A一级医院感染管理评价细则
医院感染管理质量评价标准
医院感染管理质量评价标准（试行）
说明：
一、《医院感染管理质量评价标准（试行）》一级评价指标包括九个方面（组织管理、制度建立、培训与考核、医院感染监测、重点部门医院感染管理、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理、抗感染药物管理、医疗废物管理、医务人员职业道德暴露防护），考评总分为150分，120分为合格。
二、《医院感染管理质量评价标准（试行）》的第五条中医院感染重点部门有11个，每一个重点部门分值为5分，总分为55分，各重点部门医院感染管理考评标准详见附件。
三、《医院感染管理质量评价标准（试行）》二级指标扣分原则为扣完为止，不扣负分。
四、医院感染管理专项评价纳入医院管理综合评价体系。
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医院感染管理评估细则
医院感染病例监测内容与方法
1 2
监测对象
包括住院病人、医务人员、陪护人员等。
监测内容
包括医院感染的发病率、病原体类型、传播途径 等。
3
监方法
采用临床观察、实验室检查、流行病学调查等方 法。
医院感染病例报告程序与要求
报告程序
发现医院感染病例后，由临床医 生及时填写医院感染病例报告卡 ，上报医院感染管理部门。
隔离措施与解除隔离的规定
隔离措施
对于确诊患者、疑似患者、密切接触者等需要隔离的人员，应采取严格的隔离 措施，如限制活动范围、减少人员接触等。
解除隔离规定
在患者治愈或排除感染可能后，可以解除隔离。解除隔离前应对患者进行核酸 检测或抗体检测，确保其不再携带病毒。同时，应对隔离区域进行彻底消毒。
05
医院感染病例的监测与报告
。
加强与临床科室的沟通与协作， 共同推进医院感染管理的质量控
制工作。
质量持续改进的方法与效果评估
01
定期对医院感染管理质 量进行评估，及时发现 存在的问题和不足。
02
针对评估结果，制定相 应的改进措施，并跟踪 落实情况。
03
通过不断的质量改进， 提高医院感染管理的整 体水平，保障患者安全 。
04
对改进效果进行定期评 估，确保改进措施的有 效性和可持续性。
04
医院隔离与防护
隔离区域的设置与标识
隔离区域设置
医院应设立专门的隔离区域，用于收治确诊患者、疑似患者、密 切接触者等需要隔离的人员。
标识明确
隔离区域的标识应清晰明确，易于识别，包括警示标识、方向指示 等。
隔离设施
隔离区域应配备必要的隔离设施，如防护服、口罩、手套、护目镜 等。
A2009年一级医院感染管理评价细则
许昌市一级医院管理综合评价细则（感染管理180分）
(3)手术间干净整齐，天花板、墙壁、地面光滑、无裂缝，便于清洗和消毒; 窗
户为双层玻璃；室内禁止挂窗帘和吊扇。
一处不合格扣1分
2 (4)设无菌、隔离手术间，每一手术间仅限一张手术床。
每一手术间使用面积浆5m2
(5)有医院感染管理制度、消毒隔离制度并严格执行
1 2 1 2
(6 )严格执行无菌技术操作规程和标准预防措施
(7)择期手术患者术前须接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，急诊手术按感染手术对待，安排在隔离手术间。
(8)所有医疗器具物品必须经消毒供应中心(室)统一集中处理；手术室消毒供应部，必须符合消毒供应建筑布局，器具物品处理流程符合标准要求
(9 )手术用器具物品(包括刷手刷)的清洗、消毒、包装、灭菌及存放须符
4合《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》要求。
使用有效期内、标识齐全的一次性或非一次性无菌包；一次性使用医疗用品不得重复使用
(10)麻醉用具定期清洁、消毒，接触患者的非一次性使用医疗用品应一人一用
一消毒或灭菌；一次性麻醉用具严禁重复使用，消毒后喉镜不得放置于原
2包装盒内或裸露存放
(11 )术中取出的病理组织等应置于密闭容器内或专用包装袋内，标识明显,
1 医疗废物分类放置、专人收集一处不合格扣1分
无制度扣1分，执行不到位扣1 分执行不到位扣1分
一项不规范扣1分
一个部门一项做不到扣2分
查看记录，抽查5个无菌包，做不到扣3分
一项做不到扣2分，发现一处
重复使用扣5分
处理不规范不得分。
医院感染管理质量评估细则DOC
医院感染知识
培训
1•专（兼）职人员 岗位规范化培训 及继续教育
4
1•检查院感专（兼） 职人员有无国家级 或省级的岗位或初 级培训班证明材料； 专（兼）职人员每人
无上岗证明材料每发现1人扣1
分，过去1年科长未参加院感会议 或岗位培训扣1分。1人不符合要 求扣1分。
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
得分
扣分原因
3.医院感染管理
的规章制度
4
3•有具有本院特色的 医院感染管理规章 制度，查看相关的法 律法规、核心制度及 工作流程，（医院感 染管理办法、消毒管 理办法、医疗废物管 理条例、医疗废物管 理制度、医院感染暴 发处理流程、手卫生 规范、口腔诊疗器械 消毒技术操作规范、 内镜清洗消毒技术 操作规范、医院感染 暴发事件报告与处 置预案、多重耐药菌 株医院感染控制指 南等）。
2.监测不达标无处理措施及记 录，每发现1处扣1分，最多扣3分。
3.无市、区CDC及本院的监测报 告扣2分。
3•消毒/火菌剂浓 度监测
5
1.门诊、病房、手术 室或内镜室等使用 消毒/灭菌剂的部 门，抽查2处，检查 是否有常规监测的 记录或制度；测试使 用中的含氯消毒剂 或戊二醛浓度（使用 中的戊二醛监测每 周不少于一次，用于 内镜消毒或火菌的 戊二醛必须每日或 使用前进行监测）。
1.无监测记录扣2分，试纸过期扣
3分，监测浓度不符合要求，每处 扣2分，扣完为止。
*4.二、三级医院 应开展目标性监
8
4.开展目标性监测
（二级医院开展不
4.每少开展一项扣2分，无原始监测
医院感染管理质量评估细则
1.医院建筑布局、设施和工作流程
3
1.医院建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制的要求，随机查看。
1.一处不符合要求扣1分，分值扣完为止。
2.医院改建、扩建及新建设施
3
2. 医院改建、扩建及新建设施应通过医院感染管理科室的审核（查看过去一年医院的改建、扩建和新建方案，了解有无医院感染管理科的审核意见）。
医院感染管理质量评估细则
评估医院名称：
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标 准
得分
扣分原因
医院感染管理组织
1.二三级医院应设独立的医院感染管理科，配备相应的专职院感管理人员。
2.一级医院应有专职或兼职院感管理人员
3
1.查文件资料。
2.有院感工作年度工作计划及总结。
3.院感管理人员职责明确。
1.二三级医院未成立医院感染管理科扣3分；成立医院感染管理科但不直属院领导而是从属于医务科、防保科、护理部等，扣1分；由医务科、防保科、护理部等其他职能科室的正或副科长(主任)兼职,扣1分，人员配备不合理，不能满足工作需要扣1分。
医疗废物及污水管理
1.管理制度健全
2
1.有医疗废物的管理制度。
1.无制度扣2分。
2.医疗废物分类处置
2
2.抽查2个部门，检查有无医疗废物分类错误，或针头等损伤性物品未装入锐器盒，微生物室细菌培养物未按要求进行压力蒸气灭菌。
2.一处不合要求扣1分，扣完为止。
3.医疗废物相关知识知晓情况
2
3.抽考内外科2名医务人员（医生、护士各1名）医疗废物相关知识的掌握。
2.查全年继续教育卡学分复印件或学分证。
无上岗证明材料每发现1人扣1分，过去1年科长未参加院感会议或岗位培训扣1分。1人不符合要求扣1分。
医院感染管理质量考核评价标准[1]
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医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准感染性疾病科（传染科）医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准器官移植病房医院感染管理质量考核评价标准血液病房医院感染管理质量考核评价标准手术室医院感染管理质量考核评价标准（及SSI防控）医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准内镜室医院感染管理质量考核评价标准血液透析室医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准抗菌药物使用医院感染管理质量考核评价标准医疗废物管理法规依据1．总后勤部《军队医院感染管理规定》〔2003〕后字第5号2．总后勤部《军队医疗机构医疗废物管理办法》〔2004〕后字第14号3．总后卫生部《关于组织实施军队医院感染暴发报告及处置工作的通知》卫医疗〔2009〕121号4．总后卫生部《军队消毒管理办法》〔2003〕卫防字第4号5．《军队医院感染管理技术规范》（WSB 46-2001）6．卫生部《消毒技术规范》（2002年版）7．卫生部《消毒管理办法》卫生部第27号令（2002年）8．卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》卫医发〔2004〕100号9．卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》卫医发〔2004〕108号10．血源性病原体职业接触防护导则GBZ/T 213-200811．卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》卫医发〔2005〕73号12．卫生部《医院感染管理办法》卫生部第48号令（2002年）13．医院消毒供应中心三个规范（WS 310-2009）14．《医院隔离技术规范》（WS/T 311-2009）15．《医院感染监测规范》（WS/T 312-2009）16．《医务人员手卫生规范》（WS/T 313-2009）17．卫生部《医院重症医学科建设与管理指南（试行）》卫医发〔2009〕23号18．卫生部《医院手术部（室）管理规范（试行）》卫医发〔2009〕90号19．卫生部《医院新生儿病室建设与管理指南（试行）》卫医发〔2009〕123号20．卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》卫医管发〔2010〕15号21．卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》卫医政发〔2010〕35号22．其他相关法规、文件30。
A一级医院管理评价细则(临床检验管理)
——废弃物处理制度
现场核查病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程和菌、毒株、培养物的管理办法及制度的执行情况
2、实验室有相关的生物危险标志，配置非手触式洗手和干手设施，有温控设施，温湿度符合要求
3、实验室对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人员体检、持续改进、应急事故处理记录）
1
1
1
1
1
0.5
0.5
1、制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改进制度并有效实施
查看质量管理领导小组、质量管理负责人名单，室间质评、室内质评、失控分析管理制度落实，核查检验部门设置与检验收费项目清单
2、实验室所使用的仪器、试剂和器材须符合国家有关规定
3、依据《医疗机构临床实验室管理办法》
许昌市一级医院管理综合评价细则（临床检验管理50分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
1、贯彻落实卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，临床实验室设置符合要求，制度健全（10分）
4
4
2
1、按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目，临床实验室的设置与医院的等级、临床需求相匹配，开展检验项目与医院规模和核准执业科目相适应
未达到规定要求不得分
未独立设置急诊检验室不得分
不能提供24小时急诊检验服务不得分
一份报告超时扣0.5分
无危急值报告制度不得分
一例报告不规范扣0.5分
未达到规定要求不得分
许昌市一级医院管理综合评价细则（临床检验管理50分）
评价项目及指标
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测，3-6个月发布监测信息一次。
质控科
3．环境卫生学监测
应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（？目前无定论，待讨论）。
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
建立规章制度，明确各部门职责。
提供操作规程，如血源性传播疾病职业接触（锐器伤）的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录。
提供足够的防护用品和资金支持。
全员宣传、教育、培训。
有职业接触原因分析和改进防范措施。
医院医院感染管理考评评分标准
3
3.6医用织物分类收集、运送、储存、洗涤消毒、卫生质量、资料管理与保存要求规范
一项未落实，不得分
3
3.7医疗废物与可回收废物分类、收集、运送、交接、防护等规范
一项未落实，不得分
3
3.8病区分区布局合理，洁污分开；病人安置合理
一项未落实，不得分
4感染监测及传染病防控（16分）
4
4.1按照工作要求和安排对医院感染及其相关危险因素进行监测
现场查看
一项不符合，扣2分
注：普通科室按百分制计分，重点科室总分120分，按得分情况换算成百分制计分。
4
2.1根据科室特点和岗位职责，定期组织科内医院感染防控相关知识和技能培训，每月不少于1次。并做好培训记录
现场查看
资料分析
现场访谈
未开展不得分；现场访谈，未掌握1分/人
4
2.2组织本病区或部门人员参加针对不同层级或岗位工作人员的感控知识与技能的培训和考评；及时完成医院安排的分层培训任务。
一人未参加扣1分
现场查看
一项未落实，扣2分
4
4.2当出现医院感染散发病例时，经治医师24小时内上报给感控科，并确保质量
漏报、迟报、不准确扣2分/例
4
4.3怀疑医院感染聚集或暴发时，包括从其他医疗机构转入的疑似聚集或暴发，2小时内向科室负责人和院感科报告，并配合调查，认真落实控制措施
未报告、迟报、不配合调查、不落实措施不得分
医院感染管理综合
类目
分值
考评标准
检查方法
扣分方法
1科室管理（21分）
3
1.1病区成立包括科主任、护士长、医师、护士的医院感染管理小组，小组成员为病区或部门相对固定人员，不得频繁更换；非病区应有专人负责科室医院感染管理工作。
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准医院感染管理在现代医疗中的重要性不言而喻。
由于医院感染的发生不仅对患者的康复造成威胁，而且还会增加医疗成本和治疗时间，因此，对医院感染管理的质量进行科学评价和考核是非常必要的。
本文将介绍医院感染管理科感染管理质量考核评价标准。
1. 人员素质与培训医院感染管理科的工作人员应具备相关专业知识和临床经验，了解感染控制的基本原理和风险因素。
每年定期进行培训，更新知识，并持续提高工作人员的素质和能力。
2. 感染报告和监测医院感染管理科应建立健全的感染报告和监测系统。
包括感染的分类和定义、报告流程、数据统计和分析等。
确保所有感染事件得到及时、准确地记录和报告，并进行有效的分析和处理措施。
3. 感染控制政策和程序医院感染管理科应制定和实施相应的感染控制政策和程序，包括手卫生、环境清洁消毒、注射与穿刺操作、手术室管理等方面。
确保所有工作人员遵守相关规程和操作要求，减少感染的发生和传播。
4. 资源配置和设备管理医院感染管理科应合理配置相关资源和设备，如防护服、消毒设备、洗手液等。
并做好设备的日常维护和管理，确保其正常运行和有效使用。
5. 感染预防和控制措施医院感染管理科应建立相应的感染预防和控制措施，如全面规范的手卫生操作、规范的导管使用、严格的隔离措施等。
同时，有针对性地对高风险人群采取预防措施，如手术患者、免疫低下患者等。
6. 病原体分离与药敏测试医院感染管理科应建立完善的病原体分离和药敏测试技术，及时明确感染源和病原菌的药物敏感性。
这有助于指导临床医生的治疗方案，减少药物滥用和耐药菌的产生。
7. 教育和宣传医院感染管理科应加强与临床科室的合作，开展相关感染控制的教育和宣传活动。
如定期组织培训和讲座，提供科普资料，增强全院医务人员对感染管理的重视和参与。
8. 异常事件和调查处理医院感染管理科应建立健全的异常事件和调查处理机制。
对感染事件进行及时调查和处理，采取相应的纠正和改进措施，以防止类似事件的再次发生。
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许昌市一级医院管理综合评价细则(感染管理180 分）
许昌市一级医院管理综合评价细则(感染管理180分）
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