小儿膀胱输尿管反流2018欧洲诊疗指南
膀胱输尿管反流ppt课件
流行病学
其发病率的变化为：
＜1岁为70%、4岁为25%、12岁为15%、成人则为5.2%。
病因
1.黏膜下段输尿管纵形肌纤维有缺陷 致使输尿管外移，黏膜 下段输尿管缩短，从而失去抗反流的能力。正常黏膜下段输尿 管的长度与其直径的比例为5∶1，而有反流时仅为1.4∶1。
2.输尿管开口异常 也是反流的原因。运动场形、马蹄形和高 尔夫球洞形的输尿管开口都容易发生反流。 3.膀胱内压升高 当下尿路梗阻(尿道狭窄和前列腺增生症的晚 期)或神经源性膀胱造成膀胱内尿液潴留时，膀胱内压升高破坏 了膀胱输尿管连接部的抗反流机制，产生反流。
其他辅助龄较大的患儿。可以显示两 侧肾脏大小不一、肾脏瘢痕形成、输尿管扩张、肾积水。估计 肾实质厚度和随访观察肾生长情况。彩色多普勒检查可观察肾 实质的血供情况，以判断肾瘢痕与肾功能。
2.IVU 可很好地显示肾盂肾盏和输尿管形态，了解肾积水程度 和肾功能。并可估计肾实质厚度和肾的生长发育情况。 3.排尿期膀胱尿道造影(voiding cystourethrography，VCUG) 是 诊断膀胱输尿管反流的重要的检查方法，可以作为对膀胱输尿 管反流的筛选试验，特别是对5岁以下的患儿。
病因
4.先天性输尿管发育异常 输尿管旁憩室、输尿管囊肿、输尿 管开口于膀胱憩室、异位输尿管开口等输尿管异常也可造成膀 胱输尿管反流。
发病机制
正常情况下，膀胱输尿管连接部具有类似“活瓣”的抗反流 作用，只允许尿液从输尿管流向膀胱，而阻止尿液反流入输尿 管。此作用主要取决于膀胱内黏膜下段输尿管的长度和三角区 肌层维持该长度的能力以及逼尿肌对该段输尿管后壁的支撑作 用。当膀胱内压升高时，黏膜下段输尿管被压迫闭合而不产生 反流。另外，输尿管的蠕动和输尿管口的关闭能力也有重要的 抗反流作用。以前曾认为部分膀胱输尿管反流是正常生理现象， 直到1958年Hutch证实通常膀胱输尿管反流可引起输尿管扩张、 肾积水、肾功能受损及反复上尿路感染。
欧洲2015 年儿童泌尿系感染诊治指南解读
尿液和血液检查
该指南强调尿液采集尽可能在抗生素应用前完成 对于新生儿、小婴儿和未受过如厕训练的儿童，尿
液采集方法有4 种，其中塑料袋收集法尿液培养假阳 性率高，当结果为阴性时较可靠，尿培养阳性不足 以可靠诊断UTI。 若尿试纸检查白细胞酯酶和亚硝酸盐试验均为阴性 或尿沉渣镜检既无脓尿又无菌尿可除外UTI。 清洁中段尿培养结果与经耻骨上膀胱穿刺取尿培养 结果相关性较好，但污染率（26%）高于后者（1%） 导尿法污染率较经耻骨上膀胱穿刺取尿法高，尤其 对于6 个月龄以下患儿、插导尿管困难和未行包皮环 切的男童
（8）若婴儿期患儿选择门诊治疗，需密切监测。 （9）对梗阻性肾病患者可能需要暂时的尿液引流。
治疗
效果判定： 治疗有效，尿液24 h 后变为无菌，白细胞尿3 ~4 d
消失。90% 的患者在治疗24 ~48 h 体温恢复正常。 对于治疗无改善者需考虑抗生素耐药或存在先天
性尿路畸形或急性泌尿系梗阻，应立即行超声检查。
风险。
该指南建议以下药物可用于预防用药，头孢克洛 ［10 mg（/ kg·d），无年龄限制］和头孢克肟［2 mg （/ kg·d），早产儿和新生儿不推荐］等。在具有产超 广谱β-内酰胺酶（ESBL）细菌感染高发的地区，应慎 重考虑应用头孢菌素。蔓越莓汁对UTI 的预防可能有一 定效果。预防性治疗需要家长及患儿较好的依从性。
治疗
儿童膀胱直肠功能障碍诊断和治疗中国专家共识
儿童膀胱直肠功能障碍诊断和治疗中国专家共识排尿和排便异常是儿童就医的常见问题。
儿童泌尿门诊约40%的患儿有排尿功能异常，其中25%~30%患者同时存在便秘。
儿童膀胱直肠功能障碍（BBD）严重影响儿童身心健康和生活质量，部分患者伴发反复尿路感染和膀胱输尿管反流（VUR），可导致肾脏损害。
然而临床上对儿童BBD 的诊疗缺乏统一标准，影响了诊断治疗效果。
中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组组织我国该领域的专家，参考国际儿童尿控协会（ICCS）、国际尿控协会（ICS）和美国儿科学会（AAP）等制定的BBD 诊疗指南和国内外相关文献，共同讨论制定了这一共识，为规范化BBD的临床诊断和治疗提供参考。
定义儿童同时存在下尿路症状（LUTS）和排便功能障碍，且排除泌尿系解剖及神经系统等器质性因素时，推荐使用ICCS定义的标准化术语即儿童“膀胱直肠功能障碍（BBD）”。
儿童BBD常见，与VUR和尿路感染（UTI）密切相关。
病因及发病机制BBD的病因复杂，与肌肉、神经、内分泌等相关，也与行为、生活饮食习惯及精神心理等因素有关。
排尿排便功能发育延迟尿不湿的过度依赖使用原发性膀胱输尿管反流复发性尿路感染饮食结构单一和饮水习惯不够科学排尿排便的不良习惯“肠脑轴”理论及肠道微生态失衡精神心理因素及其他BBD预防和治疗的基本要求是避免或克服其危险因素。
建议婴儿在1岁前开始“把尿把便训练”，逐渐过渡到可以自己如厕和自主定时排尿排便；避免“尿不湿依赖综合征”的发生。
当存在复发性尿路感染（RUTI）或经常便秘时，要注意是否存在下尿路功能障碍（LUTD），反之亦然。
诊断1.诊断原则：BBD的诊断主要依据患儿同时存在排尿和排便功能障碍的临床表现，并排除神经器质性因素。
需注意结合患儿有无全身系统疾病及精神心理行为异常等共病的存在。
2.BBD的诊断方法：（1）病史采集和体格检查：病史采集注意排尿和排便异常的症状发生时间和特征。
常见症状有尿频、尿急、尿失禁、遗尿、排尿困难、便秘、腹泻、大便失禁、遗粪等。
儿童尿路感染及原发性膀胱输尿管反流临床诊治的专家共识教学内容
原发性膀胱输尿管反定 位和疤痕的发现。DMSA无异常发 现情况下罕少发现存在反流，而在 DMSA发现肾瘢痕患儿中反流的阳 性率相当高。
原发性膀胱输尿管反流的诊断
对 >4岁，B超显像泌尿系异常者，需在感染控 制后进行 MCU检查。对 2～4岁者 ，可根据 病情而定 。
①如 DMSA示肾实质损害较严重或合并双侧肾实质损 害，需尽早行 MCU检查。
② 如 DMSA示 肾实质损害较轻 ，可暂缓 MCU检查， 3个月后 随访 DMSA，期 间建议应用 预防量抗生 素 (1／3治疗量)睡前顿服。
③ B超显像泌尿系异常者需在感染控制后立 即行 MCU检查 。
根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四 级：
预防性抗 生素的应用
对 <2岁 的患儿 ，持续应用预防量抗生素 (1／ 3治疗量)，睡前顿服直到进行所有影像学检查。
手术治疗
原发性膀胱输尿管反流的治疗
1）对Ⅲ级以上的 VUR患儿 2）如有下列情况 ，宜尽早进行手术： ①预防感染不能有效控制尿路感染的反复； ②就诊时即发现肾发育延迟； ③随访中出现肾功能不全 ，产生新的疤痕。
治疗
首次尿路感染的治疗：
1）急性期治疗： ①对 <3个月患儿的治疗静脉应用敏感抗生素治疗
10～14 d。 ②对 <2岁伴发热患儿的治疗，静脉应用敏感抗生素治
疗 10～14 d；或先静脉应用 2～4 d，继而口服抗生 素治疗 ，总疗程 10～14d ③患儿一般情况较好时 ，可口服敏感抗生素治疗 10～14 d。
保守治疗
①预防尿路感染的复发：选择敏感抗生素治疗剂 量的 1／3，睡前顿服；推荐首选呋喃妥因、 磺胺甲基异恶唑；如有小婴儿中服用呋喃妥因 伴随消化道不 良反应剧烈等 ，可选择阿莫西 林一克拉维酸钾或头孢克洛类药物口服。
小儿膀胱-输尿管反流综合征
【疾病名】小儿膀胱-输尿管反流综合征【英文名】pediatric vesicoureteral-reflux syndrome【别名】pediatric reflux nephropathy；小儿Iones Williams综合征；小儿膀胱-输尿管反流综合症；小儿膀胱输尿管回流综合征；小儿反流性肾病；小儿返流性肾病变；小儿逆流性肾病；小儿肾盏小管逆流【ICD号】N13.7【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展 目前国际反流委员会仍按放射性排泄性膀胱尿道造影术(VCUG)将小儿膀胱输尿管反流(VUR)分为Ⅰ～Ⅴ级。
其病因复杂，包括由先天性膀胱黏膜下输尿管过短、输尿管开口异常等原因所致的原发性VUR；以及因泌尿系感染、下尿路梗阻等疾病引起的继发性VUR。
反流性肾病被认为是儿童和青年人发生高血压和终末期肾病的可能原因，其中高血压患者中有20%、终末期肾病患者中有15%～25%存在反流性肾病。
因此，VUR的及时发现和治疗是非常重要的。
2.发病机制研究进展【诊断研究进展】1.辅助诊断检查进展(1)实验室检查进展：(2)特殊检查进展：因VUR缺乏特异性临床表现，所以影像学检查就显得非常重要。
过去的检查方法有放射性排泄性膀胱尿道造影术(VCUG)、放射性核素膀胱造影术(RNC)等方法，但这些方法有辐射暴露或缺乏空间分辨率的缺点。
人们做出了许多努力以实现用无辐射的超声检查代替放射线成像法进行VUR的诊断，使超声检查法得到了广泛的应用。
应用无辐射的排泄性尿道超声检查(VUS)对女孩和反流高危人群进行筛查，使VCUG检查的数量能够减少一半以上，从而也使儿童的辐射暴露有明显的减少。
伴随谐波超声成像的出现，超声反流检查将会获得进一步的诊断潜力和广泛的应用。
介绍如下：①VUR无辐射诊断方法的研究回顾：以往采用间接法诊断的敏感性较低，尤其容易漏诊低级别反流。
应用双倍彩色多普勒对输尿管喷射观察的方法也不能为临床提供可靠的结果。
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：泌尿系感染诊断治疗指南
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：狼疮性肾炎诊断治疗指南一、前言泌尿系感染(UTD是儿科常见的感染性疾病之一⑴，旦婴幼儿uτι常合并膀胱输尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形(VUR)在婴幼儿发热性UTI中可高达20%~40%).VUR和反复UTI可导致持续性的肾脏损害和瘢痕化，从而可能引起高血压和慢性肾衰竭。
早期发现和诊断婴幼儿UTL并给予合理处置尤为重要。
为规范我国儿童UT工的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会肾脏病学组起草本指南试行稿，旨在反映当前最佳临床实践证据，为临床儿科医生提供符合我国国情的、可操作性的中国儿童UTl诊断和治疗的参考方案。
二、证据来源1 .检索文献数据库：(1)外文：EMBASE X MEDLINE、CoehraneLibrary.OVid循证医学数据库。
(2)中文：CHKD(中文全文数据库)、CBMDiSC(中国生物医学文献数据库)、CMCC(中文生物医学期刊数据库)、万方数据资源系统、中文科技期刊全文数据库(VIP)、CEBM∕CCD(中国循证医学/Cochrane中心数据库)。
(3)手工检索：已出版的国内、外UT工诊断与治疗指南。
2 .检索关键词：泌尿道感染(Urinaryt×actinfection,UTI)>膀胱输尿管反流(vesicouretericreflux,VUR)»治疗(treatment)、Meta分析(meta-analysis)、随机临床试验(randomizedclinicaltrial,RCT)>儿童(ChiIdorchildhood),>3 .检索结果：检索截止时间为2008年9月，1999年至2008年共检索到相关的指南5篇，系统评价和Meta分析共14篇。
三、证据评价本指南中的证据水平及推荐等级根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组的要求，参照欧洲心血管病学会提出的证据水平和推荐等级分级，其中证据水乎分为A、B、C3个级别,推荐等级分为I、Ila、Ilb和川共4个等级(表表1证据水平及推荐等级证据水平证据来源于多个随机临床试验(RCT)或荟萃分析B 证据来源于单个的RCT或大样本非随机临床研究C 证据来源于专家共识和(或)小样本研究、回顾性研究以及注册登记的资料推荐等级I 证据和(或)共识对于诊断程序或治疗是有确定疗效的、可实施的和安级全的II 对治疗的有效性具有分歧。
膀胱输尿管反流的影像诊断
倍，Paquin 1959）再入膀胱腔。当膀胱充盈后，膀胱尿的压力会将膀胱壁内的输尿管压扁，关闭内腔， 形成抗返流机制。而有返流的患儿，输尿管进入膀胱的角度接近直角，或过短，从而失去抗返流的机制， 膀胱充盈后收缩排尿时，膀胱内的压力不但会将尿液排出体外，也同时会导致膀胱输尿管返流。
膀胱充盈前，肾盂容 积小、肾实质变薄 ，左侧显著，提示RN
MR膀胱造影膀胱充盈
排尿后即刻
X线与MR诊断一致
膀胱充盈前示右侧肾盂积水及肾实质薄
排尿后T1WI未见诊断证据
VCU证实右侧Ⅲ型反 流。 注意：右侧输尿管膀 胱结合部憩室
男，11个月，右侧膀胱输尿管反流Ⅲ型经VCUG查出，而MRVC却不能诊断。
三、根据反流的程度将VUR分为五型：Ⅰ—Ⅴ型。
四、膀胱输尿管返流可并发肾炎 由于尿路感染的相当一部分细菌（70-90%是大肠杆菌，E. Coli）是从尿道进入膀胱的。如果数量
少，会被尿液排出，可无症状。如果膀胱输尿管返流严重，细菌返流到肾盂里，可引发肾炎。Ransley 和Risdon1979研究发现，返流加上细菌感染会对肾造成破坏。
超声发现双侧肾盂积水，由 MR常规T2WI证实。
1、VUR的影像学检查以超声作为首选，包括常规超 声及超声造影。 2、传统的X线排尿膀胱尿道造影及CT检查也是VUR仍 然使用的方法。 3、MRI检查具有很高的敏感性、特异性，没有辐射损 伤，特别适用于小儿的VUR检查与诊断。
ห้องสมุดไป่ตู้
谢谢
有研究认为，返流性肾病(RN)系指膀胱输尿管返流(VUR)在肾损害发病机制上起主要 作用的一种肾病。
膀胱输尿管反流
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诊断
由于临床诊断VUR时症状多不明显或仅 有非特异性表现，故确诊需依赖影像学 检查。下列情况应考虑反流存在可能性：
（1）反复复发和迁延的UTI。 （2）长期尿频、尿淋漓或遗尿。 （3）年龄较小<2岁。 （4）中段尿培养持续阳性。
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诊断
（5）UTI伴尿路畸形。 （6）家族一级亲属有VUR、RN患者。 （7）胎儿或婴儿期肾盂积水。
1.原发性反流 2.继发性反流
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病因
1.原发性反流 最常见，为先天性膀胱输尿管瓣膜机制
不全，包括先天性膀胱黏膜下输尿管过 短或水平位、输尿管开口异常、膀胱三 角肌组织变薄、无力、Waldeyer鞘先天 异常等。53%的患者为膀胱逼尿肌功能 异常所致反流。
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病因
2.继发性反流
导致Waldeyer鞘功能紊乱的因素有UTI、膀胱 颈及下尿路梗阻、创伤、妊娠等。小儿UTI并 发反流者高达30%～50%。UTI时膀胱输尿管 段因炎症、肿胀、变形，而失去正常瓣膜作 用。UTI的主要病原菌中伞状大肠杆菌易与尿 道上皮细胞结合，而削弱输尿管的蠕动功能，
使其产生反流，控制感染后反流可渐消失。 尿路畸形合并反流者约占40%～70%。此外膀 胱输尿管功能不全，如原发性神经脊髓闭合 不全，包括脑脊膜膨出等，约有19%病例发 生VUR。
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检查
3.X线检查 （2）静脉肾盂造影（IVP） 可进一步
确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成。近年认 为大剂量静脉肾盂造影加X线断层照片 更能显示瘢痕。
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检查
4.放射性核素检查 （1）放射性核素膀胱显像 分直接测定法和间接测
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小儿膀胱输尿管反流的欧洲泌尿外科学会(EUA)2018诊治指南先天性膀胱输尿管反流(VUR)1、流行病学,病因学和病理学膀胱输尿管反流(VUR)是小儿常见的泌尿系统异常,发病率约为1%。
流行病学统计VUR在无症状小儿中的发生率约0.4-1.8%，产前诊断肾积水的小儿出生后VUR的发生率为16.2%,患儿兄弟姐们间发生VUR的概率是27.4%，下一代的发生率达到35.7%。
VUR 是一种可能造成如肾疤痕化、肾性高血压和肾功能衰谒等潜在的严重后果的解剖和或功能的异常。
幸运的是大多数VUR患儿都不会造成肾疤痕化,也不需要特殊干预。
VUR治疗的主要目的是保护肾功能,减少肾盂肾炎的发生。
VUR患儿合适的诊治方法,如诊断步骤和方法、治疗方式(药物、内镜、手术治疗)和治疗合适的时间是主要关注的问题。
在患儿兄弟姐妹的筛查中发现如果有VUR大多是轻度和早期自煎的。
如果兄弟姐们中因为泌尿系统感染发现VUR的,一般会程度比较严重,合并反流性肾病的几率也比较高,特别是男性。
在合并泌尿系统感染(UTI)的患儿中VUR的发生率根据年龄的不同可以达到30%-50%。
UTI女孩较男孩常见,但在UTI患儿中男孩合并VUR的几率更高(29%:14%),而且在早期诊断的病例中男孩发生VUR的级别通常更高,也容易治愈。
下尿路功能异常(LUTD)和VUR有明确关联。
LUTD包括尿急、尿线弱、排尿踌躇、尿频和尿感等症状。
据报道LUTD患儿中40%-60%合并VUR。
瑞典对小儿VUR的大宗临床报道证实VUR患儿中34%合并LUTD。
VUR的自愈和发病的年龄、性别、反流级别、单双侧、临床表现、解剖学改变等因素有关。
年龄小于1岁, 反流级别较轻的VUR患儿更多自发缓解率。
肾皮质异常、膀胱功能障碍、有发热的UTI是反流自发缓解的负面因素。
有症状的VUR患儿中10%-40%有肾疤痕化, 可能和先天发育不良和/或后天感染后肾脏损害有关, 可造成患儿生长迟缓等后果。
高级别的VUR合并肾疤痕化的几率更高。
在产前诊断肾积水的病例中肾疤痕化的几率达到10%, 在合并下尿路异常的患儿中甚至可以达到30%。
肾疤痕化可以造成肾脏发育和肾功能影响, 双侧肾疤痕化会增加肾功能不全的可能性。
反流性肾病(RN)是造成小儿肾性高血压的最常见原因。
随访发现10%-20%的RN患儿出现肾性高血压和终末期肾病。
2、诊断小儿VUR的诊断包括整体健康状况的评估, 发育状况的评估, 有无UTI，肾功能状况, VUR的级别和下尿路状况等。
基本的诊断包含病史(家族史、LUTD的筛查等), 体检包括血压检查, 尿常规检查(有无蛋白尿), 尿培养, 双侧VUR有肾实质损害的要检测血肌酐。
诊断包括泌尿系统B超, VCUG, 核素, 但金标准还是VCUG, 可以进行VUR的具体分级以及提供准确地解剖学特征。
1985年国际反流研究委员会引进了VUR分类的标准(见图1), 标准根据逆行造影的结果和输尿管、肾盂和肾盏扩张的程度来分类[7]。
核素比vCUG的放射剂量少, 但解剖学细节没有VCUG清楚。
二巯基丁二酸(DMSA)是显示肾皮质和区分双肾功能的最佳制剂, 由近端肾小管细胞摄取, 是反映肾实质功能的很好指标。
在肾脏急性感染或者疤痕形成区域，DMSA摄取少显示为冷区域, 所以DMSA被用来检测和掌握肾疤痕化程度。
刚明确诊断时初测的DMSA 基线可以和随诊过程中复查的核素扫描对比。
DMSA也可以用来做为可疑的急性肾盂肾炎的诊断手段。
儿童急性UT时DMSA扫描正常说明肾功能损害较少。
只有在怀疑是继发VUR的患儿中影像尿动力学检查才是比较重要的, 如怀疑脊髓栓系或者后尿道瓣膜的患儿。
国际反流研究委员会根据VCUG制定的VUR分度标准①产前诊断肾积水的新生儿产前诊断肾积水的患儿产后超声检查示首选的评价肾和膀胱情况的检查。
超声检查无创, 可以获得肾脏结构、大小、实质厚度和集合系统有无扩张等有用的信息。
B超应该在生后1周后做, 因为新生儿一周内为生理性少尿期。
应该同时行膀胱超声, 在膀胱空虚或充盈状态下的集合系统扩张程度的不同可以提示有VUR存在。
膀胱壁增厚和形状改变提示有下尿路功能异常(LUTD)和VUR。
生后B超未发现肾积水说明泌尿系统没有显著的梗阻, 但并不能排除VUR。
仔细的B超检查可以避免没有必要的创伤性和有放射线的检查, 生后1到2个月的两次超声检查可以准确的了解肾脏情况。
在新生儿中两次泌尿系统超声显示正常提示VUR存在的可能性不大, 如果有VUR通常也是低度的。
肾积水的程度并不是有无VUR的可靠指标, 尽管高度反流的病例中肾皮质的改变更常见。
B超下肾皮质的改变, 如皮质变薄和不规则, 肾皮质回声增强等提示可行VCUG排除可能存在的VUR。
在B超发现双侧重度肾积水, 重复肾合并肾积水, 输尿管囊肿, 输尿管扩张, 膀胱结构异常等病例中建议行VCUG检查, 因为这些病例中VUR的发生率较高。
产前诊断肾积水的患儿产后有UTI症状的, 建议行VCUG检查。
②VUR患者的兄妹或者后代兄妹或者后代中无症状者的筛查是有争议的。
一些学者认为早期发现高危人群中的VUR 患儿可以避免可能发生的UTI和肾疤痕化, 不同观点是在无症状个体中的筛查可能导致明显的临床上的过度治疗。
在兄妹或者后代的肾皮质异常的总体发生率为19. 3%(11-54%), 肾脏损害在有无症状的患儿中的发生率为27. 8%。
在无症状的兄妹中肾脏损害的发生率为14. 4%。
早期的筛查和早期诊治对防止进一步的肾脏损害是有帮助的。
但还缺乏临床RCT 的实验证明这个观点。
③小儿VUR筛查的建议④有发热的UTI的小儿0~2岁确诊第一次有发热的UTI后即建议行VCUG检查。
有发热的UTI病史以及B超肾脏有不正常表现的小儿发生肾疤痕化的风险较高, 建议行有关VUR的检查。
如果VUR诊断成立, 应该进一步做DMSA核素肾图。
有些文献报道建议在有发热的UTI发作不久行DMSA扫描来发现是否存在肾盂肾炎, 如果有肾盂肾炎就行VCUG检查。
DMSA扫描正常而未行VCUG检查可能会漏诊5-27%的VUR病例, 但漏诊的多数是程度较轻的病例, 但为50%以上的小儿避免了不必要的VCUG 检查。
⑤有下尿路症状和VUR的小儿在治疗VUR时一定要检查是否有LUTD存在。
合并LUTD的VUR在LUTD纠正后缓解较快, 合并LUTD的患儿出现UTI和肾疤痕化的风险更高[10]。
如果临床上有尿频、湿裤、便秘或排尿不畅等提示LUTD的表现, 建议详细询问病史和检查, 包括尿动力学检查和膀胱残余尿检查等。
3、治疗有保守治疗和手术治疗两种治疗方法(1)保守治疗保守治疗的目的是预防伴发热的UTI, 根据已知的以下几点:①在年龄小和低度反流的患儿中VUR可自行缓解。
在4至5年的随访中发现I度和II度反流80%可自行缓解, III度和IV度反流30-50%可自行缓解。
双侧高度反流的自行缓解率较低。
②当患儿没有泌尿系统感染和下尿路功能正常时, VUR并不损害肾功能。
③没有证据显示小的肾脏疤痕可以造成肾性高血压、肾功能不全或妊娠时肾功能不全。
事实上, 以上这些问题只存在于严重的双侧肾损害的病例中。
④保守治疗包括观察, 间中或持续服用抗生素预防感染, 合并LUTD的患儿的膀胱康复。
⑤新生儿早期的包皮环切也可以看做是保守治疗的一部分, 因为可以减少正常小儿中UTI的风险。
随访规律的随访, 包括VCUG, 核素膀胱造影, DMSA扫描等对保守治疗中了解VUR是否自行缓解和肾脏状态是很有必要的。
不管是否有预防使用抗生素, 所有VUR病例如果有爆发的伴发热的UTI后都应该进一步治疗。
持续预防用抗生素(CAP)VUR特别是合并LUTD的VUR患儿发生UTI和肾疤痕化的风险明显增加。
许多前瞻性研究报道了长期预防用抗生素可预防反复发作的UTI和肾疤痕化。
并不是对每个VUR患儿都需要预防使用抗生素。
在低度反流患儿中CAP用处不大, 在III、IV度反流中可有效预防UTI的发生, 但是否预防肾脏损害尚无定论。
如厕训练和合并LUTD的患儿可以明显从CAP获益。
RIVUR是迄今为止最大的、随机性、双盲、安慰剂对照、多中心的研究, 包括了607名2-72个月I-IV度反流的患儿, 显示CAP可以减低50%的UTI发生率, 但肾疤痕化和由此导致的肾性高血压和肾衰的发生率没有变化。
在III、IV 度没有LUTD的VUR患儿中没有明显帮助。
选择哪些患儿使用CAP有时很难决定, 和发生UTI的风险因素如年龄小, 高度反流, 是否如厕训练状态, 女性, 是否行包皮环切等有关。
虽然文献中也没明确给CAP的具体时长, 但根据实践经验, CAP的使用应该到小儿进行如厕训练以后并且确定没有LUTD。
CAP在合并LUTD的VUR患儿中是强制使用的。
CAP停用后仍要严密监测UTI的发生。
随诊计划和决定是否要行抗反流手术或者停用CAP也要看患儿家长的意愿。
强烈建议要和患儿家属仔细谈论CAP的好处和坏处。
VUR的外科治疗VUR的外科治疗包括内镜下膨胀剂的注射和输尿管再植手术。
(1)膀胱镜下输尿管粘膜下注射随着可生物降解材料的运用, 内镜下输尿管粘膜下膨胀剂的注射成为在部分VUR患儿中替代长期口服抗生素或者手术治疗的方法。
膀胱镜下, 膨胀材料被注射在膀胱壁内段的输尿管粘膜下方, 使远端输尿管及输尿管开口位置抬高，输尿管腔变窄, 从而防止尿液反流进输尿管, 但仍可顺行排入膀胱。
近年来常用的膨胀剂包括Deflux(2001年美国FDA认证)和Vantris。
注射后随访发现两年内的VUR 复发率可高达20%。
在5527例患儿8101侧VUR患儿的met a分析中, 经过注射方法治疗的VUR缓解率在工度和工I度患儿里的比例为78. 5%, III度患儿缓解率72%, IV度63%, V度51%[14]。
如果首次注射失败, 第二注射治疗的成功率为68%, 第三次注射治疗的成功率为34%。
一次或多次注射治疗的总体成功率约为85%。
对重复肾重复输尿管的成功率明显下降(50%:73%), 神经源性膀胱的成功率也明显下降(62%:74%)。
近期的前瞻和随机的临床研究对203例1至2岁III/IV度VUR患儿分为内镜下注射治疗、预防性使用抗生素、单纯观察三组。
随访2年的结果内镜下注射获得最好的疗效, 有71%的缓解率, 后两组分别是39%和47%的缓解率。
发生有发热的UTI和肾疤痕化的比率在单纯观察组内最高。
新的肾疤痕形成的比率在注射组明显高于单纯预防使用抗生素组。
(2)手术治疗开放手术技术多种膀胱内和膀胱外的手术可以用来矫治VUR。
尽管各种手术方式都有不同的优点和可能出现的并发症, 其基本原则都是通过膀胱粘膜下包埋部分输尿管增加了输尿管的膀胱壁内段。