事故树分析培训案例课件
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WHY TREE 分析法
培Biblioteka Baidu案例
事故树分析培训案例
事故报告中原事故树：
作业人员脚被扎伤
人的因素
没穿 劳保 防护 鞋， 个人 不重 视
夜班 人员 注意 力不 集中
设备的因素
地面 上有 破碎 的油 杯
管理制度的因素
对劳保 规定和 要求执 行不严 格
现场检 修文明 卫生管 理不严 格
事故树分析培训案例
事故原因分类
1
• 人员在部门组织的活动中脚扭伤,无法穿防 护鞋
5
• 对扭伤脚的限工人员没有调整。
3
事故树分析培训案例
作业人员脚被扎伤
受伤人员未穿防护鞋
地面上有破碎的玻璃油杯
事故树分析培训案例
5. 假设核实：
• 变化 (CHANGE)
• 条件 (CONDITION)
• 遗误 (FAULT)
• 借助检查表 （如BP的事故原因表， PHA的检查表，同类 事故或工厂自制的检查表），
• 预防措施往往针对事故的根本原因- 系统原因着手来防止同类 事故的发生。
• 工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。
分析列出的具体预防措施( 各部门自填)
事故树分析培训案例
事故经验分享：
1、到生产现场时，相应劳动防护用品佩带 的重要性； 2、检修过程管理和检修完后严格验收的重 要性； 3、进入生产区域的人员要保持好注意力。
现场检 修文明 卫生不 好
承包商 管理不 严
事故树分析培训案例
没有 严格 执行 检修 验收
系 统
九、选择事故的改正和预防措施
提出针对事故的物理的、人的和系统的根本原因的改正措 施和预防措施。
• 纠正措施：消除实际的不一致和不符合因素的行动。
• 纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因。
• 预防措施：消除潜在的不一致和不符合因素的行动。
2. 描述、定义故障：
3. 介绍WHY TREE的方法
4. 筛选：
• 按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的现 象和信息。
• 从最优先的现象开始 WHY TREE。
5. 假设：
• 通过问“为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以通过 问“由于 导致的”将一个原因延伸到事另故树一分析个培原训案因例。
6. 确定根本原因：
• 只有在找到系统的根本原因后才可停止。
7. 整理 WHY TREE（原因树）并用ＦＴＡ（事故树）重 新确认分析的正确性．
8. 事故的改正和预防措施
事故树分析培训案例
作业人员脚被扎伤
人 受伤人员未穿防护鞋
物
地面上有破碎的玻璃油杯
公司有 规定， 本人未 严格执 行
检修作 业票按 要求办 理
物理
• 物料、机器 • 物理的原因通常可通过观察发现
人
• 人员的原因通常由于失误或背离 操作标准而导致
系统
• 系统的原因通常由于管理系统中 某环节的故障导致
事故树分析培训案例
WHY-TREE的九個步骤
1. 搜集故障信息：
• 提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品到第一次 WHY TREE会议来。
WHY-TREE的九個步驟
6. 核实：
• 核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评 分选出最优先的假设，使用正确的(AND, OR)的符号。
• 继续进行假设的选定，核实，评分。
7. 确定根本原因：
• 只有在找到系统的根本原因后才可停止。
8. 整理 WHY TREE（原因树）并用ＦＴＡ（事故树）重 新确认分析的正确性．
• 作业人员必须在现场
事故树分析培训案例
事故名称：
作业人员脚被扎伤
事故树分析培训案例
三、介绍 WHY TREE 的方法
九步骤
事故树分析培训案例
四、筛选
• 2008年10月9日2：15左右，合成氨一部岗
位操作人员在现场作业时，发生脚被破碎
5
油杯扎伤；
• 当班值班长及时组织人员将受伤者送往自 治区人民医院进行救治。
9. 事故的改正和预防措施
事故树分析培训案例
一、收集证据
碎裂油杯位置
现场狭小，灯光灰暗
事故树分析培训案例
补充资料 1、人员在部门组织的活动中脚扭伤,
无法穿进去。 2、对扭伤脚的限工人员没有调整。
事故树分析培训案例
二、描述、定义故障
作业人员脚被扎伤
50%
必要条件
• 1、有锐利的东西 • 2、刺穿鞋
事故树分析培训案例
培Biblioteka Baidu案例
事故树分析培训案例
事故报告中原事故树：
作业人员脚被扎伤
人的因素
没穿 劳保 防护 鞋， 个人 不重 视
夜班 人员 注意 力不 集中
设备的因素
地面 上有 破碎 的油 杯
管理制度的因素
对劳保 规定和 要求执 行不严 格
现场检 修文明 卫生管 理不严 格
事故树分析培训案例
事故原因分类
1
• 人员在部门组织的活动中脚扭伤,无法穿防 护鞋
5
• 对扭伤脚的限工人员没有调整。
3
事故树分析培训案例
作业人员脚被扎伤
受伤人员未穿防护鞋
地面上有破碎的玻璃油杯
事故树分析培训案例
5. 假设核实：
• 变化 (CHANGE)
• 条件 (CONDITION)
• 遗误 (FAULT)
• 借助检查表 （如BP的事故原因表， PHA的检查表，同类 事故或工厂自制的检查表），
• 预防措施往往针对事故的根本原因- 系统原因着手来防止同类 事故的发生。
• 工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。
分析列出的具体预防措施( 各部门自填)
事故树分析培训案例
事故经验分享：
1、到生产现场时，相应劳动防护用品佩带 的重要性； 2、检修过程管理和检修完后严格验收的重 要性； 3、进入生产区域的人员要保持好注意力。
现场检 修文明 卫生不 好
承包商 管理不 严
事故树分析培训案例
没有 严格 执行 检修 验收
系 统
九、选择事故的改正和预防措施
提出针对事故的物理的、人的和系统的根本原因的改正措 施和预防措施。
• 纠正措施：消除实际的不一致和不符合因素的行动。
• 纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因。
• 预防措施：消除潜在的不一致和不符合因素的行动。
2. 描述、定义故障：
3. 介绍WHY TREE的方法
4. 筛选：
• 按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的现 象和信息。
• 从最优先的现象开始 WHY TREE。
5. 假设：
• 通过问“为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以通过 问“由于 导致的”将一个原因延伸到事另故树一分析个培原训案因例。
6. 确定根本原因：
• 只有在找到系统的根本原因后才可停止。
7. 整理 WHY TREE（原因树）并用ＦＴＡ（事故树）重 新确认分析的正确性．
8. 事故的改正和预防措施
事故树分析培训案例
作业人员脚被扎伤
人 受伤人员未穿防护鞋
物
地面上有破碎的玻璃油杯
公司有 规定， 本人未 严格执 行
检修作 业票按 要求办 理
物理
• 物料、机器 • 物理的原因通常可通过观察发现
人
• 人员的原因通常由于失误或背离 操作标准而导致
系统
• 系统的原因通常由于管理系统中 某环节的故障导致
事故树分析培训案例
WHY-TREE的九個步骤
1. 搜集故障信息：
• 提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品到第一次 WHY TREE会议来。
WHY-TREE的九個步驟
6. 核实：
• 核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评 分选出最优先的假设，使用正确的(AND, OR)的符号。
• 继续进行假设的选定，核实，评分。
7. 确定根本原因：
• 只有在找到系统的根本原因后才可停止。
8. 整理 WHY TREE（原因树）并用ＦＴＡ（事故树）重 新确认分析的正确性．
• 作业人员必须在现场
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事故名称：
作业人员脚被扎伤
事故树分析培训案例
三、介绍 WHY TREE 的方法
九步骤
事故树分析培训案例
四、筛选
• 2008年10月9日2：15左右，合成氨一部岗
位操作人员在现场作业时，发生脚被破碎
5
油杯扎伤；
• 当班值班长及时组织人员将受伤者送往自 治区人民医院进行救治。
9. 事故的改正和预防措施
事故树分析培训案例
一、收集证据
碎裂油杯位置
现场狭小，灯光灰暗
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补充资料 1、人员在部门组织的活动中脚扭伤,
无法穿进去。 2、对扭伤脚的限工人员没有调整。
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二、描述、定义故障
作业人员脚被扎伤
50%
必要条件
• 1、有锐利的东西 • 2、刺穿鞋
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