严重肝外伤伴中肝静脉损伤1例报告
外伤性性肝破裂
术后重要并发症
1.出血：最严重的并发症，也是死亡原因之一。术后继续 大出血，应尽早手术探查，手术止血。
2.肝功能衰竭：常见而严重的并发症。每日输入大量的葡 萄糖和维生素，维持水电解质平衡，应用广谱抗生素
3.膈下脓肿：是最常见的后期并发症，应立即手术，清洗 脓腔，充分引流。
4.胆汁漏：若腹腔引流管引流出胆汁样的液体并逐渐增多 ，说明发生了胆汁漏。需及时充分引流胆汁
非手术治疗
非手术治疗成功的标准： ①经输液或输血300－500ml后，血压和脉率很
快恢复正常，并保持稳定 ②反复影像学检查，证明肝损伤情况稳定，腹
腔内积血量未增加或逐渐减少 ③反复试验室检查，证实红细胞及血红蛋白稳
定
手术治疗
基本原则： 彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立
通畅的引流。
1.暂时控制出血，尽快查明伤情
于体外。 5胸腔积液：大部分属于反应性胸腔积液，需做胸 穿或胸腔闭式引流
病例讨论
• 患者男性，18岁，于2018年6月28日车祸 伤致右上腹部明显外伤性改变，腹痛明 显，急诊行b超检查后提示肝破裂，腹腔 积液收入我科继续治疗。
Ø T36.2C，P90次/分，R23次/分，BP100/60mmhg。精神尚可，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。急性痛苦病容，腹部隆大， 右腹压痛，呼吸音欠清，移动性浊音（+）肠鸣音弱。
手术过程
• 在右膈下填塞2块长条，将肝脏顶起，充 分暴露创面，用10号线和肝针从肝膈面 间断全层缝合肝破裂断面，肝脏面面破 处用8块明胶海绵填塞。
• 用生理盐水共3000毫升冲洗腹腔，未见 活动性肝出血，用吸引管吸尽。
• 再次检查无出血其其他内脏破裂，放置 粗橡胶引流管1条于右肝下，从切口引出 。
外伤性肝破裂56例诊治体会
８３ １ 坐骨神经损伤 ．．
受限 、 内收 、 内旋活动障碍 ： 分 ；７ 骨盆倾斜 畸形或肢体假 性不 １ （）
等长 ： 分 。 １ ６ ２ ３ Ｘ线 ． ． 股骨颈 干角增 大 ： 分 ； 臼指数减少 ： 分 。 １ 髋 １
７ 治疗 方 法
清楚 ， 在松解 大转 子后 缘挛缩 的臀 中小肌时 ， 要先 将挛缩 的组 织 分束用血管钳挑起 ， 且要逐 渐切断挛 缩组织 ， 以防止损 伤坐 骨神 经 。特别谨慎有变异 的坐骨神经 ， 旦损伤要 一期修 复 ， 一 且术 后
本组病例治愈 ５ １例 ， 愈率 为 ９ ％ 。手术 组治 愈 ３ 治 １ ７例 ， 死
亡 ５例 ， 死亡率 ９ ％。其 中 ２例死 于术 中难 以控制 出血 （ 虑合 考
并肝静脉 出血 ） １例死于并发多器官 功能衰竭 ， ， 术后 肝衰凝血 功
能障碍致 出血 １例 ， 例死 于合 并肺 挫裂 伤 ， 系合 并重型颅 脑 １ １例
可把镰 状韧带 、 三角韧 带和 冠状韧带 都离 断后 ， 整个 肝脏 就可 掌
握 在手中 ， 于进 行各 种操 作 。若 需进 一 步显 露肝 的膈 面 或后 便
面， 则需做胸腹联合切 口， 目前多选用正 中进路 劈开胸骨 ， 此切 口
深部褥式 缝合 １例 ， 中部分 病例采取 ２种 以上 的手术方式 。 其
除， 术后 当天双下肢处于并拢 、 屈髋屈膝位 。第 ２—３天开始 下地
行双下肢交叉 、 并膝下蹲 、 踩直线行走 等锻炼 。 ８ ３３ 术后下肢行走不稳 、 ．． 肢体不等长
功能锻 炼结 合皮肤牵引便可。 ８ ３４ 术后血肿感染 ．． 多由于术 中臀部脂 肪丰富 、 引流不彻 底 、 抗炎不 到。只要 引流片 留置时 间稍长 或改用硅 胶管彻 底 引流积 血， 早期发现伤 口的红肿压痛并及时加强 、 酒精湿敷 、 便可治愈 。
38例肝脏外伤的外科治疗
１ ５ｌ １
疱的临床研究［ ． Ｊ中国实用医药，００ （ ： ． 】 ２ １，９ ２ ５ ）３ ［１ ７ 孙顺兴 ， 超， 强． 自发性气胸 的外科治疗（ ８ 崔 李 重症 附４ 例报 道） ］ ［， Ｊ中国内镜杂志， ０， （） ８ ． ２ ８１ ６： ９ ０ ４ ５ ［ 邹 连波 ， 锐 ． 腔镜 辅助 腋下 小切 口治 疗 自发性 气胸 ［ ＇ ８ １ 廖 胸 Ｊ 中国 】
Ⅲ级肝 外伤 ，通 常要 先 清理 边缘破 损 组织 ，彻底 止 血后 游离部 分 大 网膜 填塞 于裂 口，然后 行缝 合修 补 ，缝合 时应 尽 量消 除死腔 ， 避免 术后 因肝 内血 肿 而继发 感染 形 成肝 脓肿 。如果 出血不 止 ，可
２例有腹痛及明显腹膜刺激征 ，３ 例闭合性外伤有２ 例腹腔穿刺 ８ ２ ６ 抽出不凝血液，３ 例中有３例肝破裂诊断结果 明确 。 ８ ５
后方 以压迫肝静脉或肝后下腔静脉。③对于失血性休克的危重患 者，可采取肝周纱布填塞，这样可以挽救患者的生命 ，为下一步
处 理赢 取时 间 。 ｊ 对于 身体状 况不 稳定 及 怀疑有 腹部 多发 脏器损 伤 的患者 ，应
立 即剖 腹探 查 。做任 何诊 断都 有 可能 贻误抢 救 ，危及 生命 。对 于
６ 岁 。肝 左 叶损 伤 １例 。肝 右 叶 损 伤２ 例 ，肝 左 右 叶 同时 损 伤 ５ ０ ５
手术 ，则 只会增 加患 者死 亡 的可能性 。 术 中不 能有 效止 血是 造成肝 外 伤死亡 最 主要 的因素 ，因此 ，
肝 破 裂 手术 成 功 的 关键 是 控 制 出 血 。本 组 ３ 例 行 手 术 治疗 的患 ８
伤。根据美 国创伤 外科学会 （ Ａ Ｔ） Ａ Ｓ 制定 的分级 标准 ： Ｉ一Ⅱ 级
骨折致重度肝损害一例
经验交流骨折致重度肝损害一例王素玉崔泽岩河北省保定市第二医院老年病科，河北保定071051【摘要】目的：探讨骨折致重度肝损害的诊疗经验。
方法：回顾性分析1例骨折致重度肝损害患者的临床资料，对诊断、治疗经过 进行总结分析。
结果：患者因摔伤致右髋部肿痛活动障碍入院,X线检查示:右股骨颈骨折,骨折移位明显，既往老年痴呆、2型糖尿 病病史,平时饮食控制，未口服任何降糖药治疗，入院后查血生化示转氨酶明显升高，患者家属否认肝病病史，实验室检查除外乙肝、丙肝、戌肝等肝病，给予保肝、孙液等治疗后,转氨酶迅速降至正常，后治愈出院。
结论：转氨酶升高多数患者不影响骨折的愈合，但 在临床治疗时应少用或禁用对肝脏有损害的药物，尽量减少复合性肝损伤，以免影响患者预后。
【关键词】骨折;重度肝损害;肝功能骨折是临床常见的外伤性疾病，骨折引起的机体应激反 应可能导致肝损害的发生，国内目前关于外伤应激性肝损害 的报道较少,本文就1例骨折致重度肝损害病例资料进行了 总结分析，以期为临床提供相关依据,现报道如下。
1病例分析患者女,78岁，主因摔伤致右髋部肿痛活动障碍1天人 院。
既往老年痴呆、2型糖尿病病史，平时饮食控制,未口服 任何降糖药治疗。
查体:体温36. 5'C,心率85次/分，血压 130/80m m H g,痴呆状，口唇紫绀,双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心率85次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹 软,无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，右髋部压痛，叩击 痛，活动痛性受限,右下肢较对侧短缩约2厘米，右足外旋。
X线检查示:右股骨颈骨折，骨折移位明显。
人院后查血生 化示转氨酶明显升高，患者家属否认肝病病史，实验室检查 除外乙肝、丙肝、戊肝等肝病,查腹部C T未见肝脏器质性病 变。
给予保肝、补液等治疗后,转氨酶迅速降至正常。
患者 谷丙转氨酶及谷草转氨酶变化情况统计见表1。
患者于4月7日出院,出院时谷丙转氨酶及谷草转氨酶水平恢复正常。
创伤性肝破裂护理查房记录
：创伤性肝破裂护理查房记录护士长：随着现代化交通的发展出，车辆不断增多，车祸伤病人也不断涌现，复杂的伤情也困挠我们，给我们提出了更高要求。
因此，在诊治过程中不仅需要我们的态度，更需要全面提高的技术水平。
我们今天要14床旁进行一次教学查房，以加强对护士专科知识的培训, 提高护士整体综合素质能力。
以及提高我们的护理水平下面先请责任护士针对性介绍病人情况：责任护士（职称护师）青年女性，27岁，农民，牛棚子人。
入院时间2014-05-06 04:00主诉：车祸致头部疼痛、出血，胸部疼痛1小时。
入院1小时前，患者不慎发生车祸，致右额部、胸部疼痛，伤后无昏迷，无心慌、气促，不伴腹胀、腹痛，无恶心、呕吐等不适，急到我院就诊。
门诊CT提示“目前颅内未见明显异常影像，双侧胸腔内未见确切异常影像”。
门诊以“胸部外伤，头皮裂伤”收入我科住院治疗。
生命体征：T 37.℃P 72次/分R 20次/分，BP 144/90mmhg，外科情况：右额部有一伤口，已行清创缝合。
胸廓对称无畸形，呼吸均匀。
患者入院后给予静脉输液，持续吸氧5L分、心电监护及血氧饱和度监测，止痛等治疗；5月7日，患者面色苍白、心率增快，呕吐一次，床旁B超提示：肝破裂，请普外科会诊，急诊送手术室行剖腹探查术，术后转ICU继续治疗。
5月8日由ICU转回我科继续治疗。
5月17日00：30，患者诉疼痛难忍，出现面色苍白，神清淡漠，腹部膨胀，急诊请普外科会诊及床旁B超，双通道输液、输血，于02：00急诊全麻下行剖腹探查术，术后转ICU 。
护士长：下面谁给讲一讲肝破裂！护士：肝破裂：肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。
肝位于右侧膈下和季肋深面，容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。
在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。
肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染。
B超检查是诊断肝破裂的首选方法。
护士长：好！再请问一下副主任护师：肝外伤根据组织是否与外界相通分为闭合性和开放性两种类型AAST:美国创伤外科学会器官伤分类委员会（American Association for the Surgery of Trauma AAST）对肝外伤伤情评估临床应用最多的是AAST提出的肝外伤分级标准护士：Ｉ级:血肿包膜下血肿，占肝表面积<10%裂伤包膜下撕裂，实质深度裂伤<1cm；Ⅱ级:血肿包膜下血肿，占据肝表面10%-50%实质内血肿<10cm,裂伤深度1-3cm，长度<10cm；Ⅲ级:血肿包膜下血肿，大于表面积50%或正在扩展性；包膜下血肿破裂；实质内血肿>10cm或正在扩张；裂伤实质深度>3cm；Ⅳ级:裂伤实质破裂累及肝叶25%-75%或者在一叶内累及1-3个段；Ｖ级:裂伤实质破裂累及肝叶>75%或在一叶内累及３个以上肝段血管伤肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉伤／中央主要肝静脉伤Ⅵ级:血管伤肝脏撕脱肝外伤保守治疗肝外伤手术治疗护士：肝破裂术后怎样护理？肝损伤术后并不表明抢救工作的结束，而是全身治疗的开始。
肝外伤90例诊治分析
漏和感染 ， 及最大可能地保 留有效肝组织 为 出发 点 Ｊ 。对 裂 伤 口小 、 度 较浅 的 深
Ｉ～ Ⅱ级 伤 口 ， 血 量 常 不 多 ， 采 用 清 出 可
Hale Waihona Puke 根据有腹部外伤史 ， 内出血及腹 膜 有 炎 的体征 ， 辅以腹部 Ｂ超 或 Ｃ Ｔ检查等 对 肝外伤诊 断一般并 不 困难 。对 于怀 疑有
例 ， 侧 均 有 损 伤 ８例 。 双
本 组病例有 各种 合并 伤 ， 累器官是 受 骨、 、 、 、 脑 脾 肠 肾等。其中 ３ Ｏ例有 １处合 并伤 ，４例有 ２ 合并 伤 ， １ 处 ８例有 ３处或 ３ 处以上合并 伤 。合 并 四肢 骨折 ２ Ｏ例 ， 脑
外伤 １ ６例 ， 破 裂 ５例 ， 肠 损 伤 ２例 ， 脾 小
较 大血 肿 有 血 肿 破 裂 大 出 血 可 能 的 患 者 需 清 除 血 肿 采 用 同 样 方 法 处 理 。 本 组 有 １例 术 后 出 现 感 染 出 血 死 亡 ， １例 因 合 并
颅 脑 损 伤死 亡 。 对 于 Ⅳ 、 Ｖ级 和少 数 Ⅲ级
肝外伤是腹部外 伤常见的急腹症 ， 为 提高诊治水 平 ， 将 ２ ０ 现 ０ ０年 ５月 一２ １ ００ 年 ５月 收 治 的 ９ 肝 外 伤病 例 总 结 分 析 Ｏ例
死亡 ８例 中有 ３例因损伤部位深 ， 显露不
易 ， 血 凶 猛 ， 中未 能 有 效 控 制 出 血 而 出 术 死 亡 。快 速 有 效 地 控 制 出 血 是 治 疗 成 功
的 重 中之 重 。
染 ５例 ， 腔积液 ５例 ， 中右 侧胸 腔 积 胸 其 液 ４例 ， 左侧 １ 。 例
78例严重肝外伤的临床诊治分析
４例 患 者 伴有 急 性 腹 痛 和 内 出血 等 症状 ； 患者 伴 有 肋 骨 ６例 骨折 产 生 皮下气 肿 。本组 患 者进 行体 格 检查 时 ， １ 患 者 出 ３例 现失 血 性休 克 ， 部有 不 同程 度 的肌 紧张 ， 痛 和反 跳 痛 ， 腹 压 肝
区叩击 痛 ， 以及肠 鸣音 减 弱 或 消失 等腹 膜刺 激 征 。 １３诊 断方 法 ． （ ） 腔穿 刺 ： 腔 穿刺 是 目前 临 床 上 最 常采 用 的一 种 １腹 腹
重 休 克 及 意 识 不 清 ， 壁 逐 渐 膨 隆 ， 细 速 、 吸 困难 等 ； 腹 脉 呼 １ 例 患 者肝 脏 包 膜 血肿 与胆 管 相 通 ， 现 为 胆管 出血 ， 中 ５ 表 其
本组 ７ ８例患者均于 紧急 复苏后给予手术治 疗 ， 治愈 ５ 例 ， ８ 治愈 率 为 ７ ．％ ； 亡 ２ ４４ 死 ０例 ， ２ ．％； 亡原 因包 括 ＭＯＤ 占 ５６ 死 Ｓ ８例 ， 呼吸 衰 竭 ６例 ， 功 能 衰竭 ５例 ， 肠瘘 １例 。术 后发 肝 结 生肝 内脓 肿 ３例 ， 膈下 脓 肿 ２例 ， 口感 染 ２例 ， 切 消化 道 出血 １例 ， 对症 治 疗后 好转 。 经
处理 的关 键 在 于一旦 疑 诊 为严 重 肝外 伤 即应 紧 急 复苏 ， 积极
进行 抗休 克 治疗 ， 迅速 恢 复血 容 量 。手术 处 理 的 基本 原 则是
控制 出血 、 彻底 清 创及 充 分有 效 的引流 。 （ ） 急 复苏 ： 即 １紧 立 在 上肢 及 颈 外 静 脉建 立 ２条 输 液 通道 ， 同时 监 测 中 心静 脉 压。 注意保 持 呼吸道 通 畅 ， 保证 充 分供 氧 ， 及早 快 速 输入 乳酸 钠林 格液 或 平衡 盐 液 。立 即输 入新 鲜 血液 ６ ０ ９ ０ｍＬ 若抗 ０ ～ ０ ，
外伤性肝损伤的临床治疗分析
【 关键词 】 外伤性 ； 肝损伤 ； 肝 挫伤 ； 诊 治
肝 脏 是 腹 腔 内 最 大 的 实 质 性 器 官 … ， 负 人 体 的重 要 生 理 担
１０ ， ０ ％ 行清创性肝切 除 的 ４ ７例 ， 治愈 ４ ６例 ， １例死 亡 ， 愈 有 治 率为 ９ ． ％ ， ７９ 行肝周 填塞止血的 ｌ ２例 ， 治愈 ｌ Ｏ例 ， １例死亡 ， 有 １ 例现在还处于肝肿 大状 态 ， 治愈率 ８ ． ％ 。具体见表 １ ３３ 。 表 １ 治疗结果列表
切 除 。 如 肝 后 下腔 静 脉 段 和 肝 静 脉 干 损 伤 ， 般 出血 量 大 ， 有 空 一 且
［ ］ 云霄， ２程 吕忠 ， 葛敦 钧． 伤性 肝破 裂的诊 治． 外 浙江创 伤 外
科 ，０ ３８ ３ ：９ ２０ ，（ ）５ ．
［ ］ 小刚 ， ３李 杨连粤 ， 吕新 生 ， ． 伤性肝破 裂 ９ 等 创 １例． 中华创 伤
立 可 靠 有 效 的输 血 途 径 ， 择 上 腔 静 脉 分 支 作 为 输 血 途 径 较 为 选
１２ 治疗方法 ．
所有病 例存在不同程度 的血 容量不足 ， 甚至是
失血性休克现象 。（ ） １ 手术 治疗 ： ①单 纯性修 补 ： 进行单 纯 的缝
合修补 。直视进行破裂血管 和胆 管结 扎 ， 缝合肝 破裂 口， 消灭死
胆管断端一 一结 扎 ， 缩入 肝组 织的 活动性 出血 点可 作 “ ” ８ 字形 缝扎止血 。止血完成后 ， 肝创 面 如合 拢后 在 深部 留有死 腔者不
时进行膈下和放置温 氏孔引 流 。③ 肝周 填塞止 血 ： ｊ 如肝破 裂
严重 ， 则使用止血 纱布 进行 止 血。 （ ） 手术 治 疗 ： 伤 轻 ， ２非 创 人
严重肝外伤的救治体会
Ｉ ｖ级 者 ８ ， 例 ｖ级 者 ３例 。 并伤 中第 一 肝 门撕 裂 、 合 胆囊 撕 脱 １例 ， 肠 破 裂 ３例 ， 肌 穿 通 伤 １例 ， 十 二 指 肠 挫 伤 ８ 小 膈 胃、
例， 胰腺 挫 伤 ２例 ， 、 升 横结 肠 挫伤 ３例 ， 腹膜 血 肿 ６例 ， 后 右 肾穿通 伤 １ ， 椎 体碎 裂 性骨 折 、 物滞 留 １例 。 例 异
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２０ ０ ７年 １ ０月第 ４卷第 ２ ８期
・
交流 园地 ・
严 重肝外伤 的救治体 会
徐 成 栋
（ 四川 省 九寨 沟县 人 民 医院外 科 ， 四川 九寨 沟
６ ３０ ） ２４ ０
【 键词 】 外伤 ； 动脉 结 扎 ； 血 关 肝 肝 止 【 图分 类 号】Ｒ ５ 中 ６６ 【 献标 识码 】Ｃ 文
３５ ０ ｍ ， ０ ｌ术后 ６ｈ血 到后 输 血 ， 救 成 功 ， 院 １ 抢 住 ８ｄ痊 愈 出 院。
３２提 倡 运 用 第 一 肝 门 阻 断 ．
肝 外伤 的救 治成 功率 增加 ， 但严 重 肝 外 伤 的死 亡率 仍 徘徊 在
１％～ ０ ５ ２ ％之 间。所 以有 必要 重新 认 识肝 外 伤 的救治 ， 总结 经
在腹 部外 伤 中 ， 肝损 伤约 占 １ ％～ ０ ５ ２ ％。随着 基础 理论 研 究 的深入 ，实践 经验 的不 断 积 累 和肝 脏外 科 手术 的进 步 ， 使
【 章编 号】 １７ — ２ ０ ２ ０ ）０ ａ 一 ５ — ２ 文 ６ ３ ７ １ （０ ７ １ （ ）１ １ ０
３ ８ ０ ｍ ， 并 肠 破 裂 ， 前 输 入 晶 、 体 液 ３０ ０ ｍ ， 中 ０ ｌ合 术 胶 ０ ｌ术
肝损伤病例讨论模板
17.29mg/dL
丁肝抗体IgM
肾功能：UREA 6.47umol/L,CR戊EA型1肝00炎uImgMol/L,UA 378umol/L 电解质：Na 132.5mmol/L,K 3.81mmol/L,Cl 96.1mmol/L
凝血功能：PT 19.1s,INR 1.68,PTA 45%,APTT 29.6s,TT 12.9s,FIB 3.49g/L,D-
03 哌拉西林他唑巴坦（特治星） 4.5g 静滴 q8h
02 还原型谷胱甘肽 1.8g 静滴 qd
04 停用中药及解热镇 痛药，给予物理降 温、雾化、益生菌
治疗效果
体温变化
美平1g q8h 特治星4.5g q8h
治疗效果
120
100
97.59
80
60
40
20
0
入院
超敏C反应蛋白变化
hs-CRP(mg/L)
（2.5 mg/dl或 42.75μmol/L），且 INR ＜1.5。多数患者可适应。 可有或无乏力、 虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状。 ２ 级（中度肝损伤）：血清 ALT 和（或）ALP 升高，TBil≥2.5×ULN，或虽无 TBil升高但 INR≥1.5。上述症状可有加重。 ３ 级（重度肝损伤）：血清 ALT 和（或） ALP升高，TBil≥5×ULN（5mg/dl或 85.5 umol/L），伴或不伴INR≥1.5。患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院 时间延长。 ４ 级（ALF）：血清 ALT 和（或） ALP 水平升高， TBil≥10×ＵＬＮ（10mg/dl 或 171 μmol/L） 或每天上升 ≥ 1.0mg/dl（171umol/L） ，INR≥2.0或 PTA ＜ 40 ％ ，可同时出现（１）腹水或肝性脑病；或（２） 与 DILI 相关的其他器官功能 衰竭。 ５ 级（致命）：因 DILI 死亡，或需接受肝移植才能存活。