妊娠期用药同意书
最新版医院电子病历中、晚期妊娠引产知情同意书
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻职业职业医方介绍：患者因于年月日入住我院科。
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊。
因自愿终止妊娠，并要求行引产术。
根据患者目前的状况，医生建议采取第种（1.雷凡诺儿引产2.水囊引产3.米非司酮及米索药物引产）引产方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情及妊娠月份的差异，由于已知和无法预见的原因，该引产方法术中及术后有可能出现如下医疗风险：(1)一次引产失败，需行二次引产或改行其他引产方法；(2)产时、产后出血；(3)羊水栓塞；(4)肝、肾功能受损；(5)感染；(6)胎盘早剥；(7)子宫破裂；(8)软产道损伤；(9)常规清宫后胎盘残留需再次清宫；(10)继发不孕；(11)引产的新生儿存活；(12)其他：对于引产后正常死亡的新生儿，患方应当自行依规处理，特殊情况也可委托医院依规处理。
如果引产的新生儿存活。
医护人员将会施行抢救措施，患方必须承担医疗费用并将新生儿带回，该新生儿出现不良后果的概率很大。
患方若对上述介绍仍不知情，可要求医方进一步解释。
患方意见：医师已就上述情况向患方代表进行了充分的交代和解释，本人代表患者及家属对此表示理解，自愿选择第种引产方法，对死亡的新生儿处理采取第种（1.患方自行依规处理；2.患方委托医院依规处理）方法。
对引产后存活的新生儿处理采取第种（1.要求医院全力抢救和治疗 2.放弃抢救和治疗）方法，并将新生儿带回。
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号患方签名：年月日时分医师签名：年月日时分。
更昔洛韦同意书
使用更昔洛韦知情同意书新生儿科床患儿住院号。
因病情需要，拟使用更昔洛韦。
【适应症】本品仅用于：1.预防可能发生于有巨细胞病毒感染风险的器官移植受者的巨细胞病毒症。
2.治疗免疫功能缺陷患者（包括艾滋病患者）发生的巨细胞病毒性视网膜炎。
【用法用量】（一）对于肾功能正常者：1.治疗CMV视网膜炎的标准剂量：1）初始剂量：5mg/kg，每12小时一次，恒定速度静脉滴注，每次滴注时间1小时以上，连用14-21天。
2）维持剂量：5mg/kg，每天1次，7天/周，恒定速度静脉时间1小时以上；或者6mg/kg，每天1次，5天/周，恒定速度静脉滴注，每次滴注时间1小时以上。
2.预防器官移植受者的巨细胞病毒病：1）初始剂量：5mg/kg，每12小时一次，恒定速率静脉滴注，每次滴注时间1小时以上，连用7～14天。
2）维持剂量：5mg/kg，每天1次，7天/周，恒定速率静脉滴注，每次滴注时间1小时以上；或者6mg/kg，每天1次，5天/周，恒定速率静脉滴注，每次滴注时间1小时以上。
（二）特殊用药指导1.肾功能不全者：对于肾功能不全者，参照下表中推荐剂量和用药间隔进行调整：肌酐清除率初始剂量用药间隔维持剂量用药间隔（ml/min）（mg/kg）（小时）（mg/kg）（小时）≥70 5.0 12 5.0 2450－69 2.5 12 2.5 2425－49 2.5 24 1.25 2410－24 1.25 24 0.625 24<10 1.25 周3次，0.625 每周3次，在血液透析后在血液透析后接受血液透析的患者剂量不可超过1.25mg/kg，每周3次，在血液透析后进行。
本品需在血液透析完成后短时间内给药，因为血液透析可减少50％的血浆浓度。
2.患者的监测：由于接受更昔洛韦的患者发生粒细胞减少症的频率高（见不良事件），建议经常进行全血细胞计数和血小板计数，特别是以前使用更昔洛韦或其他核苷类拮抗剂出现血细胞减少者，或治疗开始时中性粒细胞计数小于1000个/μL者。
预防梅毒母婴传播药物使用知情同意书
预防梅毒母婴传播药物使用知情同意书鉴于您的梅毒抗体检测结果为阳性，为了预防梅毒母婴传播，最大限度地降低婴幼儿感染梅毒的风险，同时保护您的健康，建议您及您所监护的婴儿应用预防梅毒母婴传播的药物。
用药相关事项如下：1.根据您实验室检查结果情况，本次为您提供的用药方案为（①苄星青霉素②头孢曲松钠）。
2.预防梅毒母婴传播的治疗药物有苄星青霉素、头孢曲松钠，可能出现的副反应有：吉海氏反应、早产或胎儿宫内窘迫、死胎等，严重者可危及生命。
3.为您所生婴儿提供的用药方案为①苄星青霉素②红霉素，用药疗程将根据您孕产期的用药情况、实验室检查结果而确定。
4.注射苄星青霉素注意事项：①应用本品前，请详细告知医生您既往的用药过敏史、用药史及家族过敏史，每次用药前需做青霉素皮试。
有青霉素过敏史者或皮试阳性者禁用。
②青霉素所致的过敏反应，在应用苄星青霉素的过程中都有可能发生。
其中以皮疹多见，白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作和血清病型反应等少见，严重者可能发生过敏性休克、危及生命。
③有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病患者应慎用本品。
④该药注射时会有一定程度的疼痛感，可能出现针头堵塞等情况，需要进行二次注射。
⑤注射时肌肉放松，使药液顺利进入肌组织，有利于药液的吸收。
⑥注射后，应观察30分钟，如无不良反应方可离开，如有任何不适，应立即就医。
⑦患者空腹时不宜进行皮试及药物注射。
⑧妊娠合并梅毒在注射苄星青霉素治疗时，可因过敏性休克或疼痛刺激诱发流产、早产、胎死宫内等情况发生。
医生已经向我介绍了预防梅毒母婴传播的相关知识及治疗相关事项，本人及其家属已经了解治疗过程中可能出现的各种药物副作用和并发症（包括母婴阻断治疗失败等）。
①我（同意）按照要求进行规范化治疗，并真实提供用药后的各种情况，配合医生及早发现并妥善处理副反应。
②我（同意）所监护的婴儿进行预防性治疗或先天梅毒驱梅治疗。
本人签字：年月日本人签字：（关系：）年月日医生签字：年月日。
妊娠期应用司库奇尤单抗治疗脓疱型银屑病1_例报告及文献复习
第 49 卷第 6 期2023年 11 月吉林大学学报（医学版）Journal of Jilin University（Medicine Edition）Vol.49 No.6Nov.2023DOI：10.13481/j.1671‑587X.20230625妊娠期应用司库奇尤单抗治疗脓疱型银屑病1例报告及文献复习平清华, 朱文静, 夏建新（吉林大学第二医院皮肤科，吉林长春130041）［摘要］目的目的：探讨司库奇尤单抗在妊娠期应用的安全性，为临床妊娠期银屑病患者的治疗提供参考。
方法方法：收集1例脓疱型银屑病患者在妊娠期安全应用司库奇尤单抗治疗的病例，结合相关文献复习，分析妊娠期应用司库奇尤单抗治疗银屑病的安全性。
结果结果：患者，女性，28岁，体质量50 kg。
全身红斑和鳞屑5年，加重伴脓疱1年。
皮肤检查，全身皮肤大片红斑、伴银白色鳞屑和小脓疱，指甲无改变，不伴关节症状。
诊断为泛发性脓疱型银屑病。
给予司库奇尤单抗治疗2个月时，银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI）为0，治疗10个月时意外妊娠。
妊娠期间应用司库奇尤单抗治疗至产前20 d，足月顺产1名体质量3.6 kg健康女婴。
结论结论：司库奇尤单抗可以作为临床妊娠期银屑病患者的治疗选择，但尚需更多临床病例和药物研究评估其在妊娠期的安全性。
［关键词］司库奇尤单抗；妊娠期；银屑病；生物制剂；病例报告［中图分类号］R758.63 ［文献标志码］BPustular psoriasis treated with secukinumab during pregency:A case report and literature reviewPING Qinghua, ZHU Wenjing, XIA Jianxin（Department of Dermatology， Second Hospital，Jilin University， Changchun 130041， China）ABSTRACT Objective： To discuss the safety of secukinumab treatment during pregnancy，and to provide the reference for the treatment of psoriasis patients during pregnancy.Methods：A case of pustular psoriasis safely treated with secukinumab during pregnancy was collected and combined with the relevant literature review， the safety of secukinumab treatment for the psoriasis during pregnancy was analyzed.Results：The patient was a 28-year-old woman with a body weight of 50 kg.The patient had been experiencing generalized erythema and scales for 5 years，which worsened with pustules for 1 year.The dermatology examination results showed large patches of erythema， silver-white scales and small pustules on the skin of the patient，no changes in the nails，and was not accompanied by the joint symptoms.The patient was diagnosed as generalized pustular psoriasis.After being treated with secukinumab for 2 months，the psoriasis area and severity index （PASI） was 0； the patient unexpectedly became pregnant after treated for10 months.Secukinumab was continued throughout the pregnancy until 20 d before delivery， and the patientgave birth to a healthy full-term female baby with the body weight of 3.6 kg.Conclusion：Secukinumab can be used as a therapeutic option for the patients with psoriasis during pregnancy， but more clinical cases and [文章编号] 1671‑587X(2023)06‑1599‑05[收稿日期]2022‑11‑27[基金项目]吉林省科技厅科技发展计划项目（20200801078GH）[作者简介]平清华（1998－），男，山西省长治市人，在读硕士研究生，主要从事银屑病诊治方面的研究。
产科知情同意书
产科知情同意书1. 产程中可能发生：(1)多因素致产时产后出血、休克、切除子宫可能，出血致席汉氏综合征。
(2)羊水栓塞、DIC、危及生命。
(3)难产需****助产或剖宫产可能。
(4)脐带（打结、扭转）、胎盘、母儿因素致死胎、死产、胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、颅内出血、吸入性肺炎、损伤、抢救无效死亡或转科(院)治疗及遗留后遗症等。
(5)产褥感染、晚期产后出血、切除子宫可能。
(6)胎盘残留、清宫、感染、(7)隐匿性心脑血管病变致心衰、脑出血可能。
2. 脐绕颈可发生：胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病；死产；滞产、产程延长、产妇衰竭。
3. 骨盆入口狭窄：梗阻性难产，子宫破裂可能。
胎儿窘迫、新生儿窒息可能。
试产失败，改行剖宫产可能。
4. 引产、催产可能发生：（1）药物过敏，过敏性休克。
（2）失败、改行其它方法。
（3）宫缩过频过强致胎儿窘迫、新生儿窒息；急产致产道损伤、子宫破裂、产时产后出血、羊水栓塞、DIC、死产、胎盘胎膜残留。
5. 妊高征可能发生：（1）药物中毒反应。
（2）胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎。
（3）子痫发作、脑出血、肝出血、破裂、妊高征心脏病、急性肾功能衰竭、DIC、Hellp综合征、凝血功能障碍性出血、失明、胎盘早剥等危及母婴生命。
6. 羊水异常可能发生：（1）羊水过多：产时产后出血、周围循环衰竭、胎盘早剥。
（2）羊水过少：胎儿窘迫、新生儿窒息、产程延长、滞产。
7. 胎盘、胎膜因素：（1）胎膜早破：致脐带脱垂、感染、早产、围产儿并发症及死亡率增加。
（2）前置胎盘：产时产后大出血、产褥感染、羊水栓塞、空气栓塞。
（3）胎盘早剥：产时产后大出血、急性肾功能衰竭、DIC、凝血功能障碍性出血、等危及母婴生命。
胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息、早产、围产儿并发症及死亡率增加。
（3）胎盘胎膜残留：出血、清宫、感染、继发不孕。
8. 胎位异常可发生：（1）臀位、横位：胎膜早破、产程延长、出血及感染、产伤及手术率增加；脐带脱垂、死胎、死产、早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿并发症及死亡率增加。
妊娠期女性X线检查知情同意书
______________________________________ 日期________年_____月_____日
长葛市华健医院制订 21X29.7CM
精品
妊娠期女性 X 线检查说明
一、有关本项检查的相关法规：
颁布单位：国家技术监督局 标准编号：GB 16349-1996 妇女和孕妇的 X 线检查放射卫生防护标准（节选） 1. 主题内容与适用
二、 X 线检查，如 X 线拍片、X 线透视、乳腺 X 线摄影、骨密 X 光檢查、CT 及 DSA 介入治療等
三、辐射暴露对未出生的婴儿的健康可能造成的影响：
辐射相关的健康影响可能导致孕妇流产率增高、畸胎发生率升高、婴儿先天性缺 陷，特别是大脑缺陷、生长受阻、智力低下、婴儿死亡等不良现象。
精品
患者（患者委托代理人、患者家属）签名：____________________________ 经治医师签名：_______________
本标准规定了有关育龄妇女和孕妇的 X 线检查的防护原则和措施 本标准适用于育龄妇女和孕妇实施 X 线检查的一切实践活动 2. 引用标准 GB 4792 放射卫生防护标准 GB 8279 医用诊断 X 线卫生防护标准 3. 总则
妇幼保健院门诊妊娠期患者用药情况与处方点评分析
妇幼保健院门诊妊娠期患者用药情况与处方点评分析[摘要]目的：分析妇幼保健院门诊妊娠期患者用药情况，并对处方进行点评。
方法：本次对象为妇幼保健院门诊妊娠期患者300例，时间段2019年9月-2021年10月，对所有患者的处方进行点评，统计用药情况。
结果：在300例妊娠期患者中，处方主要用于妊娠期贫血、保胎等方面的干预；不合理用药处方30份，发生率为10.00%，占比最高为重复用药，其次为用药剂量大、药物拮抗，原因和医师疏漏、缺乏责任意识等有关。
结论：妇产科药物使用期间，应加大处方的审核和点评，以降低不合理用药发生率，提高用药效果。
关键词：妊娠期患者；用药情况；处方点评妊娠期是女性的特殊生理期，此阶段胎儿正在生长发育，孕妇不只要满足自身的代谢需求，还要为胎儿发育提供足够的营养，因此容易出现各种疾病。
数据显示，在我国的妇产科门诊中，药物使用情况是美国的10倍，其中手术患者占90%[1]。
如何在妇产科患者用药期间，保证妊娠期患者的生命安全，成为临床的关注重点。
本文以我院门诊300例妊娠期患者为对象，分析了用药情况，报告如下。
1资料和方法1.1资料本次对象为妇幼保健院门诊妊娠期患者300例，时间段2019年9月-2021年10月，年龄最小24岁，最大35岁，平均（30.32±2.64）岁。
300例患者均因妊娠期头晕、腹痛等症状就诊，并开具处方。
所有患者均经伦理委员会批准，签署同意书。
1.2方法对300例患者的用药情况、处方进行分析点评，也就是统计处方的诊断情况；分析处方中是否有不合理用药的情况，并分析导致不合理用药的因素。
2结果2.1处方诊断情况分析发现，300例患者的处方诊断为妊娠期贫血、保胎、妊娠期糖尿病等。
具体见下表1。
表1 处方诊断情况处方诊断例数（n）构成比（%）妊娠期贫血12943.00先兆流产12040.00妊娠期糖尿病4 1.33妊娠期阴道炎20 6.67妊娠期高血压15 5.00妊娠期甲状腺功能5 1.67障碍其他7 2.33总计300100.002.2不合理用药情况分析发现，300例患者的处方中，有30例患者的处方存在不合理用药的情况，发生率为10.00%。
中期妊娠引产手术知情同意书
中期妊娠引产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行中期妊娠引产手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)出血；2)胎盘早剥；3)生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；4)药物过敏；5)羊水栓塞；6)弥漫性血管内凝血；7)感染；8)引产失败；9)胎盘、胎膜残留需行刮宫术；10)继发不孕；11)其他不可预料的情况4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
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妊娠期妇女因病治疗用药知情同意书
依据美国食品药物管理局（FDA）的建议，孕期中的用药共可分为A、B、C、D、X五类：
A：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据)，可能对胎儿的伤害极小。
分类A等级的药物极少，维生素属于此类药物，如各种维生素B、C等。
B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应(较不育为轻)，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应(并在中、晚期妊娠亦无危险的证据)。
分类B等级的药物亦不很多，可喜的是日常用的抗生素均属此类。
如所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物，常用的氨苄青霉素、头孢拉定、头孢三嗪和重症感染时抢救用的头孢他定等都是B类药。
另外，洁霉素、氯林可霉素、红霉素、呋喃妥因也是B类药。
C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。
药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。
D：对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效)。
X：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。
该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。
温馨告知
1、限于目前医学水平所知，没有任何一种药物对胎儿是绝对安全的。
2、如有可能，建议怀孕的前三周及妊娠期间尽量不要使用任何药物。
3、药物不仅可以在妊娠母亲身上发挥作用，也会在胎儿身上发挥作用，可能会带来难以预测的不良后果；中草药配伍处方因其所含生物碱成份复杂，其产生的后果更不能预测。
4、女士怀孕时的药物代谢将比非怀孕的时期明显要慢。
5、孕妇您现患有疾病，如果不用药治疗，也会因疾病本身及其发展而对母体和胎儿产生不利影响，甚至会危及母子生命安全。
孕妇及家属在医生的解释下，已清楚理解上述内容，决定：
①同意并要求使用药物治疗。
②同意并要求使用药物治疗，并要求应用中草药配伍处方治疗。
③不同意使用药物治疗。
孕妇本人签字：年月日孕妇授权代理人签字：代理人与孕妇的关系年月日经治医师签字：年月日。