医疗机构评审总结范文（通用8篇）
2023年三级医院评审总结范文
2023年三级医院评审总结范文2023年是我国医疗事业发展的关键一年，也是三级医院评审的重要节点。
本次评审旨在全面评估三级医院的综合实力，促进医院质量的不断提升，为广大患者提供更高质量的医疗服务。
经过评审组的深入考察和评估，我们对本次评审的结果进行总结如下：一、医疗质量指标得到明显提升本次评审中，医疗质量是评价指标体系中最核心的部分。
与往年相比，三级医院的医疗质量取得了显著进步。
首先，各医院紧密围绕医疗质量提升的需求进行全面改革。
医疗质量管理制度得到进一步完善，治疗方案和医疗流程得到科学规范，医务人员的操作规范性和技术水平明显提高。
其次，医院加强了患者满意度的测评和反馈，积极听取患者的意见和建议，并及时进行改进。
此外，医院在医疗设备和药品供应等方面也进行了全面升级，为医务人员提供更好的工作条件和保障。
二、人才队伍建设稳步推进评审过程中，我们发现，三级医院的人才队伍建设成果丰硕。
各医院高度重视人才引进和培养，通过合理的薪酬激励和职称评定机制，吸引了一大批高水平的医疗人才。
同时，医院加强了对医务人员的培训和学术交流，提高了专业技能和医疗水平。
特别值得一提的是，为了满足患者多样化的医疗需求，各医院积极引进了国内外顶尖专家，并推动了国际医疗交流与合作，为患者提供更优质的医疗服务。
三、医院管理水平不断提升本次评审中，评审组对医院管理水平进行了全面评估，发现三级医院的管理水平得到了明显提高。
医院的管理体系更加科学合理，各项管理规章制度得到了严格执行。
医院管理层高度重视医院文化建设，加强了团队建设和内部沟通，提升了医院的凝聚力和执行力。
此外，医院进一步完善了财务管理体系，提高了经济效益和资源利用效率。
同时，医院还加大了信息化建设力度，推动医疗信息化与管理信息化深度融合，提升了医院的信息化应用水平。
四、医院科研创新优势明显在本次评审中，评审组对医院的科研创新能力进行了评估。
我们发现，三级医院的科研创新优势明显。
2024年医院等级评审汇报材料总结范文
2024年医院等级评审汇报材料总结范文【____年医院等级评审汇报材料总结范文】尊敬的评审专家：我代表XX医院，向您汇报我院在____年医院等级评审中的工作情况及取得的成绩，同时，也期待您的指导和建议。
一、总体情况____年，XX医院全面贯彻落实国家卫生健康委员会的各项要求，深入推进医院质量管理和服务水平改进，全体医务人员围绕“服务至上、质量至上”的目标，积极开展各项工作，为广大患者提供了更加优质的医疗服务。
在医院等级评审中，我院重点关注了以下几个方面的工作：1. 建立健全医疗质量管理体系。
加强各级各部门之间的沟通与协作，推动医疗质量管理工作的全面落实。
我们制定并实施了一系列的管理制度，对医疗活动进行全程管理和监督，提高医疗服务的质量和安全。
2. 提升医疗技术水平。
我们持续加强医务人员的专业培训，引进先进的医疗设备和技术。
在____年，我们新开展了一些先进的诊疗技术，提升了我院的医疗技术水平。
3. 优化医疗服务流程。
改善患者就诊体验是我院一贯的工作重点。
我们优化了患者就诊流程，缩短等待时间，增强患者的满意度。
我们还开展了一系列的患者满意度调查和差异化服务，让患者感受到我院的关爱和温暖。
二、取得的成绩在____年医院等级评审中，我们取得了一系列的成绩，主要包括以下几个方面：1. 医疗质量稳步提升。
通过加强医疗质量管理、提升医务人员的专业技术水平等措施，我院的医疗质量得到了有效提升。
各项关键指标如手术感染率、院内感染率等均达到了国家标准。
2. 医疗技术水平不断提高。
我院积极引进国内外先进的医疗设备和仪器，并不断开展新技术的应用和推广。
我们成功开展了多例难度较高的手术，并取得了良好的疗效，赢得了广大患者的信任和好评。
3. 患者满意度不断提升。
通过优化医疗服务流程、提供差异化服务等措施，我院在____年取得了显著的患者满意度提升。
患者对我院医疗技术、医疗服务等方面给予了高度评价，这也是我们最大的荣誉和动力。
医院综合评审情况汇报
医院综合评审情况汇报尊敬的领导和各位同事：我很荣幸能够向大家汇报医院的综合评审情况。
在过去的一段时间里，我们医院经历了一次全面的综合评审，通过这次评审，我们发现了一些问题，也取得了一些成绩。
接下来，我将就医院综合评审的情况进行详细汇报。
首先，我们医院在设施设备方面取得了一些进步。
在评审中，专家组对我们医院的设施设备进行了全面的检查，发现了一些设备老化和更新不及时的问题。
针对这些问题，我们已经制定了相应的改进计划，计划在接下来的时间里对设施设备进行更新和维护，以提高医院的整体服务水平。
其次，医院在医疗技术方面也取得了一些成绩。
评审专家对医院的医疗技术水平进行了详细的评估，认为我们医院在一些高新技术的应用上还存在一定的差距。
针对这一问题，我们已经着手加强医护人员的技术培训，引进了一些先进的医疗设备，以提高医院的医疗技术水平。
此外，医院在医疗质量管理方面也存在一些问题。
评审专家组对医院的医疗质量管理进行了全面的评估，认为我们在质量管理体系建设方面还存在一些不足。
为了解决这一问题，我们已经成立了质量管理小组，制定了一系列的质量管理制度和流程，以提高医院的医疗质量管理水平。
最后，医院在服务态度和患者满意度方面也存在一些问题。
评审专家组对医院的服务态度和患者满意度进行了评估，发现我们在这方面还存在一定的短板。
为了改善这一问题，我们已经加强了对医护人员的培训，提高他们的服务意识和服务水平，以提高患者的满意度。
综上所述，医院在这次综合评审中取得了一些成绩，也发现了一些问题。
我们将以饱满的热情和扎实的工作，不断改进医院的各项工作，提高医院的整体服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
谢谢大家！。
对于医院评审的总结汇报
对于医院评审的总结汇报医院评审总结汇报尊敬的领导和各位评审专家：大家好！我是XX医院的XXX，今天我将就近期医院的评审情况进行总结汇报。
首先，我想简要回顾一下我们医院本次评审的背景和目的。
评审作为一种重要的监督与指导手段，是医疗机构绩效和质量的评估工具，在提升医院综合实力，推动医疗服务水平不断提高方面起到了重要作用。
本次评审，我们邀请了多位专家组成评审团队，对医院的绩效、质量管理、人员培训等方面进行了全面的评估。
在评审过程中，我们着重关注了以下几个方面：一是医院绩效与管理情况，包括财务状况、医疗服务、患者满意度等；二是质量管理与安全情况，包括院内感染控制、药品管理、医疗设备维护等；三是人员培训和科研创新情况，包括培训计划、科研项目等。
通过评审，我们发现了一些医院的优势和亮点。
首先，在绩效与管理方面，医院的财务状况良好，收入稳定增长，为医院的发展提供了良好的经济支撑。
医疗服务方面，医院重视患者需求，提供高质量、人性化的医疗服务，得到了患者的一致好评。
在质量管理与安全方面，医院建立了完善的感染控制制度，医疗设备的维护保养工作得到了规范执行，有效保障了医疗服务的安全性。
此外，医院的人员培训机制比较健全，定期组织培训和学术交流活动，为医护人员的职业发展提供了平台。
然而，评审过程中也发现了一些问题和不足。
一方面，医院在质量管理上还有待加强，特别是在药品管理和医疗废物处理方面存在一定的隐患，需要加强规范和监管。
另一方面，在人员培训和科研创新方面，医院的投入仍有待提高，需要更加重视人才培养和对科研项目的支持。
基于以上情况，我们制定了相应的改进措施和改进计划。
首先，要加强质量管理，完善药品管理制度，建立废物管理制度，提高医疗服务品质和安全性。
其次，要进一步加强人员培训，定期组织医护人员的培训和进修，提高他们的专业素养和技能水平。
同时，要鼓励医护人员积极参与科研创新活动，提高医院的科研水平和创新能力。
最后，为了更好地服务患者，我们还将加大对患者安全和满意度的监测和改善力度。
医院评议工作总结
医院评议工作总结
医院评议工作是医疗机构管理中的重要环节，它不仅能够帮助医院发现问题和
改进管理，还能够提高医院的服务质量和医疗水平。
在过去的一年里，我们医院对评议工作进行了全面总结，取得了一些显著的成绩，也发现了一些存在的问题和不足之处。
首先，我们对医院的各项管理工作进行了全面的评估，包括医疗质量、服务态度、医疗设施等方面。
通过评议，我们发现了一些医疗过程中存在的问题，比如手术室的卫生条件不达标，医疗设备的维护保养不到位等。
针对这些问题，我们立即采取了相应的措施，加强了手术室的清洁消毒工作，加强了医疗设备的维护保养，确保了医疗过程中的安全和质量。
其次，我们对医院的服务质量进行了评议，发现了一些服务不周到的问题。
比如，有些医护人员在对患者进行服务时态度不够友好，有些科室的候诊时间过长等。
为了解决这些问题，我们进行了培训和教育，提高了医护人员的服务意识和技能，同时优化了就诊流程，缩短了患者的候诊时间，提高了患者的就诊体验。
最后，我们还对医院的管理制度进行了评议，发现了一些管理制度不够完善的
问题。
比如，医院的医疗风险管理制度不够健全，医疗纠纷处理机制不够完善等。
为了解决这些问题，我们进行了制度的修订和完善，加强了医疗风险管理工作，建立了更加完善的医疗纠纷处理机制，确保了医院的管理工作更加规范和有序。
总的来说，医院评议工作是一项非常重要的工作，它可以帮助医院发现问题和
改进管理，提高服务质量和医疗水平。
在今后的工作中，我们将继续加强评议工作，不断完善医院的管理制度，提高医院的服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
2024年医疗机构执业情况效验总结范文(三篇)
2024年医疗机构执业情况效验总结范文引言：医疗机构是为了满足人们的医疗需求而设立的机构，其执业情况的有效性相关着广大民众的生命安全和身体健康。
为了确保医疗机构的执业情况合规和质量可靠，我们对2024年医疗机构的执业情况进行了效验和总结，以期给出更好的保障措施和建议。
一、医疗机构执业许可情况效验1. 执业许可证齐全及时：我们通过对2024年全国范围内的医疗机构进行梳理和抽查，发现绝大多数医疗机构的执业许可证齐全并按时更新。
其中，国家级和地区级医疗机构的执业许可证更新率达到了99%，乡镇级医疗机构的执业许可证更新率也有了明显的提升，整体执业许可情况良好。
2. 执业许可证信息可查询：为方便广大患者了解医疗机构的执业情况，我们推动了全国医疗机构执业许可证信息的公开查询，并通过互联网等渠道进行宣传。
经过调查发现，2024年，全国90%以上的医疗机构执业许可证信息可以通过简单的查询方式得到，这为患者选择合适的医疗机构提供了极大的便利。
二、医疗机构质量管理情况效验1. 临床质量与安全管理体系健全：我们着重对2024年医疗机构的临床质量和安全管理情况进行了评估。
通过抽查和走访，发现绝大多数医疗机构建立了完善的临床质量和安全管理体系，并结合实际情况采取了相应的改进措施。
一些大型综合医院还通过引进信息化系统等技术手段，提升了医疗质量的管理和控制能力。
2. 医疗质量数据公开透明：我们倡导医疗机构将医疗质量数据公开，以进一步提高医疗机构的质量水平。
调查显示，2024年全国60%以上的医疗机构主动公开了自身的医疗质量数据，包括手术成功率、院内感染率、医疗纠纷处理情况等。
这有助于提高医疗机构的透明度和责任感，也让患者更加放心地选择医疗机构。
三、医疗技术水平情况效验1. 医疗技术人员合格率提升：我们重点关注了2024年医疗技术人员的职业资格认证情况。
经过抽查和走访，发现职业资格认证合格率在一定程度上得到了提升，超过90%的医疗技术人员顺利通过了职业资格认证。
医审工作总结范文(3篇)
第1篇一、前言随着我国医疗事业的不断发展，医疗质量和安全越来越受到社会各界的关注。
医审作为确保医疗质量、维护患者权益的重要环节，其工作质量直接关系到医疗机构的声誉和患者的健康。
在过去的一年里，我单位医审工作在上级部门的正确领导下，在全体医审人员的共同努力下，取得了一定的成绩。
现将一年来的医审工作总结如下：一、工作回顾1.完善医审制度，规范医审流程（1）根据国家卫生健康委员会和上级主管部门的要求，结合我单位实际情况，不断完善医审制度，确保医审工作有章可循。
（2）制定医审工作流程，明确医审职责、工作标准、工作程序，确保医审工作高效、有序进行。
2.加强医审队伍建设，提高医审人员素质（1）组织医审人员参加各类培训，提高其业务水平和工作能力。
（2）选拔优秀医审人员，充实医审队伍，优化人员结构。
3.强化医审工作，确保医疗质量（1）对医疗机构的医疗质量进行全面检查，对存在的问题及时提出整改意见，督促医疗机构落实整改措施。
（2）对医疗机构开展的项目进行审核，确保项目符合国家规定和行业标准。
（3）对医疗机构上报的病例进行审核，确保病例资料真实、完整、准确。
4.积极开展医审调研，提升医审工作水平（1）针对医疗机构在医审过程中遇到的问题，开展调研，分析原因，提出改进措施。
（2）总结医审工作经验，推广先进做法，提升医审工作水平。
二、工作成绩1.医审制度不断完善，医审流程更加规范通过完善医审制度，规范医审流程，使我单位的医审工作更加科学、规范，提高了医审工作效率。
2.医审队伍建设取得显著成效通过加强医审队伍建设，我单位医审人员的业务水平和工作能力得到显著提高，为医审工作提供了有力保障。
3.医疗质量得到有效保障通过医审工作的开展，医疗机构在医疗质量方面取得了明显成效，患者满意度不断提高。
4.医审调研工作取得丰硕成果通过积极开展医审调研，我单位在医审工作方面积累了丰富的经验，为提升医审工作水平提供了有力支持。
三、存在问题及改进措施1.存在问题（1）部分医疗机构对医审工作重视程度不够，导致医审工作效果不明显。
2024年医院等级评审汇报材料总结范文
2024年医院等级评审汇报材料总结范文尊敬的评审专家，各位领导，各位专家：大家上午好！我是XX医院的代表，今天非常荣幸能够向各位专家汇报我院的医院等级评审工作。
在过去的一年里，我院全体员工秉承着“以患者为中心，始终如一”的服务理念，勇于创新，不断提升医疗水平和服务质量。
经过各项评审指标的详细调研和分析，我院相信自己已具备了更高的医院等级评审条件，并有信心在2024年的评审中取得更好的成绩。
一、医院整体发展概况2024年，XX医院在党和政府的正确领导下，坚持以质量为中心，以安全为先导，全面落实以患者为中心的理念，持续推进医改，质量管理体系不断完善。
医院经过艰苦努力，实现了跨越式发展。
医院总占地面积达到XX万平方米，拥有X个临床科室，X个医技科室，X个辅助科室，床位总数XX张。
全院科研机构完备，拥有X个科研平台和X个临床研究中心。
同时，我们积极引进和培养高水平的医学人才，全院员工总数达到X人，其中具有中高级职称的医务人员X人。
二、医院专科建设和医疗技术水平在专科建设方面，我们秉承专科特色，注重内涵建设，各科室负责人积极参与学术交流和学科竞赛，在学科建设和发展上成绩显著。
目前，我院已经形成了以内科、外科、妇产科、小儿科、神经科、骨科等为主导的专科优势。
在医疗技术水平方面，我们不断引进国内外先进的医疗设备和技术，逐步建立了齐全的检验检测和医疗诊疗设施。
拥有CT、MRI、彩超、放射治疗、PET-CT等高端医疗设备，为患者提供更精准、更安全的医疗服务。
同时，我院还注重医疗技术人员的培养和交流，已有多名医务人员参加国内外重要医学会议，并在相关领域发表了一系列高水平论文。
三、医院服务质量管理和患者满意度我院一直将服务质量管理和患者满意度放在首位，构建起一套科学合理的服务质量管理体系。
我们通过建立患者满意度评价体系、开展护理质量评估和医患沟通培训等措施，有效提升了服务质量和患者满意度。
2024年，我院开展了一系列的患者满意度调查，结果显示，患者对我院的服务质量和医护人员的专业水平普遍表示满意，部分指标甚至达到了国内先进水平。
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医疗机构评审总结医疗机构评审总结范文（通用8篇）总结是指对某一阶段的工作、学习或思想中的经验或情况加以总结和概括的书面材料，它能够使头脑更加清醒，目标更加明确，因此我们要做好归纳，写好总结。
那么总结应该包括什么内容呢？以下是小编为大家整理的医疗机构评审总结范文（通用8篇），欢迎大家分享。
医疗机构评审总结1尊敬的各位领导，各位专家：今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：一、医院基本情况xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。
医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。
投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。
医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx人、中级职称xx人，初级职称xx人。
医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。
近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。
20xx年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。
二、迎评准备情况（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx 省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。
一是健全组织，明确职责。
医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。
制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。
二是积极动员，抓好落实。
评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。
三是借鉴学习，不断完善。
为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。
同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。
四是评建结合，持续改进。
在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把pdca持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。
对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。
（二）、突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用我院始终坚持“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。
作为域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，其中xx科、xx科、xx科等专业均为全市卫生领域的优势学科。
市医学会内科、外科、妇产科、检验、影像等分会均挂靠在我院，主任委员均由我院专家担任，医学会定期邀请省、市和我院专家授课指导，解惑答疑，带动了基层卫生水平的提升。
按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。
以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务万民评等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。
20xx年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作，减轻了患者住院负担，得到了患者好评。
医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。
在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突发性公共事件中，圆满完成了人员培训、应急演练和定点救治任务。
成立了民兵抗洪救灾医疗突击队、青年志愿者医疗救护队，多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。
积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。
（三）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。
1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。
医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。
对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。
加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。
20xx年质控出院病历xx份，甲级率95%以上。
2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。
医院健全了院科两级质量管理组织，每月召开医疗质量分析会，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题。
医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。
实行了质量月报制度，每月印发一期《医疗质量简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。
3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。
各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。
医疗机构评审总结2一、院感评审情况1、院感评审方法。
通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。
2、院感评审涉及的条款。
医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。
3、院感评审涉及重点部门。
评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。
4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。
对42人进行了六步洗手法操作考核。
对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。
5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部B条款和11个A级条款全部顺利通过，一次性达标。
通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。
二、院感主要工作有以下几方面1、组织管理及制度建设方面。
在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。
2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。
在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。
感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。
共梳理外来文件61件。
对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理39项。
修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。
3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。
如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。
共解决了院科层面的问题63项。
4、对部分科室室内布局进行改建。
对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。
指导ICU室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。
使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。
5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。
对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。
6、规范了医疗废物管理。
进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。
7、进行了院感应急预案的演练。
感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。