基层用药知情同意书
城乡居民医疗保险使用自费药品知情同意书
姓名 性别 年龄： 岁 病历号：
因乙类药品并非100%报销，患者、患者家属、患 者的法定监护人或授权委托人知情后的意见，并签名 确认。 根据城乡居民医疗保险政 同意使用， 不同意使 策规定，甲类药品按90%报销 签名： 不同意使用 用，签名： 费用；乙类药品患者需自付费 乙类药品 ， 同意 使 用的5%后，再与甲类药品一样 对由此导致 用，并愿意 按90%进行报销。对此两类药 的治疗效果 品，医生根据病情需要使用。 承担此药品 欠佳，治愈 的个人支付 延迟等后果 部分 自行承担责 任
医生5 6
丙类药品，属患者完全
患者、患者家属、患者 的法定监护人或授权委 托人知情后的意见，并 签名确认
自费（不能报销）；基本药物 目录中若无甲或乙类药品可替 代，必须使用此种药品，医生 同意使 逐个通知患者。 （填写要 用，并愿意 求：药品名称及规格×数量） 承担此药品 的个人支付 部分
不同意使
用，对由此 导致的治疗 效果欠佳， 治愈延迟， 甚至病情加 重等后果自 行承担责任
药物使用知情同意书(精选干货)
药物使用知情同意书药品使用知情同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史: 。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化,按照医疗原则选择和调整药物.具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用,正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于:头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
...感谢聆听...二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏,在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换.七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品,患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识一、患者必须看明上述条款,向医生咨询明白并理解条款意义,方可签字。
二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印,方可治疗。
五、医生和患者双方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解,我使用药物治疗。
医生签名：患者签名：家属或委托代理人:时间: 年月日时间：年月日...谢阅...。
医院自带药品知情同意书
荔波县小七孔镇中心卫生院
自带药品知情同意书
为保证患者用药安全，对自带药品到我院使用的患者作如下知情告知：
1. 患者自带药品到我院使用，患方必须自愿签署《自带药品知情同意书》，并作出书面保证。
2. 患者由外院自带药品使用，应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量。
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果。
若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。
我院严格按照规范操作流程予以治疗，用药后严密观察患者，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。
3. 以下情况拒绝使用，敬请谅解：
（1）无药品购买发票证明和药品说明书者。
（2）拒绝开具我院治疗单和签署《输液知情同意书》者。
（3）所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。
患者姓名：性别：年龄：岁
身份证号码：诊断：荨麻疹
疗，愿意承担可能发生的各种风险。
（请患者/家属在下方横线上复写以上一句话)
患者（或家属）签名：联系电话：
时间：年月日时分
告知医生：。
县级(区级)医院外购药物使用知情同意书
县级（区级）医院外购药物使用知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：
药品作为特殊商品,其质量关系到患者的生命安全。
药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特点的仓储条件,并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格,医务人员很难凭肉眼判断患者外购药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者外购药品有可能造成过敏反应等严重后果,造成患者的人身损害。
为保证患者用药安全,现做出如下知情告知：
(1)医生医嘱中使用的药物,如本院没有或者没有其他可替代的药物,但患者必须使用的，可从合法的药品经销企业（即药房、药店等）或其他医疗机构购入,但患方必须自愿签署《外购药品使用知情同意书》并签名。
(2)若因应用该药出现不良反应,责任由患方承担;护士在用药中执行了三查七对,用药后也进行了严密观察,但在输液过程中仍出现意外,医方以人道主义为原则,维护患者健康,第一时间对患者进行了抢救，相关费用患方承担。
(3)请患者按照《药品说明》要求,妥善保管好自己的药物。
(4)外购药品必须出具购买发票及药品使用说明书。
患者或法定代理人和近亲属意见：
年月日时分医师已与我谈及上述几项,我
对其中的内容已理解,对存在的风险愿意承担。
签名：与患者的关系:
医师签名：。
药物使用知情同意书
药物使用知情同意书精品文档药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不克不及退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识姓名：性别：年龄：床号：住院号：精品文档一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
五、医生和患者单方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。
医生签名：患者签名：家属或委托代理人：。
药物知情同意书
药物知情同意书
本文档旨在明确药物治疗过程中患者对相关信息的了解和同意，以确保患者的知情权和自主权得到尊重。
在签署本同意书之前，请
您仔细阅读以下内容，并在充分理解后做出决定。
患者信息
患者姓名：
性别：
年龄：
联系
病历号：
药物治疗说明
1. 药物名称：
2. 药物治疗目的：
3. 药物使用方法和剂量：
4. 治疗期限：
5. 可能的治疗效果：
6. 可能的副作用和不良反应：
权利与责任
1. 我理解并同意在使用以上药物治疗过程中，我有权利得到全面的了解和解释。
2. 我理解可能出现的治疗效果和副作用，并愿意承担相应的风险。
3. 我有权利拒绝接受或终止药物治疗，并理解可能因此对我的健康产生影响。
4. 我同意按照医生的指导和建议，正确使用药物并定期复诊。
其他注意事项
1. 请在签署本同意书前，与医生或专业人员进行充分的讨论和咨询，以确保您对治疗过程和风险有充分的了解。
2. 如果在治疗过程中出现任何新的症状或不适，我将立即告知医生或专业人员。
3. 如果我在签署本同意书后有任何疑惑或需求，我将联系医生或专业人员进行进一步咨询和解答。
在确认我已充分理解并同意上述内容的情况下，我自愿签署此药物知情同意书，并愿意接受相应的治疗。
患者签名：____________________ 日期：
____________________
医生/专业人员签名：__________________ 日期：
__________________。
患者自带药品到社区输液、注射知情同意书
患者自带药品输注知情同意书患者姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：诊断：药品来源：患者朋友：您好！为保障诊疗过程连续性、有效性和安全性，建议您连续治疗、处置应在原诊治医疗机构完成。
如果您坚持在我中心（站）进行，应符合如下要求：1、转诊证明必须是本市正规上级医疗机构；2、其项目应符合北京市卫生和计划生育委员会规定的社区卫生服务机构的治疗处置范围；3、所带药品应由批准文号、生产厂家。
药品的名称、剂量、规格、有效期、生产日期标识清晰，未曾开封、破损，符合治疗要求。
4、您同时须提供本市正规上级医疗机构的本次就诊门诊病历和该有就诊医疗机构公章的治疗证明，由社区全科医师确认，并开具本机构医嘱处置单后方可在社区机构进行治疗。
5、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的患者则更为明显，其不良反应可引起各种后果：①、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；②、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克甚至死亡；③、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降和听力障碍等；⑤、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥、药品说明书例举的毒副作用和并发症之外其他一些无法预料的毒副作用，严重者可导致患者死亡。
6、由于医生难以辨认患者自带药品质量可靠程度和真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给患者静滴或注射自带的药品。
但为了实现以人为本，使患者得到及时、方便的治疗，应患者及家属要求签字后方可给予静滴或注射自带的药品治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担。
患者静滴或注射自带药品发生毒副反应和并发症后我院医护人员会积极救治，救治产生的费用由患者全部承担。
我院医护人员不承担任何责任。
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
药品使用知情同意书
药品使用知情同意书
药品使用知情同意书
本次药物实验的目的、方法、可能的风险和效果以及可能的不良反应
本次药物实验是在研究病理生理学、病因、诊断、预防和治疗疾病的目的上进行的，主要通过检测受试者的血液、尿液、体液等对其进行观察，以评估药物的效果。
本次药物实验可能带来的风险包括：服药期间可能出现短暂的不适，比如头痛、恶心、呕吐、腹泻等；服药后可能出现过敏性反应，比如皮肤发红、瘙痒等；此外，有可能出现药物的副作用，比如减低血糖，导致血糖过低、昏厥；服药过量和服药不当也可能引起体内营养素的失衡、肝肾功能的障碍以及抑制激素的分泌；服药过程中也可能出现药物相互作用以及药物耐受性的问题；此外，服用药物还可能会扰乱正常的微生物组织结构，导致产生抗药性，从而对治疗药物选择出现困难。
本次药物实验的有效性与安全性取决于个人体质和服药过程，也可能受受试者服用药物后的心理状态影响。
本次药物实验可能出现的不良反应包括：一般不良反应如头痛、恶心、呕吐、腹泻、头晕等；严重不良反应如哮喘、发热、全身性荨麻疹、肝功能异常以及出现过敏症状等。
在经受本次药物实验前，受试者应提醒受试者服用药物时要遵守服药标准，不能自行减量或停药，以免影响治疗效果；在服
药期间要报告可能出现的反应，以便及时采取有效的措施；将有关药物的一些信息收集整理，如药品名称、服药剂量、服用时间、制剂形式等，以便方便定位和处理出现的不良反应。
经仔细阅读，本人已明白上述内容的所有信息，我愿意参加本次药物实验，并了解服药期间可能出现的风险及不良反应，在实验过程中我将充分配合护士及医生，按照规定要求服用药物并密切观察自身情况，及时汇报可能出现的异常情况。
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基层用药知情同意书
根据《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国医疗机构管理办法》、《中华人民共和国医疗事故管理办法》等相关法律制定《基层用药知情同意书》，本办法2010年5月1日起实施。
第一章医疗机构简介
第一条、牡丹江市阳明区新兴办裕民村卫生所第二卫生室是国家正规合法的基层医疗单位，1995年成立。
第二条、本医疗机构代码证号：PDY00031923100314D6001
第三条、医疗机构主要负责人医师执业证书号：110231003000006
第二章药物使用知情同意情况说明
第一条、任何药物都用毒副作用，对人体都用毒害作用，正常合理用药引起不良反应，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不赔偿。
第二条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，试敏前患者必须告诉医师4周内没有饮酒，才能试敏。
第三条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，试敏过程中出现过敏休克，医师积极抢救不成功，不属于医疗事故，不负侵权责任。
第四条、试敏药物规定试敏时间为：上午8：00——11：00；一般下午停止试敏，根据时间医学原理，下午人体肾上腺类激素分泌较少易过敏。
第五条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，在正规试敏阴性后，肌注、静脉注射或静脉滴注过程中出现意外，医师积极抢救不成功，不属于医疗事故，医师不负侵权责任。
第六条、青霉素类、头孢菌素类及其他试敏药物，用药停止后，4周不许饮酒，不听医生医嘱，出现死亡，不属于医疗事故，医生不负任何法律责任。
第七条、疾病治疗应用药物过程中，禁吃所有小食品，因小食品含有各种食品添加剂、防腐剂、保鲜剂、色素等化学物质，易跟药物起化学反应，引起不良反应或死亡。
静脉用药时禁吃冰砖等各种冰凉饮料，因易引起输液反应或死亡。
第八条、无论中医还是西医都讲究忌口，因此，用药过程中禁食鱼、虾、海鲜、鸡蛋等发物，因为发物可以加重病情，加大药物不良反应。
第九条、不做试敏药物，用药过程中出现过敏休克或死亡，医生积极抢救不成功，不属于医疗事故，医生不承担侵权责任。
第十条、紧急情况下，在没有误诊情况下，基层医生因医疗条件和医疗设备及医疗技术有限的情况下，抢救出现偏差，不属于医疗事故，不承担侵权责任。
第十一条、用药期间，患者必须向医生问明药物与食物之间禁忌情况；同时医生必须口头向患者告知药食禁忌的关系，否则医生承担侵权责任。
第十二条、预防接种。
儿童接种，医生必须告知家长或监护人签署疫苗使用不良反应知情同意书，医生不告知，出现不良反应，应负侵权责任；家长或监护人不签署疫苗使用不良反应知情同意书，不予接种。
成人接种，本人必须签署疫苗使用不良反应知情同意书，才可以接种。
第十三条、家庭病房中的治疗，基层医生不允许在家治疗。
特殊情况下，如行动不便病人（外伤、骨折、损伤性疾病病人等）、瘫痪病人、植物病人、以及危重病人等在家治疗，医生必须让患者及直系血亲的监护人或赡养人签署家庭病房治疗易出现死亡责任书，在正确治疗情况下出现死亡，不构成医疗事故，医生不承担侵权责任。
第十四条、危急重症病人，离医院近，医生必须让家属签署重危病人通知书，方可治疗。
第十五条、基层医生执业范围属于全科医疗，应用中医中药及紧急情况下接产、外伤处置、急诊急救等不属于超范围执业，不构成非法行医，不承担侵权责任。
第三章医患共识
第一条、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
第二条、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
第三条、未成年人由法定监护人代理签字；成年人由本人签字；60岁以上老人由法定赡养人及患者本人签字；无民事行为能力的人，由法定监护人签字；特殊情况下如植物人由法定监护人签字，才可治疗。
第四条、不能写字的老年人，不认字的成年人及未成年人，由直系亲属或监护人代理签字，由患者本人画押，方可治疗。
第五条、医生和患者双方签字画押，才能生效，具备法律效力。
单位：黑龙江省牡丹江市阳明区裕民村卫生所第二卫生室
医生：签字处
患者：签字处
监护人：签字处
年月日
裕民村卫生所疾病告知书
危重病、疑难病、急重病、青霉素类及头孢菌素类等试敏药物危险性法律告知书
药物毒副作用法律告知书。