中风

三、分证论治
（一）中经络
1、风痰阻络
主症：四大主症＋痰瘀症脉
治法：化痰熄风通络
方药：化痰通络汤
( 法半夏、茯苓、白术、胆南星、
天竺黄、天麻、香附、丹参、 酒大黄。)
2、肝阳暴亢
主症：四大主症＋肝火症脉 治法：平肝泻火通络
方药：天麻勾藤饮
《杂病证治新义》 天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、 杜仲、黄芩 、 桅子、益母草、 朱茯神、 夜交藤。
病
案
钟某，男,68岁，有高血压病史十余年， 近年来常感头晕。 昨晚因事与人争吵后，突然仆倒，不知 人事，面色潮红、口眼歪斜、牙关紧闭、呼 吸气粗、口臭身热、躁动不安、两手握固、 大便七天未解，右侧肢体偏瘫，舌红，苔黄 腻，脉弦滑而数。 请回答：诊断： 辩证： 治法： 方药：
三、相关检查
• 对于脑干内小的血肿或血块已变为和脑 组织等密度时，MRI的诊断比CT可靠。原 发性蛛网膜下腔出血（SAH）主要原因为 动脉瘤破裂和动静脉血管畸形。早期 CT 扫描，可显示破裂附近脑池或脑裂内有 无凝血块，脑内或硬膜下血肿及是否合 并脑出血。 MRI 对 SAH 的诊断并不可靠， 无CT条件下，可谨慎进行脑脊液检查。
• 痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中 风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复 者，亦可见肌肉瘦削，筋脉弛缓，两者应 予以区别。但痿证一般起病缓慢，以双下 肢瘫痪或四肢瘫痪为多见；而中风的肢体 瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。痿 证起病时无神昏，中风则常有不同程度的 神昏。
痿证
（五）与痫证鉴别
。汗出偏沮，使人偏枯。”
《素问·通评虚实论》
“仆击、偏枯……肥贵人
则膏粱之疾也。”
２ . 张仲景 • 《 金匮要略．中风历节 病脉证并治》• 首创中风的病名及临 证分类法，“邪在于络，• 肌肤不仁
；邪在于经，即重不胜；邪入于腑
，• 即不识人；
邪入于脏，舌即难
言，口吐涎。• ”
３.“唐宋”年代是对病因重新 认识的分水岭 唐宋以前：认为“正虚邪中”以 外风立论。 唐宋以后：以“内风”立论。 金元：刘河间：“心火暴甚” 李东垣：“正气自虚” 朱丹溪：“湿痰生热” 王 履：“真中风”、“类中 风”
第四章 肝胆病证
第七节 中风
新疆医科大学中医学院中医内科学教研室 张震中
教学要求
掌握中风的概念、特征。中经络风痰入络，中脏腑闭证 与脱证的辨证要点，以及应急处理和治法方药。
熟悉中风的病因病理，明确肝肾阴虚是致病之本，风、 火、痰、气、瘀相互为患是发病之标，气血逆乱，上犯 于脑，则发为中风；中风恢复的治疗。 了解缺血中风、出血中风的概念、特点；中风与痫证、 厥证的区别。西医脑血管意外及现代检查方法、诊治要 点；生活起居、精神、饮食等的调摄。
脱证：目合口开、
鼻鼾息微、手撒肢软、 二便自遗、汗出肢冷、
脉微细欲绝。
愦、瘫、软、开、遗
闭证
脱证
二、治疗原则
急性期：治标祛邪 中经络：平肝熄风,清热涤痰,活血 通络、通腑泻热。 中脏腑：闭证 ── 醒神开窍，涤 痰、熄风、通腑。 脱证 ── 扶正固脱、 救阴回阳。
恢复期、后遗症期：扶正祛邪。 益气活血，滋养肝肾， 育阴熄风。
白芍、竹茹、川贝、茯神、甘草。）
3、痰浊瘀闭证
阴闭：五大主症＋痰湿症（面白唇暗，静卧
不烦，肢软，四肢不温，痰涎壅盛）
治法：燥湿化痰，醒神开窍 方药：①苏合香丸 ②涤痰汤《济生方》
（ 法半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、 人参、石菖蒲、 枳实、甘草、生姜。）
脱证
元气衰败：五大主症＋五脏败绝症候
治法：益气回阳、扶正固脱 方药：参附汤加味《校注妇人良方》
（ 人参、熟附子、生姜、大枣。）
恢复期
1、风痰闭阻
主症：言语謇涩或失语； 兼症：口舌喎斜、流涎，偏瘫，肢麻 （痰阻舌窍症脉） 治法：祛风化痰，宣窍通络 方药：解语丹《医学心悟》
（白附子、石菖蒲、远志、天麻、全竭、 南星、羌活、木香、甘草。）
2、气虚血瘀
主症：四大主症＋气虚血瘀症脉
治法：益气活血通络
【现代研究进展】
１、对中风病因病机的研究。
２、对中风辩证论治的研究。 （１）通腑泻下法治疗急性期中风。
（２）活血化瘀法治疗出血性中风。
教学小结
思考题
• 为什么说中风病变是渐积形成的? • 如何鉴别中风之中经络、中脏腑，闭证、 脱证和阳闭、阴闭证候。 • 中风有什么先兆?卒中时应采取哪些急救 措施? • 对中经络和中脏腑闭证怎样进行治疗。 • 对中脏腑脱证如何进行处理?
方药：补阳还五汤《医林改错》
( 黄芪、赤芍、川芎、 桃仁、红花、地龙、归尾 )
3．肝肾亏虚证
• 半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强 不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉 细，或舌淡红，脉沉细。 • 治法：滋养肝肾。 • 代表方：左归丸合地黄饮子加减。 • 常用药：干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、 麦冬、石解、当归、鸡血藤。
3、阴虚风动
主症：四大主症＋肝肾阴虚症脉 (头晕头痛、耳鸣目眩、 腰酸腿软)
治法：滋养肝பைடு நூலகம்，潜阳熄风
方药：镇肝熄风汤《医学衷中参西录》
（ 生龙骨、生牡蛎、代赭石、怀牛膝、龟版、
白芍、玄参、天冬、川楝子、麦芽、茵陈篙 甘草 ）
（二）中脏腑
1、痰热腑实
主症：四大主症＋腑实症脉
(便秘、舌红苔黄腻、脉弦滑）
明代：张景岳：“内伤积损” 李中梓：“闭证、脱证” 清代：叶天士：“肝阳化风” 王清任：“气虚血瘀”创 立 补阳还五汤治疗偏瘫 。 晚清：张伯龙、张山雷、张锡纯 中西贯通，认识到中风是因年老 体衰，阴阳失调,气血逆乱，直充 犯脑。
范围
急性 脑血管病
短暂性脑缺血发作 缺 血 脑血栓形成 类 脑栓塞 出 脑出血 血 类 蛛网膜下腔出血
二、病证鉴别
• （一）与口僻鉴别：
• 僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜， 需与中风相鉴别。但口僻之口眼歪斜， 常伴耳后疼痛，而无半身不遂或神志 障碍等表现，多因正气不足，风邪入 脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可 罹患。
（一）中风（中经络）与口僻的鉴别
中枢性面瘫
周围性面瘫
周围性面瘫 周围性面 周围性面瘫 瘫
三、相关检查
• 中风与西医急性脑血管病相近，临床可 作脑脊液、眼底及CT、磁共振（MRI）等 检查。短暂性脑缺血发作检查无明显异 常。局限性脑梗塞，患者脑脊液压力不 高，常见在正常范围，蛋白质可高至6070mg% 。头颅 CT 和 MRI 可显示梗塞区，并 有助于和出血性脑中风鉴别。在起病后1 周 CT 能正确诊断大脑或涉及半球内直径 在1cm或更大的血肿。
• 痫证发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相 似。但痫证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地 时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白 沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎 沫的表现；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行 苏醒，醒后一如常人，或留有轻度头昏、乏力等 证，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状 严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗 方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、 等症，亦与痫证不同。
正常眼底
视神经乳头水肿
【辩证论治】
一、辨证要点 １、分期辨证： （１）急性期： 中经络发病后１至２周； 中脏腑最长不超过１个月。 （２）恢复期：发病后２周或 １个月至半年。 （３）后遗症期：半年以上。
急性期以标实证为主，临床多
见肝风、痰浊、瘀血、腑实证。
恢复期、后遗症期以本虚为主 ，临床多见气虚、气阴两虚、肝肾 阴虚证。亦可见 虚实夹杂证。
观察神志
2. 察神
观察瞳仁
神清——辨中经络，病位浅，病情轻度。
神昧——辨中腑， 病位较深，病情中度。
神昏——辨中脏，病位深，病情重度。
3、辨顺逆
顺
中经络
逆
中脏腑
若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强 或抽 搐 ，吐血，呃逆频频， 为病势逆转。
4、辨闭脱：
闭证：牙关紧闭、口噤不开、
两手握固、肢体强痉、大小便闭。 昏、瘫、痉（噤）、闭。
【病因病机】
气血亏虚→瘀阻脑脉 积损正衰 （年老气虚) 肝肾阴虚→阳亢风动 烦劳过度→阳气升张→阳化风动 火血瘀→横窜经络→中 五志化火→心火暴盛 情志过极 相上互→蒙蔽清窍→风 风气痰
肝阳骤亢→肝风暴动
饮食不节 脾失健运→痰浊内生→痰热动风 煽逆结
病机
• （一）病位在心脑，与肝肾密切相关。
• （二）病理性质属于本虚标实证。肝肾阴虚， 气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀 为发病之标，两者可互为因果。 • （三）基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上 犯于脑。轻者中经络，重者入脏腑。
诊查要点
• 一、诊断依据 • 二、病证鉴别 • 三、相关检查
一、诊断依据
• （一）具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏 身麻木，口眼歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。 轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂 等。 • （二）多急性起病，好发于40岁以上年龄。 • （三）发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木 等先兆症状。 • （四）常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有 情志失调，饮食不当或劳累等诱因。
治法：通腑泄热化痰
方药：桃仁承气汤加减。
(桃仁、大黄、芒硝、枳实、陈胆星、 黄芩、 全瓜萎、桃仁、赤芍、丹皮、牛膝 )
2、痰火闭窍
阳闭：五大主症＋闭证共证 ＋痰热症（鼻鼾痰鸣，项背身热，烦躁，便秘） 治法：清热涤痰，醒神开窍、
方药：
①安宫牛黄丸
②羚羊角汤《通俗伤寒论》
（ 羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、生地、
（二）与厥证鉴别
厥证也有突然昏仆、不省人事之 表现，需与中风相鉴别。一般而言， 厥证神昏时间短暂，发作时常伴有 四肢逆冷，一般移时可自行苏醒， 醒后无半身不遂、 、言语 不利等表现。
（三）与痉证鉴别