个人健康档案表
居民健康档案(信息采集用表)
居民健康档案（信息采集用表）居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况?□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗?收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?□①是②否3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）□①是②否3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1—２天③3—4天④5—6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟⑤61分钟—2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□.□厘米4.2体重：□□□.□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FBG）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.2血总胆固醇（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.3血甘油三脂（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日表2,慢病高危人群和患者管理信息表表2.1,膳食信息采集用表一、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数□1.1其中6岁及以下的人数□2.你早餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□3.你午餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□4.你晚餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）?□□.□两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜?□□.□两7.您平均每天吃多少水果?□□.□两8.您平均每天饮水量是多少?（1杯＝250ml）□□杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两10.您通常食用水产品的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃10.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次□⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃11.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个12.您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13.您通常食用干豆类的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃13.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两14.您通常食用豆制品的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃14.1您平均每次吃多少豆制品？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答（15—20）15.您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月16.您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月17.您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月18.您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月19.您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月20.您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表2.2,身体活动信息采集用表请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）：1.您的工作主要属于以下何种活动□①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）2.1自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.2步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.3乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.3快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□小时□□分钟5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□小时□□分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表1.您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟3.你认为哪支烟你最为愿意放弃？□①其他时间②早上第一支烟4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？□①是②否5.你卧病在床是仍旧吸烟吗？□①是②否6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？□①是②否表2.4,饮酒信息采集用表请你回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
教职工个人健康档案
姓 名： 家庭住址： 联系电话：
建档单位： 建档日期：
年月日
个人基本信息表
姓名
性别
出生日期Βιβλιοθήκη 身份证号工作单位现住地址
联系电话
家庭电话:
联系人姓名
联系人电话
常住类型 □户籍□ 非户籍
民族
血 型 □ A 型 □B 型 □ O 型 □AB 型 □其他特殊血型
□不清楚
文化程度 □初中及以下 □高中 □中专 □大专 □本科及以上
婚姻状况 □已婚 □未婚
疾病
1 高血压 6 精神分裂症 □确诊时间
2 糖尿病 7 肝炎 年 月/
3 冠心病 4 恶性肿瘤
??其他
□确诊时间
年
??结核病 □无 月
既
手术
□无 名称 1
□有
□三次以上：
时间
/ 名称2
时间
往
外伤
□无 名称 1
□有
□三次以上：
时间
/ 名称2
时间
史
输血
□无 □有 原因 1
□三次以上： 时间
4 恶性肿瘤 5 过敏症 6 精神分裂
10 先天畸形 11 其他
遗传病史 □无 □有：疾病名称
有无残疾
□无残疾 □智力残疾
□耳残疾 □眼残疾
□言语残疾 □精神残疾
□肢体残疾 残疾证号：
/ 原因2
时间
过 敏 □无 史
□有：1 青霉素 2 磺胺 3 链霉素 4 其他
传 染 □否认 □有： 病史
父
亲 □/□/□/□/□ □无
母
亲 □/□/□/□/□ □无
家族史
兄 弟 姐 妹 □/□/□/□/□ □无
居民健康档案及随访表格
居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□姓名：编号□□□-□□□□□接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
健康档案表格
健康档案表格姓名。
编号：性别。
男 / 女出生日期。
年月日身份证号：民族：常住类型。
户籍 / 非户籍联系联系人姓名：联系人工作单位：职业。
工人 / 离退休者 / 专业技术人员 / 行政管理者 / 办事人员 / 军人 / 企业家 / 商业服务业员工 / 学生 / 其他文化程度。
文盲及半文盲 / 小学 / 初中 / 高中 / 中专 / 大专及以上 / 不详婚姻状况。
已婚 / 未婚 / 离婚 / 丧偶 / 分居医疗费用支付方式。
全公费 / 部分公费 / 城镇职工医疗保险 / 城镇居民医疗保险 / 商业医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助 / 全自费 / 其他过敏史：药物过敏史。
无 / 青霉素 / 磺胺 / 链霉素 / 其他暴露史。
无 / 化学品 / 毒物 / 射线既往疾病史：高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 恶性肿瘤 / 脑卒中 / COPD / 结核病 / 精神分裂症 / 肝炎 / 其他手术史。
无 / 有：名称1________时间________/名称2________时间________外伤史：输血史。
无 / 有：名称1________时间________/名称2________时间________家族史：高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 恶性肿瘤 / 过敏史 / 精神分裂症/ 结核病 / 肝炎 / 脑卒中 / 先天畸形 / 其他遗传病史。
无 / 有：疾病名称____________残疾情况：无残疾 / 听力残 / 言语残 / 肢体残 / 智力残 / 眼残 / 精神残残疾证号：表3.1 健康检查表年检日期：检查项目：1.头痛2.头晕3.心悸4.胸闷5.胸痛6.慢性咳嗽7.咳痰8.呼吸困难9.多饮10.多尿责任医生：姓名：编号：表3.2 生活方式及疾病用药情况表责任医生：检查项目：一般状况：症状：体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、手脚麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣。
健康档案登记表
健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。
如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。
检验科工作人员身体健康档案表
检验科工作人员身体健康档案表个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系
婚姻状况
婚姻状况：
配偶姓名：
子女人数：
教育背景
最高学历：
毕业院校：
所学专业：
就业经历
目前工作单位：
入职日期：
是否有过体检记录：
如果有，请提供相关体检记录：
健康状况
是否有以下健康问题（请填写“√”表示有，空白表示没有）：高血压：
糖尿病：
冠心病：
肺结核：
肺癌：
白血病：
肝炎：
肾病：
艾滋病：
其他：
家族病史
是否有以下家族病史（请填写“√”表示有，空白表示没有）：高血压：
糖尿病：
冠心病：
白血病：
肺癌：
其他：
近期体检情况
最近一次体检日期：
体检机构：
是否有体检异常情况：
如果有，请提供相关体检报告：
其他注意事项
是否有其他需要注意的健康问题：
是否正在服用药物：
是否存在任何健康限制或注意事项：
以上填写内容将作为您的身体健康档案，请如实填写。
如有变动，请及时更新。
医生健康档案表
医生健康档案表医生健康档案表是一种记录医生个人健康信息的表格。
通过填写医生健康档案表，有助于维护医生的健康状况，并提供必要的健康保障。
档案信息- 姓名：填写医生的姓名。
姓名：填写医生的姓名。
- 出生日期：填写医生的出生日期。
出生日期：填写医生的出生日期。
- 性别：填写医生的性别。
性别：填写医生的性别。
- 工作单位：填写医生所在的工作单位。
工作单位：填写医生所在的工作单位。
- 科室：填写医生所在的科室。
科室：填写医生所在的科室。
- 工作年限：填写医生的从业年限。
工作年限：填写医生的从业年限。
联系方式- 手机号码：填写医生的手机号码。
手机号码：填写医生的手机号码。
- 电子邮箱：填写医生的电子邮箱地址。
电子邮箱：填写医生的电子邮箱地址。
- 家庭地址：填写医生的家庭住址。
家庭地址：填写医生的家庭住址。
健康状况- 过敏史：填写医生是否有过敏史，如有，请详细描述过敏源以及过敏的症状。
过敏史：填写医生是否有过敏史，如有，请详细描述过敏源以及过敏的症状。
- 疾病史：填写医生是否有患过某些疾病，如有，请详细描述疾病名称、患病时间以及治疗情况。
疾病史：填写医生是否有患过某些疾病，如有，请详细描述疾病名称、患病时间以及治疗情况。
- 药物使用：填写医生是否正在使用某些药物，如有，请详细描述药物名称、用药目的以及用药剂量。
药物使用：填写医生是否正在使用某些药物，如有，请详细描述药物名称、用药目的以及用药剂量。
- 体检记录：填写医生最近一次的体检结果，包括身高、体重、血压、血糖等指标。
体检记录：填写医生最近一次的体检结果，包括身高、体重、血压、血糖等指标。
使用须知- 保密性：医生健康档案表的填写内容应保密，仅供工作需要使用，不得随意泄露。
保密性：医生健康档案表的填写内容应保密，仅供工作需要使用，不得随意泄露。
- 更新频率：医生健康档案表应定期更新，保持信息的准确性和完整性。
更新频率：医生健康档案表应定期更新，保持信息的准确性和完整性。
健康档案表格模板
健康档案表格模板一、个人基本信息姓名性别年龄手机号码职业紧急联系人紧急联系电话男 / 女 / 其他二、身体状况1. 身体测量体重：________ kg身高：________ cm体质指数（BMI）：________2. 健康状况是否有过敏症状：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有慢性疾病：是 / 否•如果是，请详细说明：是否在服用药物：是 / 否•如果是，请详细说明：3. 运动习惯每周运动时间：________ 小时每周运动频率：________ 次4. 饮食习惯是否吃早餐：是 / 否是否有特殊饮食需求：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有饮食记录习惯：是 / 否三、生活习惯1. 吸烟状况是否吸烟：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每天吸烟量：________ 支–开始吸烟年龄：________ 岁2. 饮酒状况是否饮酒：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每周饮酒频率：________ 次–每次饮酒量：________ ml 3. 睡眠状况每晚睡眠时间：________ 小时是否存在睡眠障碍：是 / 否四、心理健康是否存在心理问题：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–类型：________–是否正在接受心理咨询：是 / 否五、家族病史家族成员是否有以下疾病：•高血压：是 / 否•糖尿病：是 / 否•心脏病：是 / 否•癌症：是 / 否•其他疾病：是 / 否六、其他信息请在此处提供任何其他对您的健康档案有意义的信息。
以上为健康档案表格模板，填写完整的个人健康档案信息有助于医务人员更全面地了解您的健康状况，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
在每次就诊或体检时，请务必更新健康档案表格，以确保医疗服务的质量和安全。