儿童体检表
儿童入园体检表含填表说明
儿童入园（所）健康检查表填表说明：1.基本情况既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。
2.体格检查体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（<P3, P3～P97,>P97）填写；皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。
3.辅助检查血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。
4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。
5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。
6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。
7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
托幼机构儿童健康体检表
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
(kg) 评价 (㎝） 评价 (g/L)
年度新丰县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 县
编号 班级 体检时间 儿童姓名 性别 出生时间 月龄 体重 身长(高)
托幼机构儿童健康体检表
血色素 评价 左上 口腔 右上 左下 右下 生殖器 佝偻病 体征 心、肺 、肝、 脾
小班 2015/12/22
轻度贫血 12345 12345 12345 12345 包皮、包茎
幼儿园体检表
附件1
儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥4.哮喘 5.麻疹 6.猩红热 7.百日咳 8.风疹 9.肝炎 10.腮腺炎 11.结核 12.其他
家人邻居有无传染病
发病日期
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
牙
牙齿数
右
右
右
龋齿数
佝偻病
头颅胸廓脊柱四肢
扁桃体
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
崆峒区托幼机构卫生保健工作督导记录
责任单位： 督导时间： 年 月 日
督导检查内容
督导情况记录
一、常规性卫生保健工作
二、定期健康体检情况
三、卫生保健合格证及复验工作
四、是否建立保健室有保健医
五、是否有营养师
六、合格的生活制度
七、体格锻炼
八、传染病管理
九、预防接种工作
十受检单位意见：
检查单位负责人签字： 受检单位负责人签字
儿童体检基本信息表
儿童体检基本信息表
儿童体检基本信息表应由本人根据自身实际情况填写，以下仅供参考，请您根据自身实际情况撰写。
儿童体检基本信息表
姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 出生日期：_________
1.家庭住址：_________ 联系电话：_________
2.父母姓名：
父亲姓名：_________ 联系电话：_________
母亲姓名：_________ 联系电话：_________
3.儿童既往病史：
是否有过敏史：（如有，请注明过敏原）
是否有慢性疾病：（如有，请注明疾病名称）
是否有传染病：_________（如有，请注明疾病名称）
4.儿童生活习惯：
饮食习惯：（如偏食、挑食等）
睡眠习惯：（如作息时间、睡眠质量等）
运动习惯：_________（如户外活动、体育活动等）
5.儿童生长发育情况：
身高（cm）：_________ 体重（kg）：_________
头围（cm）：_________ 胸围（cm）：_________
牙齿数量：_________（如有缺失或未萌出，请注明）
6.疫苗接种情况：
已接种疫苗种类及时间：（请注明疫苗种类及接种时间）
未接种疫苗种类及原因：（请注明未接种的疫苗种类及原因）
7.其他注意事项：_________（如有特殊情况，请在此栏注明）。
0-6岁儿童体检表样表 (1)
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头围（cm）
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室:
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3-6岁儿童健康体检表
血红蛋白值*
g/L
g/L
g/L
g/L
其 他
发育评估
1.不会说自己的名字
2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
3.不会模仿画圆
4.不会双脚跳
1.不会说带形容词的句子
2.不能按要求等待或轮流
3.不会独立穿衣
4.不会单脚站立
1.不能简单叙说事情经过
2.不知道自己的性别
3.不会用筷子吃饭
4.不会单脚跳
1.不会表达自己的感受或想法
2.不会玩角色扮演的集体游戏
3.不会画方形
4.不会奔跑
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指 导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
下次随访日期
幼儿园儿童入园体检表
姓 出生 性别 民族 名 日期 既 麻疹 猩红热 百日咳 风疹 菌病 肝炎 水痘 流行性腮腺炎 结合※ 往 疾 过敏史（药物、食 病 物） 其他疾病 史 家人及邻居有无传染 发病日期 无 有 病名 病 体重 左 眼 右 体 检 检 查 数目 牙 齿龄 肝脏 病症 佝偻病 （3岁 以下） 前cm 体征 颅软 脾脏 多汗 方颅 串珠 外生殖器 夜惊 肋外 鸡胸 翻 其他 烦躁不安 手镯 四肢畸形 脊柱变 形 耳 右 kg 评价 身高 左 cm 评价 皮肤 扁桃 体
血红蛋白 胸部X光片 其他 医生意见 检暂缓入托（园） 体检日期
医生签名 年 月 日
3-6岁儿童健康体检表
1正常 2低体重
3消瘦 4生长迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4生长迟缓 5超重
体
格
检
{
查
视 力
——
听 力
1通过 2未过
——
》
——
——
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
胸 部
`
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹 部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
下次随访日期
随访医生签名
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
%
1无2有
原因：
机构及科室：
指 导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
'
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
&
5口腔保健
6其他
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防伤害
5口腔保健
6其他
3～6岁儿童健康检查记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
月 龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
、
体重/kg
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身高/cm
上 中 下
!
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体重/身高
上 中 下