下丰厚的遗产）
父母双亡、由独孤老人抚养
10
要出具相关部门的证明
2
父母双亡、由家庭经济压力比较大的亲戚抚养
10
3
父母双亡、由社会福利机构收养
10
4
家庭成员情况
1.1父母离异
2
27
1.6 父母或监护人年龄情况
父母一方71以上
2
需提供户口本复印件或身份证复印件
28
父母一方61岁-70岁
1
家庭经济困难学生认定量化评分表
⑵、辅导员进行资格审查，符合条件的学生填写贫困生认定申请表。
⑶、辅导员组织班委和学生代表对申请学生进行审查认定，逐项认真评分，根据评分确定等级。
⑷、各系根据23%的比例将各专业班级认定的学生名单审核汇总公示后，按规定时间报院学生资助管理办公室（电子版和纸质）
2、家庭遭遇国家确定的突发性自然灾害，如洪灾、旱灾、雪灾、地震和泥石流等不可抗拒的自然灾害（10分）；家庭遭遇局部地区自然灾害导致颗粒无收。房屋受损等重大灾情（有相关证明材料，材料上需加盖村、乡、县民政部门三级公章）（10分）；
3、经常到校外餐馆聚餐、经常出入网吧通宵上网（0分）；没有经常到校外餐馆聚餐或到网吧通宵上网且平时学习表现较好（10）分；偶尔在外聚餐或上网且平时学习表现较好（6分）；
学习情况
20％
1、平时学习态度端正，学习勤奋，严谨踏实。获得院优秀学生奖学金（10分）；平时学习态度端正，学习勤奋，无旷课、迟到、早退等现象，但未获得院优秀学生奖学金（5分）；
合计
2、积极上进，思想觉悟高，积极参加学院、系与班级活动，乐意为学院、系与班级奉献（优秀5分，良好4分，一般2分，差0分）
3、全学期无旷课、迟到、早退等行为，学习表现较好（5分）；无故旷课一节减1分，事假每3节减1分，寝室被通报批评一次减1分，
学生家庭情况测评表(新)
评分注意事项：
一、学生需提供证明材料：
1、低保家庭证明；
2、家庭收入证明；
3、父母劳动能力证明：如病历证明、残疾证明等；
4、父母下岗或失业证明；
5、兄弟姐妹在读证明：学校出具的证明或学生证件等；
6、学费筹措证明：当年贷款合同复印件、借据复印件（需注明对方住址、联系电话）
7、个人消费证明：个人上半年银行存取钱消费记录（银行打印件）
8、爷爷奶奶病历证明复印件
9、家庭其他特殊困难证明。
10、当地政府出具的家庭贫困证明
二、各项目评分时，不能超过该项目总分。
家庭经济困难学生认定量化评分表评分说明【模板】
家庭经济困难学生认定量化评分表评分说明家庭经济情况：一、家庭主要劳动力1.1依据有效孤儿证、烈士子女证的复印件，且家庭无固定收入可得60分，并且第二项得分记为10分，第三、四、五项得分记为零；1.2双亲且父母双方皆持有1-4级残疾证者可得40分，单亲则父或母持有1-4残疾证者可得40分；1.3双亲父或母持有1-4残疾证者可得20分；1.4单亲可依据家庭收入酌情给10-20分；1.5 考察残疾证是否有效可依据银行补助流水辅助认证，本项各子项得分不可累计。
二、家庭收入2.1 农村特困户、低保户和城镇低保户依据其家庭有效特困证、低保证的复印件得40分；对于学生祖父母、外祖父母的低保证不予给分；2.2 家庭年收入依据家庭经济情况调查表中所有家庭成员的收入总和按区间得分,得分区间依据当年度的武汉市中心城区、湖北省农村最低工资标准的1倍、2倍及3倍；2.3 考察低保证是否有效可依据银行补助流水辅助认证，本项各子项得分不可累计；2.4 本项目为量化评分表基本项，如本项不得分，则整体量化评分表得分为零。
三、家庭居住地认定3.1 国家认定的精准扶贫对象是指能够提供区县一级颁发的扶贫手册或加盖区县一级扶贫办公章的证明材料复印件者，得50分。
3.2国家级地区得分需依据当年度或最近年度的国家级贫困地区列表；且第二项得分需30分以上（含30分）。
四、自然灾害与突发性变故4.1 家庭遭遇国家确定的突发性自然灾害得分依据上一学年度评定结束后或评选当学期国家公开认定需政策性照顾的受灾地区给分；4.2 家庭遭遇突发性变故依据评选当年开具的《高等学校学生及家庭经济情况调查表》中注明上一学年度评定结束后至评选当学期的突发性变故或者其他的事故证明；投资失败、建房欠债等不作为得分条件。
五、家庭医疗情况5.1 家庭共同生活的直系亲属含祖父母、外祖父母、父母、嫡亲兄弟姐妹、学生本人，重大疾病参考商业保险中的重大疾病保险承保的疾病，依据的证明为出院小结（医院公章）；5.2 经常住院治疗需依据两次以上的上一学年度评定之后和评选当学期的住院证明或出院小结或医疗保险、新农合报销凭证；5.3 医疗费用需提供门诊缴费单或药房收费收据；5.4 本项各子项得分不可累计。
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河南推拿职业学院学生家庭经济情况量化测评表系（部）：班级：学号：姓名：
附件2
高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：
注：本表仅供参考。
附件3
高等学校学生及家庭情况调查表
附件4
河南推拿职业学院家庭经济困难学生认定汇总表
附件5
家庭经济困难学生资格认定所需相关证明材料一览
1.《高等学校学生家庭情况调查表》
2.家庭主要成员（除本人外，包括父母、未成家独立生活的兄弟姐妹）收入证
明，相关要求如下：
（1）家庭主要成员如有工作单位，由所在单位人事部门开具；
（2）家庭主要成员如为退休人员，提供退休工资卡的复印件或相关证明，
（3）家庭主要成员如没有工作单位的（含在家务农人员），由所在街道/乡镇的劳动保障部门出具就业情况及收入情况证明；
3. 家庭主要成员中若有伤残人员，出具伤残人员的伤残证或伤残鉴定书复印
件；有大病患者或长期患慢性疾病的，出具县级及以上医院诊断证明、病历复印件；有遭遇重大突发事件的，需出具事件责任认定、处理结果、是否有赔偿等材料。
4. 家庭主要成员（除本人外）户口簿复印件（户口簿个人页和户主页须为同一
户号）。
5. 学生父母离异的，由学生本人向班主任老师说明情况后，系部酌情评定。
6 .学生父母一方或双方亡故的，由学生本人向班主任老师说明情况后，系部酌
情评定。
7. 家庭需赡养老人情况（含祖父母、外祖父母）, 提供乡镇民政部门有效证
明。
证明中需说明是独立赡养还是共同赡养以及老人的身体健康状况，若身体患有疾病，需参照第三条提供相关证明材料，
8. 家庭遭遇地震、旱灾、洪灾、泥石流、雪灾等重大自然灾害，造成重大损失
的，需提供家庭所在地县级民政部门出具的相关证明（证明中注明因灾造成的损失情况）.
9. 低保证明必须为直系亲属关系（户口簿个人页和户主页须为同一户号）。
10.建档立卡家庭经济困难学生、低保家庭学生、特困救助供养学生、孤残学
生、烈士子女等所有符合认定条件的，需提供当地乡镇、街道及以上民政部
门或扶贫办出具的正规证件或证明材料。
(注：上述证明材料由各系部审核把关，如发现弄虚作假，可取消申请学生的困难生资格。
)
附件6
国家级贫困县名单（来源于国务院扶贫办网站）。