严重肝损伤手术处理探讨
严重肝损伤的手术处理横县人民医院郑培秋在腹部外伤中，肝脏是最容易受累的器官。
大多数（80%〜90% ）属轻度（I〜II级）损伤，处理比较简单，可采用非手术治疗，甚至不用特殊治疗［］。
严重肝损伤（山〜V级），无论其创伤的程度，受累的部位差异颇大，处理方法也不同。
特别是主肝静脉及肝后腔静脉损伤处理更为棘手，死亡率高达50%〜100% ［］。
本文着重复习了近年来推荐应用的各种手术技术。
1肝损伤的诊断与分级根据病史、受伤部位，结合腹穿一般不难作出诊断，CT检查可了解受伤的部分、血肿情况，对判断损伤程度很有帮助。
B超检查也比较准确，并且可以床边检查及现场检查。
但是，对全身情况不好，血液动力学状况不稳定的病人，搬动和检查将会加重病情，延误时间，在这种情况下，腹穿后立即剖腹探查是最明智的选择。
为了便于诊断，预后和疗效对比，美国创伤外科学会（AAST）将肝损伤程度分成I〜VI级（即Moore分级）［］,已为广大外科医生所接受。
附表肝损伤Moore分级标准级另U损伤情况I血肿被膜下，不继续扩展，＜10%肝表面积。
撕裂＜1cm肝实质，无继续出血。
II血肿被膜下，不扩展，占肝表面10%〜50%，或肝内血肿＜2cm,不继续扩大。
撕裂深度＜3cm，长度＜10cm。
III血肿被膜下＞50%肝表面积或继续扩展；被膜破裂伴活动性出血。
撕裂深度＞3cm。
IV血肿中央型血肿破裂。
撕裂肝实质损伤范围占25%〜75%肝叶。
V撕裂肝实质损伤范围＞75%肝叶。
血管肝后下腔静脉或主肝静脉损伤。
VI血管肝撕脫。
2肝损伤的手术处理技术肝损伤的手术处理方法是多种多样的，必须根据损伤的部位、性质、手术医生的经验和设备条件进行选择。
首先强调，合适的切口，达到良好的显露，是手术成功的前提。
切口不恰当，而试图通过游离肝脏，把肝脏搬近切口的方法只会加重损伤，增加止血困难[ ]。
肋缘下切口并使用悬吊式拉钩，显露比较满意，必要时可采用胸腹联合切口。
常用的手术方式有如下几种。
(1)肝缝合术：用可吸收缝线或粗丝线作贯穿裂口的大块肝实质缝合，使肝断面内血管受压迫而达到止血的目的，直到最近十几年，此法仍是止血的重要手段[ ]。
但由于可能引起肝实质的缺血坏死和可能残留死腔，可造成术后脓肿或胆道出血[ ]。
(2)指捏断肝技术：由Lin 等[ ]于1958 年首先介绍，用拇指和食指捏碎肝实质，露出管道予以结扎、切断，是处理肝损伤的重要手法。
可作边缘部破碎肝组织切除，也可以清除创口上部碎裂肝组织，以显露创口两侧和底部，便于进一步处理。
此外，也可作为切断正常肝实质的方法，以达到显露损伤重要大血管的目的。
(3)规则性肝切除：将受损严重的肝叶作规则性切除，由于可能把还有生机的肝组织也一并切除，损伤较大，其应用受到限制。
大宗报告中[]，严重肝损伤规则性肝切除仅占2%〜4%。
(4)肝切开血管结扎术：用Pringle 法(用束带阻断肝十二指肠韧带) 阻断入肝血流，切开肝实质扩大创口以增加显露，直视下间歇开放肝门，看清出血点后给予结扎或细线缝扎，注意勿损伤左、右肝管。
Pachter等[] 用此法处理大宗病例效果满意。
(5)肝动脉结扎术：对于阻断肝动脉能控制出血，但出血部位又难以直接结扎止血者可用此法。
Wisner 等［］建议，将肝动脉解剖至左右分叉，再结扎出血侧，以策安全。
(6)带蒂大网膜填塞止血：Fabian等［］认为适用于肝内静脉损伤溢血者，在113例病人中，105 例获得成功。
(7)纤维蛋白粘胶止血：是一种由血浆提纯的纤维蛋白原，使用时再加入凝血酶的血制品，对肝、脾损伤广泛渗血都有良好止血效果［］。
可以表面涂喷，也可注入肝实质内止血。
Dulchavsky 等［］采用自体血纤维蛋白粘胶，认为更具优越性，不仅具有良好的止血作用，还能抑制细菌繁殖，促进伤口愈合，令人鼓舞。
(8)肝周围填塞术：二次大战之后该法一度被废弃，新近又重新认识到其价值［］。
在没有设备条件、血液动力学状况不稳的广泛肝损伤或主肝静脉等重要血管损伤时使用，不失为明智的办法。
所用填塞材料不限，大块纱布、绷带、大块棉垫等都可使用。
Feliciano 等［］推荐使用干的腹带，填塞于同侧肝与膈之间，必要时还要填塞外侧和肝后，创面、伤口、切口等要先垫上一层无菌塑料薄膜以防干腹带吸水和粘连，日后取出时再出血。
如果情况严重，需尽快结束手术时，可用一排巾钳关闭切口，送ICU 处理。
一旦病人情况稳定，就要及时取出填塞物，一般短则12 小时，也有长达一周者。
注意不要填塞过多，以免引起严重呼吸困难和影响静脉回流。
(9)可吸收网包裹术：Jacobso门等［］应用于不伴主肝静脉或腔静脉损伤的广泛肝破裂，效果尚好，具有不影响呼吸和静脉回流，不用再次手术取出等优点，但可引起肝实质错位。
3特殊情况下的处理方法(1)开腹后严重血液动力学状况不稳定：打开腹腔后的减压作用，可造成血压严重下降，甚至不能测出，在临床上是常见的。
在这种情况下，术者应迅速除去积血和血块，立刻采用手法压迫，肝周填塞，Pringle 法阻断入肝血流，必要时还可在膈下压迫腹主动脉阻断其血流等方法达到暂时控制出血；然后，暂停手术操作，快速补充血、液体等，使血压上升，血液动力学稳定。
这种情形称为“术中复苏” [ ]，在严重肝损伤时，有时术中需反复进行几次[ ]。
临时控制出血后，暂停肝脏的操作，但术者仍可进行中空脏器破裂的处理。
在这期间，有关人员应迅速准备好血源、特殊器械及其它物品。
经充分准备后，再进行决定性的处理。
在没有复苏之前，试图进行探查、处理，只会增加失血，加重低血压，代谢性酸中毒、心律紊乱等，最后导致不可逆性休克和心跳停止[ ]。
(2)肝贯穿伤的处理：见于刺伤和枪击伤。
如果伤道有严重出血，而且又深入肝中央，这时将肝实质切开显露止血，损伤无疑太大。
在这种情况下，可采用贯穿引流压迫法[ ]或气囊导管压迫法达到止血目的。
可先用细而较硬的导尿管穿过伤道，再将其尾端与粗引流管或气囊管缝合，拖入伤道压迫止血；一条引流管不够大，可以用多条；一端由切口引出体外，留置2~ 5天后拔除。
(3)主肝静脉及肝后下腔静脉损伤的处理：这种情况仍是当今外科的处理难题[ ]。
简单的办法是肝周填塞，积极的办法是在肝血管隔离下进行血管修补。
血管隔离有多种方法，常用的有shrock 房腔转流法[ ]和Heaney法[]。
shrock法要开胸和切开心包。
在右心耳上作荷包缝合，由此插入一F32~ F36 的转流导管进入下腔静脉，达肾静脉水平之下，回撤6cm，剪好侧孔再重新插入使侧孔位于右心房水平；然后，使用束带依次阻断入肝血流，肝下下腔静和肝上下腔静脉，即可使肝脏与血管完全隔离，而又不影响下腔静脉回流。
然后，断开肝脏，在无血下进行血管修补。
McAnena 等［］则通过股静脉插入气囊导管建立房腔转流，这样就能避免开胸。
Heaney 法即是在不建立房腔转流下，阻断上述血管达到隔离，方法相对简单，国内也有成功的报道［］。
但是，阻断下腔静脉后，回心血量锐减，必须提前通过上腔静脉系统扩容，使中心静脉压略超出正常高值，再实施阻断，以防止心跳骤停。
但是，无论shrock 法或Heaney 法都有额外的损伤和耗费时间，效果并不理想。
Pachter等［］采用不阻断腔静脉，仅用Pringle 法阻断入肝血流后，立即指捏法劈开肝脏显露损伤的主肝静脉和下腔静脉，一边手指压迫，一边进行修补，6例中 5 例生存，值得借鉴。
4引流问题近年来，对肝损伤手术放与不放引流的问题仍有争议［］，肝边缘破碎或单纯裂伤得到良好处理后，可不安放引流。
严重复杂的损伤则应安放封闭式低压吸引引流为好［］。
采用肝周围填塞时，也不必常规安放，而留待第二次手术取出填塞物后再给予引流。
如无胆漏，引流物应及早拔除。
5 总结严重肝损伤的创伤情况很复杂，几十年来，出现了众多的手术处理技术，并相应取得了丰富的临床经验。
迅速确切的止血，防止长时间低血压休克，以及由此而产生的酸中毒、低温、心律紊乱、凝血异常等，是抢救成功的关键。
主肝静脉或肝后下腔静脉损伤仍是当今外科的处理难题，预先扩容后改良Heaney法血管隔离下断开正中裂，直视下血管修补，或单纯阻断入肝血流下断开肝脏修补血管，值得今后尝试。
考文献1 Walt AS. Sargical management of hepatic trauma . In McDermott Wv （ed）. Surgery of the liver .Boston，Blackwell Scientific prblication ，4172 Beal SL. Fatal hepatic hemorrhage: An unresolved problem in management of complex live injuries .J Traum，1990；30 : 1633 Rovito PF : Atrial caval shunting in blunt hepatic injury . Ann Surg ，1987；205 : 3184 Moore EE ，shackford SR ，Pachter HL ，et al . Organ injury scaling : Spleen，liver ，and Kidney . JTrauma . 1989；29 : 16645 Feliciano DV ，Pachter Hl . Hepatic trauma revisited . Curr Prob Surg ，1989；22 : 4556 Feliciano OV : Surgery for liver traum . Surg Clin North Am ，1989 ；69 : 2737 Lin TY ，Hsu KY ，et al . Study on lobectomy of the liver . Journal of Formosan Medicd Association ，1958；57 : 7428 Cogbill TH ，MooreEE ，Jurkovich GJ ，et al . Severe hepatic trauma : A mulit-center experiencewith 1355 liver injuries . J Trauma，1988 ；28 : 14339 Pachter HL, Spencer FC, Hofstettor SR, et a.l Significant trends in the treatment ofhepatic trauma: Experience with 411 injuries . Ann surg, 1992; 215 : 49210 Wisner OH, Blaisdell FW . Visceral injuries . Arch Surg 1992 ;1 27 : 68711 Fabian TC, Stone HH . Arrest of severe liver hemorrhage by an omental pack. SouthMed J, 1980; 73 : 148712 Ochsner MG . Fibrin glue as a hemostatic agent in hepatic and splenic trauma . JTrauma, 1990; 30 : 88413 Dulchavsky SA . Autologous fibrin gel : Bactericidal properties in contaminated hepaticinjury . J Traum, 1991; 31 : 99114 Feliciano OV, Mattox KL, Burch JM et al . Packing for contol of hepatic hemorrhage. JTrauma 1986; 26 : 738—6—15 Jacobson LE , kirton OC , Gomz GA: The use of an absorbable mesh wrap in themanagemant of major liver injuries . Surgery, 1992; 111 : 45516 Ochsner MG, Jaffin JH, Golocovsky M, et al . Major Fiepatic trauma . Surg Clin NorthAm, 1993 ; 73 : 33717 Canizaro PC, Pessa ME . Management of massive hemorrhage associated withabdominal trauma. Surg clin North AM . 1990 ; 70 : 62118 Bluett MK, woltering E, Adkins RB . Management of penetrating hepatic injuries . AMsurg, 1984 ; 50 : 13219 Morimoto RY, Birolini D, Junqueira AR Jr, et al . Balloon tamponaed for transfixinglesions of the liver . Surg Gynecol Obstet, 1987; 164 : 8720 Schrock T, Blaisdell FW, Mathewson C Jr . Management of blunt trauma to the liverand hepatic veins. Arch Surg, 1968 ; 96 : 69821 Heaney JP, Stanton WK, Halbert DS, et al . An improved technique for vasculerisolation of the liver : experimental and case reports. Ann Surg, 1966 ; 163 : 23722 Mc Anena OJ, Moore EE, Morre FA . Insertion of a retrohepatic vena cava balloonshunt through the saphenofemoral junction. Am J Surg, 1989; 158 : 46323 黄洁夫，吕明德，谢晓燕，等. 全肝血流阻断下肝正中裂剖开修补下腔静脉损伤1 例报告. 实用外科杂志，1993；13(3)：18124 Pachter HL, Spencer FC, Hofstetter SR, et al . The managementof juxta hepaticvenous injuries without an atriocaval shunt : Preliminary clinical observations .Surgery, 1986; 99 : 569。
严重肝外伤的处理体会(附58例报告)
（ ． ｅａｔ ｅ ｔ ｆ ｅ ｅａ Ｓ ｒｅ ， ｏｉ ｗ ｓｉ ｌ ｆ ｕｔ ｎ Ｈｕｔｗ ５ ６ ０ Ｈ ｎ ｎＰｏｉｃ ， ｈｎ ；． ｅａｔ １ Ｄ ｐｒ ｎ ｎ ｒｌ ｕｇｒ Ｂ ｂｔ ｎＨｏｐｔ ｉ ｗ ， ｉ ｎ４ ３ ０ ， ｅ ａ ｒｖｎ ｅ Ｃ ｉａ ２ Ｄ ｐ ｒ ｍ ｏＧ ｙ ｏ ａｏＨ ｏ ｏ — ｍ ｎ ｏ ｅｅａ Ｓ ｒｅ ， ｅＦｍ ｆｌ ｔｄＨ ｓｉ ｆ ｉｘａｇＭｅ ｉａ Ｕｎｖｒｉ ） ｅ ｔ ｆ ｎ ｒ ｕｇｒ ｔ ｉ ｔ ｆｉ ｅ ｏｐｔ ｏ ｎｉｎ ｄｃ ｉｅｓｙ Ｇ ｌ ｙ ｈ Ａ ｉａ ｌ ａ Ｘ ｌ ｔ Ａｂ ｔａｔＯｂｅｔ ｅ ｏｓｍｍ ｒ ｅｔｅｅｐ ｒ ｎｅ ｎ ｔｏ ｓ ｆ ｕｇｃ ｅｔ ｎ ｎｓｖ ｒ ｈｐ ｔ ａ ｍ ． ｓｒｃ ： ｊｃｉ Ｔ ｕ ａｉ ｘ ｅ ｅ ｃｓａ ｄｍｅ ｄ ｒｉａ ｔ ａｍｅｔ ｅｅｅ ｅ ａｉ ｔ ｕ ａ ｖ ｚ ｈ ｉ ｈ ｏｓ ｌ ｒ ｏ ｃｒ
例， 急性肾衰 １ 例。结论 床边 Ｂ超对严重肝损伤 的诊断是一种方便而快捷的方法 。尽快救治失血性休克， 术 中彻底 止血 ， 引 流 ， 防术后并 发 症 ， 充分 预 是治 疗严 重肝 外伤 的有 效措 施 。
关键 词 ：肝 外伤 ； 外科 手 术 ： 疗 治
中 图分类 号 ： ６ ７ ３ Ｒ ５ ．
文献标 志码 ： Ａ
文章编 号 ：０ ６—１ ５ （ ０ ８ ０ １０ ９ ９ ２ ０ ） ５—０ ０ ４ ７—０ ３
Ｍ ａ ａ ｅ ｎ ｆ ８ｓｖ ｒ ｅ ａｉ ｔａ ｍａｉ ａｉｎｓ（ｅ ｏｔｏ ８ｃ ｓｓ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｅ ｅｅｈ ｐ ｔ ｒ ｕ ｔ ｐ ｔ ｔ ｒｐ ｒ ｆ ａｅ ） ｏ５ ｃ ｃ ｅ ５
严重肝创伤行损伤控制性手术的护理分析
到 良好 的作 用 。
体温 即恢复正常。③密切监测生命体征。每个小时对 患者 的呼
【 关键词 】肝创伤 损伤控制性手术
护理
影响
吸、 脉搏 、 体温 、 尿量 、 中心静脉压 、 血气分析 、 血液乳 酸浓度进 行检测 ， 并建立有创动脉测压 ， 连续观察血压的变化 。
同。
无菌操作的原则 ， 加强隔离消毒等措施 。③ 为患者提供充分 的
营养 。肠道功能未恢 复时可给予患者肠外营养支持 ， 密切监测 血糖 、 血氨、 电解质等变化 ， 防止发生电解质紊乱 。肠道功能恢 复后可给予肠内营养支持 。
２ 结 果
本组 ４ Ｏ例患 者有 ３ ７例患者痊愈 ， 治 愈率为 ９ ２ ． ５ ％， 死亡 ３ 例， 病死率为 ７ ． ５ ％。死亡原因 ： １ 例患者死于腹腔感染 、 多发
肝创伤是常见 的腹部脏器损 伤 ， 病 死率约为 １ ０ ％， 严重肝
创伤或合并有其他脏器 损伤时病死率更 高［ １ ］ ， 严重肝创 伤后发 生腹腔大 出血 、 腹腔间室综合征 等患者常常伴有低 体温 、 代 谢 性酸 中毒 、 凝血功能 障碍 ， 即“ 致死三联征 ” 。损伤控制 性手术 （ ｄ ａ ｍａ ｇ ｅ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， Ｄ Ｃ Ｓ ） 最早 由美 国的 Ｓ ｔ ｏ ｎ ｅ ｒ 提出 ， １ ９ ９ ３年
Ｒ ｏ ｔ ｏ ｎ ｄ ｏ 等人 又对 “ 损伤控制” 做 了更加明确的表述［ ２ １ 。 损伤控制
性手术最早是针对危重腹部创伤患者进行 阶段性修 复， 通过控 制腹 腔内脏器及 内容物 的外溢 、控制出血并且 切除坏死组织 ， 能够对低体温 、凝血功 能异常和代谢性 酸 中毒起 到积 极的作 用。 现在损伤控制性手术 已经被广泛地应用于颅脑 、 心胸 、 骨关
严重肝外伤的治疗分析
【】 田永 明， ５ 密闭式吸痰 的研 究进展 【】 中华护理杂志 ，０ ６ Ｊ． ２０，
４ １） １ ３－ ０ ９ １（ １ ： ０ ７ １ ３ 。
严重肝外伤的治疗分析
游冬 阳 吴志敏 胡爱 国
（ 黄石 市第一 医院外科 （ 黄石 市第 ７医院外科
４ ５０ ） ３００ ４ ５０ ） ３００
功 能 的影 响 ， 【】 ０ ５ ０（ Ｊ ，２ ０ ：４ ５）： ３２ ３４ ３－３．
【】杨 霞，密闭式吸痰在呼 吸机 治疗 中的应用 与护理 【 ，中 ４ 刀 华护理杂志 ，２ ０ ，４ （） ９－ ９ ． ０ ５ ０ ３ ：１ ６ １ ８
等呼吸膜结构的损伤 ，因而 Ａ Ｄ Ｒ Ｓ病人对高浓度氧的耐受力更 差，更易发生氧 中毒 ． 于氧中毒应 以预防为主，氧 中毒 的程 对
求 肺顺 应 性的 改善 ， 同时应 注 意血 压情 况 及循环 状 况 。如 引起器 官灌注 不 良，不但进 一步 加剧 通气／ 流 比例 失调 ， 血 血 氧饱 和度 下 降 ，还会 引起 全 身组 织 的缺 血 、缺 氧 ，加 重 病 情 。必要 时 可应用 升压 药 物 。预 防与 处理 措施 是合 理 设 置 呼吸 机各 参数 ，必要 时补 充血 容量 ，酌情 使用 血管 活 性 药物 等 。 ２ ５ ３消化系统并发症：主要有腹胀、应 急性溃疡等 。防 ．． 治方法为持续 胃肠 减压、肛 管排气，使用 胃粘膜保护剂等 。若 大量呕血或柏油样便，应积 极给 予止 血药物，输新鲜血 ，静脉
２０ ０ ８年 ９月第 １ 卷第 ｌ ７ ８期
Ｃ ｉｉ ｌ ｌ ｃ ｎ ａＪ
・
论
著・
中应注 意药物的名称 、剂量、浓度 、时间、用法 、总量等 ，严 密观察患者的意识、镇静 评分并做好记录 。 ２ 并发症 的观察及 处理 ． ５
手术治疗严重肝损伤38例临床分析
患者术后进食量， 提高生活质量。理想的代胃术应达到以下 要求： 保持消化道的连续性； 具有一定的储存功能， 延长食物 排空时间； 防止反流功能， 减少反流性食管炎的发生； 保持较 好的营养状态和生活质量。 收稿日期：０８１—５ ２０—２２
３ 讨 论
１１ 一般资料 ． 本组 ５ 例， ６ 均为胃癌患者， 其中男 ４ 例， １ ２ 女 ４例， 年龄
４￣７ 岁。 高分化腺癌 ２ 例， ３ ８ 中、 ２ 低分化腺癌 １ 例， ８ 黏液癌 及未分化癌 １ 例。手术分组， ６ 食管空肠 Ｒ ｕ — — ｏｘｅ Ｙ吻合术 ｎ １ 例， ６ Ｐ型空肠襻食管空肠 Ｒ ｕ—ｎＹ吻合术 ２ ｏ ｘｅ— ６例， 空肠 贮袋食管空肠 Ｒ ｕ— — ｏｘｅ Ｙ吻合术 １ ｎ ４例。 全组患者术后采用 完全胃肠外营养。术后给予化疗。
对本组病例的回顾性分析， 在术后短时间内， 在常规 Ｒ ｕ — ｏｘ ｅ— ｎＹ的基础上加行空肠 Ｐ环， 或者加行空肠贮袋可以增加
食管空肠 Ｒ ｕ— — ｏｘｅ Ｙ吻合术 ： ｎ 全胃切除后将距 Ｆｅ ｚ ｒ ｔ韧 ｉ
带下 １￣２ ５ ０ｃ ｍ空肠切断， 远端空肠与食管在结肠前或后端 端或端侧吻合。 在距该吻合 口下４ 的空肠与近端空肠断 Ｏｍ ｃ
临床 医药 实 践 杂 志
２０ ０ ９年 ３ 第 １ 月 ８卷第 ３ 期
・２ ７ ・ ３
中 图分 类号 ： ５ ． Ｒ６ ６ ６
文 献标 识 码 ： Ｂ
全胃切除术后消化道重建术式众多， 食管空肠 Ｒ ｕ—ｎ ｏ ｘｅ— Ｙ吻合术是目前广泛应用的术式。本文总结 ２０ 年－２０ ００ － ０６ 年 ５ 例全胃切除患者， ６ 分别采用食管空肠 Ｒ ｕ — — ｏｘｅ Ｙ吻合 ｎ 术， Ｐ型空肠襻食管空肠 Ｒ ｕ— — ｏｘｅ Ｙ吻合术和空肠贮袋食管 ｎ
严重肝外伤95例的外科手术治疗分析
２ 结果 本组手 术治 愈８ 例 ， ６ 治愈率 为９ ．％（６ ９ ）死 亡９ ， ０５ ８／ ５， 例 死亡 率为 ９ ５ （／ ５。 ．％ ９ ９ ）死亡 原 因 ：例死 于 失血 ，例死 于休 克 并 多脏 器功 能衰 ５ ２ 竭 ，例 死于 脑 外伤 ，例死 于严 重 感染 致 。 中有 １ Ｎ 出现近 期 并发 １ ｌ 其 ５
段 的星状 破裂常 合并 有肝内血 肿， 出血 迅速无法控制 的 ， 大片肝组 或有 织失去血 供的 、 失去 活力、 无法修复的毁 损肝组织切除 的需 作肝切除后 直视 下缝 合或修补 。 由于 急症肝外伤行规 则性肝切除 的死亡率较高 ， 严 重肝 损伤 目前主要采 用非规则性 ， 即清 创性肝切除 ， 可以再尽 量保 留正
对 缺血的肝脏 ， 阻断 了肝脏的血流 维持 了下肢血液 回流人心 ， 有利于肝
肝外 伤是外 科常 见的创 份 陛急腹症 。 重肝外 伤有 着较高 的病死 严
率， 目前仍是 基层 医院 外科 医师 面临 的棘 手问题 … 早 期诊断 ， 。 及时 地 抢救 ， 尽早 施行手 术治疗 ， 采用 正确的手 术操 作和适 当的手 术方式 ， 是
症， 包括 再 出血 ６ ， 例 胆漏 ４ ， 例 肝脓 肿２ ， 道 出血 ２ ， 例 胆 例 腹腔 内脓 肿 １
１ 资料 与方 法
１ １ 一般 资料 ．
９例 均 为我 院收 治 的严 重肝 外 伤患 者 ， 经诊 断性 腹腔 穿 刺 、 ５ 均 Ｂ
超或 Ｃ 检 查确诊 ； Ｏ ， ５ ； Ｔ 男７例 女２例 年龄 １ ～７ 岁， ８ Ｏ 平均 ３ ．岁 ； 中闭 ８５ 其
合损伤７ 例 ， ９ 开放性 损伤 １例 ； ６ 致伤 原 因： 车祸伤 ６ 例 ， １ 重物 击伤 和挤压 伤 ｌ 例 ， 落伤 １ 例 ， ９ 坠 ０ 刀刺伤 ５ ； 伤至 手术时 间为 ３ ｍｉ ～９ 平均 例 受 ０ ｎ ｈ， ３ 入 院时均 腹痛程 度较重 ， 位 明确 ， ｈ； 部 常伴 有较 明显的腹膜 刺激征 和
严重外伤性肝损伤的手术治疗
Ｆ ｏ ｕ ｒ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｄ ｉ ｅ ｄ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ． Ｏｎ ｅ ｃ ａ ｓ ｅ ｗａ ｓ ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｅ ｃ ｅ ｒ ｅ ｂ ｒ ａ ｌ ｃ ｏ ｎ ｔ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｍｅ ｒ ｇ ｅ ｒ ． Ｏｎ ｅ ｃ ａ ｓ ｅ ｗａ ｓ ａ ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ ｍｅ ｒ ｇ ｅ ｍｕ ｌ ｔ ｉ ｐ ｌ ｅ ｃ ｏ ｎ ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｔ ｅ ｘ ｐ ｌ ｏ ｓ ｉ ｖ ｅ ｆ ａ ｔ ｅ ｍｂ ｏ ｌ ｉ ｓ ｍＴ ｗｏ
ｗｉ ｔ ｈ ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｅ ｔ ｒ ａ ｕ ｍａ ｔ ｉ ｃ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｄ ａ ｍａ ｇ ｅ ｆ ｒ ｏ ｍ Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ ０８ ｔ ｏ Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０１ ３ ｉ ｎ ｏ ｕ ｒ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｗｅ ｒ ｅ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｌ ｙ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｄＲｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ： Ｆ ｉ ｆ ｔ ｙ － ｆ ｏ ｕ ｒ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ （ ９ ３ ． １ ％１ ｗ ｅ ｒ ｅ ｃ ｕ ｒ ｅ ｄ ．
中图分类号 Ｒ ６ ４ 文献标识码 Ｂ 文章编号 １ ６ ７ ４ — ６ ８ ０ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ３ ３ — ０ ０ ２ ２ — ０ ２
Ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ Ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｔｒ ａ ｕ ｍａ ｔ ｉ ｃ Ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ Ｄａ ｍａ ｇ ｅ ／ ＣＨＥ ＮＧ Ｊ ｕ ｎ － ｂ ｏ ，Ｚ ＨＡ ＮＧ Ｃ ｈ ｅ ｎ ｇ — ｈ ｕ ａ ，Ｐ ＡＮ Ｊ ｉ ａ ｎ — ｓ ｈ ｅ ｎ ｇ ． ／ ／ Ｃｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ａ ｎ ｄ Ｆ ｏ ｒ ｅ ｉ ｇ ｎ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ
严重肝脏损伤38例治疗体会
砸伤 ｉ １例 ， 处 坠 落伤 ４例 ， 高 凶器 伤 ５
例 本组 ３ 患 者 中均 有 不 同 程 度 的 肝 ８例 区 叩 击痛 ；６例 患 者 均 进 行 ＿腹 腔 穿 刺 ３ ｒ 检查 ， 抽 出 不凝 血 ；２例 行 腹 部 Ｂ超 检 均 ３ 查 ， 发 现 肝 脏 损 伤 ；０例 行 腹 部 Ｃ 均 １ Ｔ检
血； 清除失活的组织 ； 控制 胆汁外溢 ； 充分
引流 ； 理合并伤。 处 手术 治 疗 方 式 ： 血和 止 血 是肝 脏 损 出
伤治疗的核心 问题 ， 不能控制的出血是早 期肝脏外伤死 亡的主要 原因 。我们手
术 入 腹 后 ， 采 用 Ｐｉｇ 手 法 控 制 止 血 ， 先 ｒ ｌ ｎｅ 由助 手 吸 净 积 血 ， 面 探 查 肝 脏 损 伤 ， 全 进
一
均行修补水 ； ’ ２例 肾挫伤者均行 清创修补
引 流 术 ；２ 洌 四 肢 及 骨 盆 骨 折 者 选 择 使 １
用 内外 固 定 术 。
结 果
步彻底 止血。然 后 ， 据 肝脏 损 伤部 根
位、 轻重等方 面选择不同的手术方式。肝 动 脉 结扎 止 血效 果 并 不 十 分 明确 ， 别 是 特 肝动 脉 提 供 肝 脏 代 谢 所 需 氧 耗 量 的 ５％， ０ 在有低 血压 、 创伤休克 、 染的情况 感 下， 门静脉血氧 含量降低 ， 特别需 要肝动
法 。其 中 ， 经 肝 动 脉 结 扎 ４例 ； 除 性 行 切
２ ９例 。损 伤 原 因 ： 祸 伤 １ 车 ８例 ． 方 压 塌
扩创 ， 带蒂大网膜填 塞 ９例 ； 清创褥 式缝
合 ２ 例 。 结 果 ：术 后 治 愈 ３ 例 ５ ４ （９ ５ ） 死亡 ４例 （０ ５ ） ８．％ ， １． ％ 。结 论 ： 严
60例严重肝外伤的诊治体会
静脉纱 布填塞 １ 例 ， Ｏ 清创性肝叶切除 １ 例， 脏网片包裹 ４例 ， １ 肝
其中选择性胆总管探查“ ” Ｔ 管引流 ３ ， ４例 处理合 并伤 ３ 。术 Ｏ例
中输血 １０ —７ ０ ｍ 。 Ｏｏ ５ｏ ｌ
有效 。本组 １ ２例行肝后静脉纱布填塞而不作修 补， 中均有 术
效控制出血 ， 术后 １例拔出纱布 时继 发大出血死亡 ， 其余 安全愈 合 。对严重肝外伤 的不 同类 型应 采取相 应措施 ， 我们采 取的对
损伤分级 ： 按美 国创伤外科 学会 （ Ａ Ｔ 肝外伤分级法 为标 Ａ Ｓ） 准， 一 Ⅲ Ｖ级为严重肝外伤。其中 Ⅲ级 ３ ５例， Ⅳ级 １ ， ６例 Ｖ级 ９ 例 。全部均合并不同程度 的休克表现 。
诊断方法 ： 根据受伤部位 、 腹穿 、 Ｂ超 以及 Ｃ Ｔ检查 ，８例入 ５ 院早期 （＜ ｈ 作 出诊 断。２例 因合并 重度颅 脑伤 昏迷 ， ２） 于入 院 后４ ｈ经 Ｃ Ｔ扫描确诊。本组 Ｂ超检查 诊断 ３ ７例 ， Ｔ检查 诊断 Ｃ
及凝血功能不全 ， 单纯创 面缝 合止 血较 困难 。本 组 ２例肝后 静
脉损伤 ， 图全肝血流阻断修补 ， 试 但手术技术 复杂 ， 时间长 ， 因弥 慢性出血不能 控制术 中死亡 ， 手术 失败。近年来对 肝后静脉 损 伤主张选 择应用纱 布填塞 法而不 手术作静 脉修补 ， 该方法 简单
失血性休克表现； ②腹腔穿刺不凝血； ③出现急性腹膜炎体征；
④快速输血补 液 ， 血压 和红 细胞压积持续下 降； ⑤Ｂ超 、 Ｔ提示 ｃ 肝损伤 ， 腹腔积血 ＞５Ｏ ｌ ， 高度怀 疑严重肝 外伤。上述情 ０ｒ 者 应 ａ
况常有范 围广泛的肝 实质或 肝后 静脉 损伤 ， 出现难 以控制 的活
严重肝损伤46例救治探讨
麟晗 留
２３ 副作用 Ｉ 治疗组 １ 出现轻微 头部不适 、失眠 ， 例 不 堆积、 自由基增 多 、 电解质 移位 、 细胞外 钾和细胞 内钙 离子大 量 增加并且游离 脂肪酸 、 列腺素和兴奋性 神经递质释放增 加 ， 前 因
此 需 要 多方 面 的生 物 效 应 来 改善 脑 血 液 循 环 。 银 杏 叶 提取
【 摘要】目的 总结严重肝损伤救活的临床经验。方法 对 １９ 年 １ ９１ 月以来 ４ 例严重肝损伤病人手术 ６
治疗的临床 资料进行 回顾 性分析 。其 中肝创 面清创加带蒂大 网膜 、 明胶海 绵填 塞缝 合术 ３ 例 ， ４ 清创性肝 切除
１例 ， ３ 不规则肝叶切除术 ５例 ， 肝周纱布填塞 ４例 ， 肝后静脉修补 ３ ， 例 附加肝 固有动脉 结扎 １ Ｏ例。结果 治
３ ａ ｅ ．Ｄｅ ｒ ｅ ｎ ｅ ａｅ ｔｍｙ Ｗａ ｅ ｏ ｅ ｎ １ ａ ｅ ． ｏ ｌ ｅ ａｅ ｔｍｙ Ｗ ｅ ｆｒ ｅ ｎ ５ ｃ ｓ ｓＰ ｒ ４ ｃｓ ｓ ｈ ｄ ｍｅ ｔｈ ｐ ｔｃｏ ｓ ｐ ｒ ｒ ｄ ｏ ３ ｃ ｓ ｓ ｉ ｆｍ Ａｎ ｍａｙ ｈ ｐ ｔｃｏ ａ ｐ ｒ ｍ ｄ ｏ ａ ｅ ． ｅ — ｓ ｏ ｉ
疾病的文章 ， 此后陆续又有类似报道。 国内 自 １９ ９ ５年以来也 有 多篇金纳多治疗缺血性 脑血管疾病 取得较好疗效 的文章 。 中风 的脑损害是多因素作用的结果 ，脑缺血会 造成乳 酸
们． 中华神经科杂 志 ，９６２（ ）３９３ １ １９ ，９６ ：７～８ ２ 中华 医学会全 国第 四届脑血管病学术会议． 脑卒中患者临床神经功能
【 关键词】肝损伤 外科手术
Ｕ ｇｎ ｅ ｔ ｎ ｆ ｅ ｅｅｌ ｅ ｊ ｒ ｒｅ ｔｒａｍｅ ｔ ｖ ｒ ｖｒｉ ｕ ｙ ｔ ｏｓ ｉ ｎ
严重肝外伤的救治体会
Ｉ ｖ级 者 ８ ， 例 ｖ级 者 ３例 。 并伤 中第 一 肝 门撕 裂 、 合 胆囊 撕 脱 １例 ， 肠 破 裂 ３例 ， 肌 穿 通 伤 １例 ， 十 二 指 肠 挫 伤 ８ 小 膈 胃、
例， 胰腺 挫 伤 ２例 ， 、 升 横结 肠 挫伤 ３例 ， 腹膜 血 肿 ６例 ， 后 右 肾穿通 伤 １ ， 椎 体碎 裂 性骨 折 、 物滞 留 １例 。 例 异
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２０ ０ ７年 １ ０月第 ４卷第 ２ ８期
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交流 园地 ・
严 重肝外伤 的救治体 会
徐 成 栋
（ 四川 省 九寨 沟县 人 民 医院外 科 ， 四川 九寨 沟
６ ３０ ） ２４ ０
【 键词 】 外伤 ； 动脉 结 扎 ； 血 关 肝 肝 止 【 图分 类 号】Ｒ ５ 中 ６６ 【 献标 识码 】Ｃ 文
３５ ０ ｍ ， ０ ｌ术后 ６ｈ血 到后 输 血 ， 救 成 功 ， 院 １ 抢 住 ８ｄ痊 愈 出 院。
３２提 倡 运 用 第 一 肝 门 阻 断 ．
肝 外伤 的救 治成 功率 增加 ， 但严 重 肝 外 伤 的死 亡率 仍 徘徊 在
１％～ ０ ５ ２ ％之 间。所 以有 必要 重新 认 识肝 外 伤 的救治 ， 总结 经
在腹 部外 伤 中 ， 肝损 伤约 占 １ ％～ ０ ５ ２ ％。随着 基础 理论 研 究 的深入 ，实践 经验 的不 断 积 累 和肝 脏外 科 手术 的进 步 ， 使
【 章编 号】 １７ — ２ ０ ２ ０ ）０ ａ 一 ５ — ２ 文 ６ ３ ７ １ （０ ７ １ （ ）１ １ ０
３ ８ ０ ｍ ， 并 肠 破 裂 ， 前 输 入 晶 、 体 液 ３０ ０ ｍ ， 中 ０ ｌ合 术 胶 ０ ｌ术